Les troubles bipolaires sont caractérisés par des épisodes maniaques et dépressifs en alternance bien que les patients présentent une prédominance de l'un des deux états. La cause exacte est inconnue, mais l'hérédité, des modifications au niveau des neurotransmetteurs du cerveau et des facteurs psychosociaux peuvent être incriminés. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend des médicaments stabilisateurs de l'humeur, parfois accompagnés d'une psychothérapie.
Les troubles bipolaires débutent généralement à l'adolescence et entre 20 et 30 ans (voir aussi Trouble bipolaire de l'enfant et de l'adolescent). La prévalence sur la vie entière est de près de 2% (1).
Les troubles bipolaires sont classés comme suit
Trouble bipolaire de type I: défini par la présence d'au moins un épisode maniaque floride (c'est-à-dire, qui provoque une altération marquée de la fonction sociale ou professionnelle ou comprend des délires) et généralement des épisodes dépressifs. L'incidence est similaire chez l'homme et chez la femme (2).
Trouble bipolaire de type II: défini par la présence d'épisodes dépressifs majeurs avec au moins un épisode hypomaniaque mais aucuns épisodes maniaques à part entière. L'incidence est un peu plus élevée chez les femmes (3).
Trouble bipolaire induit par une substance/un médicament: défini par la présence d'un trouble de l'humeur compatible avec une manie qui se développe pendant ou peu après une exposition, une intoxication ou un sevrage d'une substance (p. ex., cocaïne, corticostéroïdes) qui peut produire de tels symptômes.
Trouble bipolaire et trouble apparenté dû à un autre trouble médical: défini par la présence d'un trouble de l'humeur compatible avec une manie provoquée par une affection médicamenteuse (p. ex., syndrome de Cushing, lésion cérébrale traumatique) et qui ne se produit pas exclusivement pendant un épisode de syndrome confusionnel.
Trouble bipolaire non spécifié: troubles présentant des caractéristiques bipolaires claires qui ne remplissent pas les critères spécifiques des autres troubles bipolaires
Dans le trouble cyclothymique, on observe des périodes prolongées (> 2 ans) qui comprennent à la fois des épisodes hypomaniaques et dépressifs; cependant, ces épisodes ne répondent pas aux critères spécifiques d'un trouble bipolaire ou d'un trouble dépressif majeur.
(Voir aussi Revue générale des troubles de l'humeur.)
Références générales
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Étiologie des troubles bipolaires
La cause exacte du trouble bipolaire n'est pas connue. L'hérédité joue un rôle important (1). Il existe également des éléments en faveur d'une dysrégulation des neurotransmetteurs sérotonine, de la noradrénaline et dopamine.
Des facteurs psychosociaux peuvent être impliqués. Des événements de vie stressants sont souvent associés à l'apparition des symptômes et aux aggravations suivantes, bien que le lien entre la cause et les conséquences n'ait pas encore été établi d'une façon certaine.
Certains médicaments et substances peuvent déclencher des exacerbations chez certains patients qui ont un trouble bipolaire; ces médicaments sont
Sympathomimétiques (p. ex., cocaïne, amphétamines)
Corticostéroïdes
Certains antidépresseurs (p. ex., tricycliques, inhibiteurs de la recapture noradrénergique)
Référence pour l'étiologie
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Symptomatologie des troubles bipolaires
Le trouble bipolaire débute par une phase aiguë de dépression ou de manie suivie d'une alternance de rechutes et de rémissions. Les rémissions sont souvent complètes, mais de nombreux patients ont des symptômes résiduels, et pour certains, leur capacité de travail est fortement altérée. Les rechutes sont des épisodes de symptômes plus intenses avec manie, dépression, hypomanie ou un mélange de symptomatologie dépressive et maniaque.
Les épisodes durent de quelques semaines à 3 à 6 mois; les épisodes dépressifs durent généralement plus longtemps que les épisodes maniaques ou hypomaniaques.
La durée des cycles, entre l'apparition d'un épisode et l'épisode suivant, varie chez les patients. Certains patients ont des épisodes peu fréquents, parfois quelques-uns au cours de leur vie, alors que d'autres ont des formes à cycles rapides (habituellement définis par ≥ 4 épisodes/an). Seule une minorité alterne manie et dépression à chaque cycle; dans la plupart des cas, l'un ou l'autre prédomine.
Les patients peuvent faire une tentative de suicide ou se suicider. L'incidence au cours d'une vie du suicide en cas de trouble bipolaire est estimée être au moins 20-30 fois supérieure à celle de la population générale (1).
