L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia sieronegativa e un'artrite infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi della cute o delle unghie. L'artrite è spesso asimmetrica, e alcune forme interessano le articolazioni interfalangee distali. La disparità tra la gravità della cute e il coinvolgimento articolare è frequente. La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende i DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]).
L'artrite psoriasica insorge in circa il 20% dei pazienti con psoriasi (1). La prevalenza è aumentata nei pazienti con infezione da HIV. Il rischio è aumentato in pazienti con HLA-B27 o altri alleli specifici (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) nei membri della famiglia (2). Eziologia e fisiopatologia dell'artrite psoriasica sono sconosciute.
Riferimenti generali
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Sintomatologia dell'artrite psoriasica
La psoriasi della cute o delle unghie può precedere o seguire l'interessamento articolare. La gravità della malattia articolare e quella della pelle sono spesso discordanti. Le lesioni cutanee possono essere nascoste nel cuoio capelluto, le orecchie, nelle pliche glutee o sull'ombelico e non essere riconosciute dal paziente.
L'artrite psoriasica periferica può coinvolgere le piccole, medie e grandi articolazioni con una forte tendenza ad interessare le articolazioni interfalangee distali delle dita delle mani e dei piedi. Può manifestarsi in diverse forme come oligoartrite asimmetrica, poliartrite simmetrica (che può essere confusa con l'artrite reumatoide), e dall'artrite mutilante che è caratterizzata da una rapida artrite distruttiva con coimpattazione delle dita.
I sintomi articolari o cutanei possono migliorare o peggiorare allo stesso tempo. L'infiammazione dei tendini flessori delle dita delle mani e dei piedi, o di entrambi, può portare alla deformità "a salsicciotto" (dattilite), che non è presente nei soggetti con artrite reumatoide. I noduli reumatoidi sono assenti. Le remissioni dell'artrite tendono a essere più frequenti, rapide e complete che nell'artrite reumatoide, ma può verificarsi una progressione a un'artrite cronica e fortemente invalidante.
Un'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso, p. es., tendinite achillea, tendinite patellare, epicondili al gomito, processi spinosi delle vertebre) può svilupparsi e causare dolore e edema.
Il coinvolgimento assiale può essere presente, specialmente nei pazienti maschi con HLA-B27 positivo, e di solito si manifesta con un coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni sacroiliache.
Questa immagine mostra il gonfiore della quarta articolazione interfalangea distale destra in un paziente con artrite psoriasica.
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
Questa foto mostra la deformità a salsicciotto (dattilite) delle dita in un paziente con artrite psoriasica. Sono anche evidenti vaiolature delle unghie e macchie color salmone sulla cute.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra la pelle del cuoio capelluto rossa, furfuracea e ispessita in un paziente con psoriasi.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra placche eritematose coperte da squame bianco-argentee sulla superficie estensoria dei gomiti. Questo aspetto è tipico della psoriasi a placche.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra il gonfiore della quarta articolazione interfalangea distale destra in un paziente con artrite psoriasica.
Immagine cortesia di Kinanah Yaseen, MD.
Questa foto mostra la deformità a salsicciotto (dattilite) delle dita in un paziente con artrite psoriasica. Sono anche evidenti vaiolature delle unghie e macchie color salmone sulla cute.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra la pelle del cuoio capelluto rossa, furfuracea e ispessita in un paziente con psoriasi.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra placche eritematose coperte da squame bianco-argentee sulla superficie estensoria dei gomiti. Questo aspetto è tipico della psoriasi a placche.
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Diagnosi dell'artrite psoriasica
Valutazione clinica
Fattore reumatoide
L'artrite psoriasica deve essere sospettata in pazienti che presentano contemporaneamente psoriasi e artrite. Poiché la psoriasi può essere non essere riconosciuta o essere nascosta o svilupparsi solo dopo la comparsa dell'artrite, si deve prendere in considerazione l'artrite psoriasica in ogni paziente con artrite infiammatoria sieronegativa, in particolare con coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali, coinvolgimento asimmetrico o della colonna vertebrale inferiore, o presenza di entesite e/o dattilite: questi pazienti devono essere esaminati alla ricerca di psoriasi e di punteggiatura ungueale, e si deve indagare su un'anamnesi familiare di psoriasi. Nei pazienti in cui si sospetta un'artrite psoriasica si deve ricercare il fattore reumatoide. Occasionalmente, i risultati dei test per il fattore reumatoide possono essere positivi. Tuttavia, gli anticorpi antipeptide ciclico citrullinato (anti-CCP) sono altamente specifici per l'artrite reumatoide e solo raramente sono presenti nell'artrite psoriasica.
