Prima di raccomandare un percorso terapeutico, i medici considerano il rischio di potenziali danni di un trattamento rispetto ai suoi potenziali benefici. (Vedere anche Panoramica del processo decisionale medico e La scienza medica.)
Processo decisionale congiunto
In passato, spesso i medici prendevano decisioni per i propri pazienti senza consultarli e senza spiegare i rischi e i benefici di tutti i trattamenti disponibili. Questo approccio è diventato generalmente inaccettabile.
Poiché l’obiettivo del trattamento medico è migliorare gli esiti, definiti in base agli obiettivi e ai valori specifici del soggetto (vedere Definizione degli obiettivi), ora gli operatori sanitari tentano di condividere il processo decisionale con i pazienti. Lo scambio di informazioni avviene in due modi:
I medici forniscono ai pazienti le informazioni sui trattamenti disponibili e sui relativi rischi e benefici.
I pazienti comunicano al medico informazioni personali sul proprio stile di vita, le proprie preferenze e i propri valori.
Il medico e il paziente valutano insieme le varie opzioni e stabiliscono il miglior piano terapeutico da adottare. Il processo decisionale congiunto non significa che il medico scarica l’intera responsabilità sul paziente per scegliere tra le varie opzioni terapeutiche, spesso complicate. Il medico fa comunque delle raccomandazioni sulla base degli standard di cura e sulle migliori evidenze mediche disponibili, ma lo fa spiegando il ragionamento alla base di tali raccomandazioni e come esse potrebbero soddisfare gli obiettivi e le necessità del paziente. Nel processo decisionale congiunto, il medico aiuta il paziente a comprendere il processo decisionale, senza obbligarlo a scelte precise e senza abbandonarlo a se stesso.
In alcuni casi, i soggetti devono collaborare con il medico per prendere decisioni che tengano in considerazione la qualità della vita. Una terapia antitumorale aggressiva può prolungare la vita, ma avere gravi effetti negativi che riducono notevolmente la qualità della vita. La preferenza del soggetto per la qualità della vita rispetto alla durata di vita e la tolleranza del rischio e dell’incertezza aiutano a stabilire gli obiettivi sanitari e a determinare quali interventi clinici effettuare. I problemi relativi alla qualità della vita possono essere particolarmente importanti per gli anziani (vedere Obiettivi terapeutici negli anziani).
A volte, le persone non sono in grado di prendere una decisione autonoma in quando affette da patologie, come la demenza, che influiscono sulla loro capacità di comprendere le informazioni. A volte, sono affette da patologie gravi, come il delirio o il coma, che influiscono sul livello di coscienza. In questi casi, il medico si rivolge al parente più stretto oppure a un rappresentante legale in materia sanitaria per prendere una decisione terapeutica.
Sapevate che...
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Bilanciamento di rischi e benefici
Gli operatori sanitari si basano sui propri studi, sulla propria esperienza e sui risultati delle sperimentazioni cliniche per fornire informazioni in merito ai rischi e ai benefici dei trattamenti disponibili.
Per rischio s’intende la probabilità di un esito infausto, come il peggioramento della malattia o la comparsa di un effetto collaterale del trattamento. Le modalità di descrizione dei rischi possono fare una grande differenza. Supponiamo, ad esempio, che sia stata condotta una sperimentazione clinica per confrontare un nuovo farmaco per la prevenzione dell’ictus con un farmaco già comprovato. Supponiamo, ora, che i risultati della sperimentazione mostrino che il nuovo farmaco ha causato un’emorragia come effetto collaterale nel 2% dei soggetti, mentre il farmaco comprovato ha causato un’emorragia nell’1% dei soggetti.
Un modo di comunicare il risultato potrebbe essere affermare che il nuovo farmaco causa “il doppio delle emorragie” (l’aumento del rischio relativo).
Tuttavia sarebbe altrettanto corretto affermare che il nuovo farmaco “aumenta la possibilità di emorragia di 1 solo punto percentuale” (l’aumento del rischio assoluto).
In questo esempio, il rischio relativo doppio fa sembrare il nuovo farmaco estremamente pericoloso, mentre l’aumento di 1 punto percentuale del rischio assoluto fa sembrare il pericolo minimo. E le persone che sono a favore o contro qualcosa in genere citano solo la descrizione del rischio più idonea alla loro opinione. I medici possono aiutare a comprendere le stime del rischio e a prendere una decisione ragionata.
Il beneficio del trattamento potrebbe essere uno qualsiasi tra i seguenti:
Guarigione della malattia (il beneficio massimo e obiettivo ultimo)
Diminuzione dei sintomi (ad esempio, riduzione del dolore)
Miglioramento della funzionalità (ad esempio, essere in grado di percorrere maggiori distanze a piedi)
Minore probabilità di complicanze della malattia (ad esempio, attacco cardiaco nei soggetti diabetici)
Dopo aver soppesato i rischi e i benefici del trattamento e aver preso in considerazione gli obiettivi e le preferenze di un paziente, il medico potrebbe raccomandare un piano terapeutico specifico. Tuttavia, a volte questo processo può essere complicato perché
Potrebbe non esistere un trattamento di preferenza per una malattia
I compromessi tra rischi e benefici potrebbero essere numerosi e difficili da valutare
Fornire una prospettiva
Poiché le informazioni mediche possono essere complesse, gli operatori sanitari devono fornire una prospettiva sui potenziali rischi e benefici. Ad esempio, negli Stati Uniti le pubblicità di vari farmaci in televisione e sulle riviste sono accompagnate da un lungo elenco di potenziali effetti collaterali che vanno da lievi a catastrofici, tuttavia le pubblicità non forniscono informazioni su nessuno dei seguenti punti:
Quante persone manifestano questi effetti collaterali
Le conseguenze degli effetti collaterali
Le conseguenze di un mancato trattamento della malattia
Di conseguenza, una persona che potrebbe trarre grandi benefici da un determinato trattamento potrebbe rifiutarsi di assumerlo per paura di sviluppare gli effetti collaterali pubblicizzati (che potrebbero interessare, per esempio, 1 persona su 100).
Per esempio, molte persone che soffrono di ipertensione interrompono il trattamento perché lamentano effetti collaterali del farmaco assunto. Il medico può spiegare a queste persone che anche se al momento si sentono bene, è importante trattare l’ipertensione perché riduce significativamente la possibilità di attacco cardiaco, ictus e insufficienza renale, che negli Stati Uniti rientrano tra le cause principali di morte e disabilità. Se le persone comprendono che gli effetti collaterali possono essere evitati o ridotti al minimo utilizzando un farmaco o un dosaggio diverso, potrebbero essere più propense ad affrontare i rischi del trattamento. Per contro, gli effetti di un attacco cardiaco o di un ictus spesso sono gravi, irreversibili e potenzialmente letali; questo significa che il potenziale beneficio legato all’assunzione di un farmaco antipertensivo è nettamente superiore ai potenziali rischi per la maggioranza delle persone.
I medici, inoltre, possono offrire la giusta prospettiva confrontando le circostanze specifiche di una persona con quelle di altre persone nelle quali il farmaco o trattamento è stato originariamente studiato nell’ambito di una sperimentazione clinica. Ad esempio, una persona in condizioni di salute peggiori rispetto alle persone nelle quali il farmaco è stato originariamente studiato potrebbe ottenere meno benefici dal farmaco e forse correre maggiori rischi. D’altro canto, una persona più sana rispetto alle persone nelle quali il farmaco è stato originariamente studiato potrebbe avere esiti migliori rispetto a quelli del gruppo dello studio.