Manie
Un épisode maniaque se définit par ≥ 1 semaine d'une humeur durablement élevée, expansive ou irritable et par une augmentation persistante de l'activité ou une augmentation sensible de l'énergie dirigée vers un objectif plus ≥ 3 symptômes supplémentaires (ou ≥ 4 si l'humeur n'est qu'irritable) (2):
Estime de soi exagérée ou idées de grandeur
Réduction du besoin de sommeil
Plus grande volubilité que de coutume
Fuite des idées ou accélération de la pensée
Distractibilité
Augmentation de l'activité dirigée vers un but ou de l'agitation psychomotrice
Engagement excessif dans des activités à fort potentiel de conséquences douloureuses (p. ex., achats impulsifs, investissements déraisonnables)
Les maniaques sont infatigables et s'engagent de manière excessive et impulsive dans des activités plaisantes, à haut risque (p. ex., le jeu, les sports extrêmes, la promiscuité sexuelle) sans se rendre compte des risques potentiels. Les symptômes sont si graves que les sujets ne peuvent pas remplir le rôle qui est le leur (p. ex., activités professionnelles, école, vie familiale). Des investissements imprudents, des dépenses inconsidérées et d'autres choix personnels peuvent avoir des conséquences irréparables.
Les patients en épisode maniaque sont exubérants et extravagants ou habillé de vêtements voyants et colorés; ils ont souvent des manières autoritaires, et sont logorrhéiques. Les patients peuvent faire des associations sonores (de nouvelles pensées sont déclenchées par les sons des mots plutôt que par le sens). L'attention est labile, le patient passant en permanence d'un thème à un autre ou d'une action à une autre. Cependant, il a tendance à penser qu'il n'a jamais été en si bonne forme.
Le déni des troubles et l'augmentation de la capacité à mener des actions conduisent souvent à un comportement intrusif et peuvent être une association dangereuse. Des conflits relationnels apparaissent et le patient peut avoir le sentiment d'être persécuté ou traité injustement. Par conséquent, les patients peuvent être dangereux pour eux-mêmes ou pour d'autres personnes. L'accélération de l'activité mentale est ressentie comme une accélération de la pensée par le patient et est vue comme une fuite des idées par le médecin.
Les manifestations psychotiques de la manie sont une manifestation plus extrême, avec des symptômes psychotiques qui peuvent être difficiles à distinguer de la schizophrénie. Les patients peuvent être mégalomanes ou avoir un délire de persécution (p. ex., le sentiment d'être Jésus ou être poursuivis par le FBI), parfois avec des hallucinations. Le niveau d'activité augmente nettement; les patients peuvent avoir une fuite en avant, crier, jurer ou chanter. La labilité de l'humeur augmente, souvent avec une irritabilité accrue. Une véritable confusion mentale (manie délirante) peut apparaître, avec perte complète de la cohérence de la pensée et des comportements.
Hypomanie
Un épisode hypomaniaque est une forme atténuée de manie avec un épisode distinct qui dure ≥ 4 jours avec un comportement qui est très différent de l'humeur habituelle non dépressive du patient et qui comprend ≥ 3 des symptômes supplémentaires listés ci-dessus.
Au cours d'une période hypomaniaque, l'humeur remonte, le besoin de sommeil diminue et l'énergie augmente de manière notable et l'activité psychomotrice s'accélère. Chez certains patients, les périodes hypomaniaques ont un caractère adaptatif, parce qu'elles produisent une grande énergie, une sécurité et un fonctionnement social supérieur à la normale. Beaucoup ne veulent pas quitter l'état euphorique qui est agréable. Le fonctionnement est bon et n'est pas profondément altéré. Cependant, chez certains patients, l'hypomanie se manifeste par une distractibilité, une irritabilité et une humeur labile, que les patients et d'autres personnes jugent moins agréables.
Dépression
Un épisode dépressif majeure chez un patient bipolaire a les caractéristiques typiques de la dépression majeure; l'épisode doit comprendre ≥ 5 des suivants au cours de la même période de 2 semaines, et l'un d'entre eux doit être une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir et, à l'exception des pensées ou tentatives suicidaires, tous les symptômes doivent être présents presque tous les jours:
Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée
Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans toutes ou presque toutes les activités pendant la majeure partie de la journée
Gain ou perte de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit significatifs (> 5%)
Insomnie (souvent insomnie de maintien du sommeil) ou hypersomnie
Agitation ou ralentissement psychomoteur observés par des tiers (non auto-déclarés)
Fatigue ou manque d'énergie
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée
Aptitude à penser ou à se concentrer diminuée ou indécision
Pensées de mort ou de suicide récurrentes, une tentative de suicide, ou planification suicidaire spécifique
Les caractéristiques psychotiques sont plus fréquentes dans la dépression bipolaire que dans la dépression unipolaire.
Signes mixtes
Un épisode de manie ou d'hypomanie est désigné comme ayant des caractéristiques mixtes si ≥ 3 symptômes dépressifs sont présents au cours de la plupart des jours de l'épisode. Cette pathologie est souvent difficile à diagnostiquer et peut évoluer vers un état cyclique continu; le pronostic est donc plus défavorable que dans le cas d'un état maniaque ou hypomaniaque pur.