L'artrite psoriasica è diagnosticata clinicamente e mediante esclusione di altre patologie che possono causare manifestazioni analoghe. Reperti radiografici comuni nell'artrite psoriasica sono il coinvolgimento dell'articolazione interfalangea distale; riassorbimento delle falangi terminali e coppettazione delle falangi prossimali; artriti mutilanti; danno distruttivo e reazione proliferativa dell'osso, dita a salsicciotto e lussazione delle grandi e piccole articolazioni. Le principali caratteristiche distintive rispetto all'artrite reumatoide, oltre alla presenza di psoriasi, comprendono reperti di dattilite, asimmetria articolare, interessamento dell'articolazione interfalangea distale e sacroiliaca e entesite più prominente.
Trattamento dell'artrite psoriasica
Per l'artrite periferica, varie terapie non biologiche, DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) biologici (p. es., inibitori del fattore di necrosi tumorale [TNF], secukinumab, ixekizumab, ustekinumab, guselkumab, abatacept), o DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) sintetici mirati
Per la malattia assiale, inibitori non steroidei del TNF, inibitori dell'IL-17 e gli inibitori della Janus chinasi (JAK)
Il trattamento dell'artrite psoriasica è diretto al controllo delle lesioni cutanee e alla riduzione dell'infiammazione articolare. L'approccio alla scelta del trattamento è guidato dall'impatto della malattia su diversi domini (p. es., artrite periferica, artrite assiale, dattilite, entesite, malattia della pelle). (Vedi 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update e Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Un approccio di trattamento mirato per ottenere una remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia è stato suggerito e può essere valutato ad ogni visita utilizzando l'indice di attività della malattia per l'artrite psoriasica (disease activity index for psoriatic arthritis) o i punteggi di attività minima della malattia (MDA, minimal disease activity) (1, 2).
L'artrite periferica può rispondere a terapie non biologiche tra cui metotrexato, sulfasalazina e leflunomide. L'idrossiclorochina presenta benefici incostanti e può causare dermatite esfoliativa o aggravare la sottostante psoriasi e quindi non è di solito utilizzata. Altri agenti efficaci per l'artrite periferica comprendono l'apremilast, gli inibitori del TNF, gli inibitori dell'IL-17 (p. es., secukinumab, ixekizumab), un inibitore dell'IL-12/23 (p. es., ustekinumab, guselkumab), un inibitore dell'IL-23 (guselkumab), gli inibitori della JAK (p. es., tofacitinib), e un inibitore dell'immunoglobulina (CTLA4) associato ai linfociti T citotossici (abatacept). Gli inibitori del TNF sono particolarmente efficaci sia per le malattie delle articolazioni che per le malattie della pelle.
Le opzioni terapeutiche per il coinvolgimento assiale comprendono gli inibitori del TNF, gli inibitori dell'IL-17 e gli inibitori della JAK.
Il metotrexato viene somministrato a basse dosi (p. es., da 10 a 15 mg per via orale 1 volta/settimana, con acido folico [tipicamente 1 mg per via orale 1 volta/die). Se tollerata ma non adeguata, la dose di metotrexato viene aumentata dopo un intervallo di 3 o 5 settimane a un massimo di 25 mg per via orale o per via iniettiva 1 volta/settimana (la biodisponibilità orale diminuisce al di sopra dei 15 mg in una dose singola). In alcuni pazienti, la pelle risponde meglio al metotrexato rispetto alle articolazioni. A causa di una maggiore prevalenza dell'epatopatia steatotica associata a disfunzione metabolica nei pazienti affetti da psoriasi, i livelli di transaminasi e l'uso di alcol devono essere attentamente monitorati.
