La trouble de la personnalité narcissique se caractérise par une tendance omniprésente à la grandiloquence, au besoin d'adulation et au manque d'empathie. Le diagnostic repose sur les critères cliniques. Le traitement repose sur la psychothérapie psychodynamique.
(Voir aussi Revue générale des troubles de la personnalité.)
Les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique ont des difficultés à réguler leur confiance en eux et ils ont besoin d'être félicités et d'avoir des liens avec des personnes ou des institutions spéciales; ils ont également tendance à dévaloriser d'autres personnes afin de conserver un sentiment de supériorité.
Une revue de 5 études épidémiologiques a révélé une prévalence médiane de 1,6% (1). Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.
Les comorbidités sont fréquentes. Les patients ont souvent aussi un trouble dépressif (p. ex., trouble dépressif majeur, trouble dépressif persistant), une anorexie mentale, un trouble de l'utilisation de substances (en particulier la cocaïne), ou un autre trouble de la personnalité (histrionique, limite [borderline], paranoïde) (2).
Références générales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: Results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 69(7):1033-1045, 2008. doi: 10.4088/jcp.v69n0701
Étiologie du trouble de la personnalité narcissique
Des données limitées sur les facteurs biologiques qui contribuent au trouble de la personnalité narcissique suggèrent qu'il existe une composante héréditaire importante. Certaines théories avancent que les aidants naturels peuvent ne pas avoir traité l'enfant de manière appropriée, p. ex., en étant trop critiques ou en louant ou en gâtant excessivement l'enfant.
Certains patients présentant ce trouble ont des dons ou des talents particuliers et s'habituent à associer leur image d'eux-mêmes et de leur identité à l'admiration et l'estime des autres.
Symptomatologie du trouble de la personnalité narcissique
Les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique surestiment leurs capacités et exagèrent leurs réalisations. Ils pensent qu'ils sont supérieurs, uniques ou spéciaux. Leur surestimation de leur propre valeur et de leurs réalisations implique souvent une sous-estimation de la valeur et des réalisations des autres.
Ces patients sont obsédés par des fantasmes de grandes réalisations; ils veulent être admirés pour leur grande intelligence ou leur formidable beauté, ils veulent jouir d'une grande renommée et d'une importante influence ou vivre le grand amour. Ils estiment devoir s'associer uniquement avec des personnes aussi spéciales et talentueuses qu'eux et non avec des personnes ordinaires. Cette association avec des gens extraordinaires est utilisée pour appuyer et mettre en valeur leur estime d'eux-mêmes.
Les patients présentant un trouble narcissique ont besoin d'être admirés, leur estime d'eux-mêmes dépend du regard positif des autres et est donc généralement très fragile. Les sujets présentant ce trouble attendent souvent de voir ce que les autres pensent d'eux, comment ils évaluent ce qu'ils sont en train de faire. Ils sont sensibles et gênés par les critiques des autres et par l'échec, ils se sentent alors humiliés et mis en échec. Ils peuvent réagir par la fureur ou le mépris ou violemment contre-attaquer. Ou ils peuvent se mettre en retrait ou accepter en apparence la situation pour protéger leur sentiment d'auto-importance (mégalomanie). Ils peuvent éviter les situations dans lesquelles l'échec est possible.
Diagnostic du trouble de la personnalité narcissique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Pour pouvoir diagnostiquer un trouble de la personnalité narcissique (1), le patient doit avoir
Un schéma persistant de grandiosité, de besoin d'admiration et de manque d'empathie
Ce modèle correspond à la présence de ≥ 5 des éléments suivants:
Un sens exagéré et infondé de leur importance et de leurs talents (mégalomanie)
Une obsession de fantasmes de succès, d'influence, de pouvoir, d'intelligence, de beauté, ou d'amour parfait illimités
La conviction qu'ils sont spéciaux et uniques et qu'ils ne doivent s'associer qu'avec des personnes hors normes
Un besoin d'être admirés de façon inconditionnelle
La conviction de disposer d'un droit
L'exploitation des autres pour atteindre leurs propres objectifs
Un manque d'empathie
La convoitise suscitée par les autres et le sentiment que les autres les envient
L'arrogance et la fierté
En outre, les symptômes doivent avoir débuté au début de l'âge adulte.
Diagnostic différentiel
Le trouble de la personnalité narcissique doit être distingué des troubles suivants:
Trouble bipolaire: les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique sont également souvent atteints de dépression et, en raison de leur mégalomanie, peuvent être diagnostiqués à tort comme bipolaires. Ces patients peuvent souffrir de dépression, mais leur besoin persistant de s'élever au-dessus des autres les distingue des patients qui présentent un trouble bipolaire. En outre, dans le trouble de la personnalité narcissique, les changements d'humeur sont déclenchés par des atteintes à l'estime de soi.
Trouble de personnalité antisociale: l'exploitation des autres pour se promouvoir eux-mêmes est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Cependant, les motivations sont différentes. Les patients présentant un trouble de la personnalité antisociale exploitent les autres en vue d'un gain matériel; ceux qui présentent un trouble de la personnalité narcissique exploitent les autres pour conserver leur estime d'eux-mêmes.
Trouble de la personnalité histrionique: chercher à attirer l'attention des autres est caractéristique des deux troubles de la personnalité. Mais les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique, contrairement à ceux qui présentent un trouble de la personnalité histrionique, dédaignent faire quoi que ce soit de mignon et d'idiot pour attirer l'attention; ils souhaitent être admirés.
Référence pour le diagnostic
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 760-764.
Traitement du trouble de la personnalité narcissique
Psychothérapie psychodynamique
Les principes généraux du traitement du trouble de la personnalité narcissique sont les mêmes que ceux de tous les troubles de la personnalité.
La psychothérapie psychodynamique, qui met l'accent sur les conflits sous-jacents, peut être efficace (1). Certaines approches développées pour le trouble de la personnalité limite (borderline) peuvent être efficacement adaptées à des fins d'utilisation chez les patients présentant un trouble de la personnalité narcissique (2, 3). Elles comprennent les interventions suivantes
Ces approches sont axées sur les perturbations dans la façon dont les patients se voient et voient les autres sur le plan émotionnel.
La thérapie cognitivo-comportementale peut convenir aux patients présentant un trouble de la personnalité narcissique car ils peuvent y trouver la possibilité d'améliorer leur pouvoir d'attraction; leur besoin d'être félicités peut permettre à un thérapeute de façonner leur comportement. Certains patients présentant un trouble de la personnalité narcissique considèrent les approches cognitivo-comportementales manualisées trop simplistes ou génériques pour leurs besoins particuliers.
Références pour le traitement
1. Crisp H, Gabbard GO: Principles of psychodynamic treatment for patients with narcissistic personality disorder. J Pers Disord 34(Suppl):143-158, 2020. doi: 10.1521/pedi.2020.34.supp.143
2. Choi-Kain LW, Simonsen S, Euler S: A mentalizing approach for narcissistic personality disorder: Moving from "me-mode" to "we-mode." Am J Psychother 75(1):38-43, 2022. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20210017
3. Diamond D, Yeomans F, Keefe JR: Transference-focused psychotherapy for pathological narcissism and narcissistic personality disorder (TFP-N). Psychodyn Psychiatry 49(2):244-272, 2021. doi: 10.1521/pdps.2021.49.2.244