Le risque de suicide lors d'épisodes mixtes est particulièrement élevé.
Références pour la symptomatologie
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Diagnostic des troubles bipolaires
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision criteria
Taux de thyroxine (T4) et TSH pour dépister une hyperthyroïdie
Exclusion de l'abus de stimulants cliniquement ou par un test sanguin ou urinaire
Examens de laboratoire de routine (p. ex., numération globulaire complète, panel métabolique de base) pour exclure d'autres conditions médicales générales
Le diagnostic du trouble bipolaire de type I nécessite de répondre aux critères du DSM-5-TR pour un épisode maniaque tel que décrit ci-dessus, avec en outre des antécédents de rémission et de rechute (1). L'épisode maniaque peut avoir été précédé ou suivi par des épisodes hypomaniaques ou dépressifs majeurs.
Le diagnostic du trouble bipolaire II nécessite de répondre aux critères du DSM-5-TR pour au moins un épisode hypomaniaque ainsi qu'au moins un épisode dépressif majeur [2]). Les symptômes doivent être suffisamment graves pour altérer nettement le fonctionnement social ou professionnel ou nécessiter une hospitalisation pour éviter de se blesser ou de blesser autrui.
Certains patients qui ont des symptômes dépressifs peuvent avoir eu précédemment un épisode hypomaniaque ou maniaque mais peuvent ne pas en parler, sauf s'ils sont interrogés spécifiquement. Des questions habiles peuvent révéler des signes pathologiques (p. ex., dépenses exagérées, aventures sexuelles impulsives, abus de substances stimulantes) bien que ces informations soient plus souvent fournies par les proches. Un inventaire structuré tel que le Mood Disorder Questionnaire peut être utile. Tous les patients doivent être interrogés avec tact, mais directement, sur leurs idéations suicidaires, leurs plans ou leurs actions.
Des symptômes maniaques ou hypomaniaques similaires peuvent résulter d'un abus de stimulants, d'un traitement par des corticostéroïdes ou des agonistes dopaminergiques ou de troubles médicaux généraux tels que l'hyperthyroïdie ou le phéochromocytome. Les patients qui présentent une hyperthyroïdie ont généralement d'autres symptômes, mais les tests des fonctions thyroïdiennes (taux de T4 et de TSH) sont justifiés chez les nouveaux patients. Les patients qui ont un phéochromocytome ont une hypertension importante intermittente ou soutenue; en l'absence d'HTA, il n'y a pas d'indication à lancer un processus diagnostique du phéochromocytome. D'autres troubles provoquent plus rarement des symptômes de manie, mais les symptômes dépressifs peuvent se produire en présence d'un certain nombre de troubles (voir tableau Certaines causes de symptômes dépressifs et maniaques).
Une anamnèse de prise de substances (en particulier d'amphétamines et cocaïne) et un test diagnostique de prise de toxiques dans le sang ou les urines peuvent permettre d'identifier ces causes. Cependant, parce que la prise de substances peut tout simplement avoir déclenché un épisode chez un patient souffrant de trouble bipolaire, la recherche de symptômes (maniaques ou dépressifs) non associés à la prise de substances est importante.
Certains patients atteints de troubles schizoaffectifs ont des symptômes maniaques, mais ces patients ont des caractéristiques psychotiques qui peuvent persister au-delà des épisodes d'humeur anormale.
Les patients qui ont un trouble bipolaire peuvent également avoir des troubles anxieux (p. ex., phobie sociale, attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs), ce qui peut compliquer le diagnostic.
Références pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Traitement des troubles bipolaires
(Voir aussi Traitement pharmacologique du trouble bipolaire.)
Stabilisateurs de l'humeur (p. ex., lithium, certains anticonvulsivants), et/ou un antipsychotique de 2e génération
Soutien et psychothérapie
Le traitement du trouble bipolaire comprend habituellement 3 phases:
Aiguë: stabiliser et contrôler les manifestations initiales parfois graves
Poursuite: pour obtenir une rémission complète
Entretien ou prévention: maintenir la rémission
Bien que la plupart des patients qui présentent une hypomanie puissent être traités en ambulatoire, la manie ou une dépression sévère nécessitent souvent l'hospitalisation.
Thérapie médicamenteuse du trouble bipolaire
Les médicaments du trouble bipolaire comprennent
Stabilisateurs de l'humeur: le lithium et certains antiépileptiques, spécialement le valproate, la carbamazépine, et la lamotrigine
Antipsychotiques de 2e génération: l'aripiprazole, le lurasidone, l'olanzapine, la quétiapine, le rispéridone et la ziprasidone et la cariprazine.