La sulfasalazina viene solitamente somministrata sotto forma di compresse enteriche. Una risposta deve comparire entro 3 mesi. La protezione gastrica o la riduzione della dose possono migliorarne la tollerabilità. Dal momento che la neutropenia può verificarsi precocemente, si deve eseguire un emocromo con formula dopo 1-2 settimane e quindi ogni 12 settimane circa durante il trattamento. L'aspartato aminotransferasi (AST) e l'alanina aminotransferasi (ALT) devono essere misurate a intervalli di circa 6 mesi e ogni volta che la dose è aumentata. La risposta è stata incoerente.
L'apremilast è un inibitore della fosfodiesterasi-4 che è efficace per la psoriasi e l'artrite psoriasica. Gli effetti avversi comprendono diarrea, nausea, mal di testa, depressione e perdita di peso. La pelle è spesso più sensibile a questo farmaco rispetto alle articolazioni.
Gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) (p. es., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e i loro biosimilari) riducono la progressione del danno articolare (3). Gli inibitori del TNF occasionalmente scatenano paradossalmente reazioni psoriasiche tra cui placche, pustole palmoplantari e psoriasi guttata.
Il secukinumab è un inibitore dell'IL-17. Il secukinumab può essere somministrato con o senza metotrexato. Gli effetti avversi comprendono orticaria, infezioni delle vie aeree superiori, infezioni fungine dovute a Candida, diarree, herpes zoster e aggravamento della malattia infiammatoria intestinale.
L'ixekizumab è un inibitore dell'IL-17A. È indicato per gli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave candidati alla terapia sistemica o alla fototerapia e per gli adulti con artrite psoriasica in fase attiva. Può essere somministrato da solo o in combinazione con un DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) convenzionale (p. es., metotrexato). L'ixekizumab aumenta il rischio di infezioni delle vie aeree superiori e infezioni fungine ed è anche stato associato a un peggioramento dei sintomi della malattia infiammatoria intestinale.
L'ustekinumab è un antagonista dell'interleuchina (IL)-12 e dell'IL-23. Gli effetti avversi comprendono il rischio di infezione e la polmonite non infettiva.
Il guselkumab è un anticorpo monoclonale specifico anti-IL-23 che è efficace nel trattamento della psoriasi da moderata a grave e ha dimostrato di essere efficace anche nel trattamento dell'artrite psoriasica.
Il tofacitinib è un inibitore della Janus chinasi (JAK) orale. È disponibile per gli adulti con artrite psoriasica attiva che hanno avuto una risposta inadeguata o che sono intolleranti al metotrexato o ad altri DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]). I potenziali effetti avversi comprendono il rischio di infezione, in particolare riattivazione del virus varicella-zoster, l'aumento dei livelli di creatinina, la neutropenia, eventi tromboembolici venosi e l'iperlipidemia. Vedi Artrite reumatoide: trattamento per maggiori dettagli sui principali eventi avversi cardiovascolari e sui tumori maligni con inibitori della JAK (4).
L'abatacept è un'immunoglobulina solubile di fusione CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4). È disponibile per gli adulti con artrite psoriasica in fase attiva e può essere utilizzato con o senza un DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) (p. es., metotrexato, sulfasalazina, idrossiclorochina, leflunomide). L'abatacept può essere impiegato in EV o mediante iniezione SC. Gli effetti avversi comprendono tossicità polmonare, suscettibilità alle infezioni, mal di testa, infezioni delle vie aeree superiori, faringodinia e nausea.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Punti chiave
L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi; tuttavia, la psoriasi può essere lieve o trascurata o può non essersi ancora sviluppata.
L'artrite è comunemente asimmetrica, coinvolge grandi e piccole articolazioni (incluse quelle assiali), tipicamente colpisce le articolazioni interfalangee distali di dita e pollice più delle altre.
Diagnosticare in base ai segni clinici.
Trattare con DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs [farmaci in grado di modificare l'andamento della malattia]) in base ai domini predominanti coinvolti (p. es., artrite periferica e/o assiale).