Ces médicaments sont utilisés seuls ou en association pour toutes les phases du traitement, bien qu'à des dosages différents (1, 2).
Le choix du traitement médicamenteux en cas de trouble bipolaire peut être difficile parce que tous les médicaments ont des effets indésirables importants, les interactions médicamenteuses sont fréquentes et aucun médicament n'est efficace sur toutes les phases. La sélection doit être basée sur ce qui a été précédemment efficace et bien toléré chez un patient donné. Si le patient n'a jamais reçu de médicaments pour un trouble bipolaire (ou si ses antécédents médicamenteux sont inconnus), le choix dépend des antécédents médicaux du patient (par rapport aux effets indésirables du stabilisateur de l'humeur choisi) et de la sévérité des symptômes.
Des antidépresseurs spécifiques (p. ex., des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) sont parfois ajoutés en cas de grave dépression, mais leur efficacité est controversée; ils ne sont pas recommandés en tant que monothérapie des épisodes dépressifs. La perfusion de kétamine s'est également avérée efficace dans le traitement de la dépression bipolaire sévère (3).
Autres traitements
L'électroconvulsivothérapie est parfois utilisée pour les dépressions réfractaires au traitement et est également efficace dans les épisodes maniaques (4).
La photothérapie peut être utile dans le traitement des symptômes dépressifs du trouble saisonnier (avec dépression automne-hiver et hypomanie printemps-été) ou bipolaire I ou bipolaire II. Elle est probablement très utile en tant que thérapie de suppléance.
La stimulation magnétique transcrânienne, qui est parfois utilisée pour traiter la dépression sévère et résistante, s'est également avérée efficace dans la dépression bipolaire (5).
Éducation et psychothérapie
S'assurer du soutien des proches est crucial pour prévenir des épisodes plus importants.
Une thérapie de groupe est souvent recommandée aux patients et à leurs conjoints; ils y apprennent des généralités sur les troubles bipolaires, leurs conséquences sociales et le rôle central des stabilisateurs de l'humeur dans le traitement.
La psychothérapie individuelle permet au patient de mieux gérer les problèmes journaliers et de s'adapter à sa nouvelle façon de vivre avec une pathologie mentale chronique.
Les patients, en particulier ceux souffrant d'un trouble bipolaire de type II, peuvent ne pas être compliants au traitement par stabilisants de l'humeur, parce qu'ils considèrent que ces médicaments les rendent moins vigilants et moins créatifs. Le médecin peut expliquer qu'une diminution de créativité est relativement rare, puisque les stabilisateurs de l'humeur permettent habituellement d'être plus performants dans les activités scolaires, professionnelles et artistiques.
Il doit être conseillé au patient d'éviter les stimulants et l'alcool, d'éviter la privation de sommeil et lui apprendre à reconnaître les signes précoces de rechute.
Si le patient a tendance aux dépenses exagérées, la gestion des finances doit être confiée à un membre de la famille digne de confiance. Le patient qui a tendance aux excès sexuels doit être informé des conséquences conjugales (p. ex., divorce) et des risques infectieux de la promiscuité sexuelle, en particulier de SIDA.
Les groupes de soutien (p. ex., le groupe de soutien pour dépression et troubles bipolaires à Chicago, Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) peuvent aider les patients en fournissant un forum pour partager leurs expériences communes et leurs sentiments.
Références pour le traitement
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Points clés
Le trouble bipolaire est une maladie cyclique qui comprend des épisodes de manie avec ou sans dépression (bipolaire I) ou d'hypomanie plus dépression (bipolaire II).
Le trouble bipolaire affecte nettement la capacité de travail et d'interaction sociale avec un risque de suicide significatif; cependant, les états maniaques modérés (hypomanie) sont parfois adaptatifs, car ils peuvent produire une haute énergie, de la créativité, de la confiance, et un fonctionnement social supérieur à la normale.
La durée et la fréquence des cycles varient selon les patients; certains patients n'ont que quelques cycles au cours d'une vie, tandis que d'autres ont ≥ 4 épisodes/an (formes à cycles rapides).
Seul un nombre de patients limité alterne manie et dépression à chaque cycle; dans la plupart des cycles; l'un ou l'autre prédomine.
Le diagnostic repose sur des critères cliniques, mais l'abus de stimulants et des troubles médicaux généraux tels qu'une hyperthyroïdie ou un phéochromocytome doivent être exclus par l'examen et des tests.
Le traitement dépend des manifestations et de leur gravité, mais implique généralement des stabilisateurs de l'humeur (p. ex., lithium, valproate, carbamazépine, lamotrigine) et/ou des antipsychotiques de 2e génération (p. ex., aripiprazole, lurasidone, olanzapine, quétiapine, rispéridone, ziprasidone, cariprazine).
