Le diagnostic du sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique est posé chez les patients qui répondent à tous les critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique et qui présentent également des symptômes dissociatifs persistants ou récurrents (en particulier, dépersonnalisation et déréalisation) en réponse à un facteur de stress. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement consiste en une psychothérapie et des médicaments.
(Voir aussi Revue générale des troubles dissociatifs et Trouble de stress post-traumatique.)
Certains patients qui présentent un trouble de stress post-traumatique ont des symptômes dissociatifs importants. La dissociation correspond à une intégration incomplète des aspects de l'identité, de la mémoire et de la conscience et est associée à un traumatisme parental et psychologique non réactif, ainsi qu'à un trouble de stress post-traumatique (1).
Comme dans le cas du trouble de stress post-traumatique, la dissociation se produit généralement après l'exposition à un traumatisme, qui peut correspondre à l'expérience directe du traumatisme, au fait d'être témoin d'un traumatisme physique subi par autrui, au fait d'apprendre un traumatisme subi par des proches ou d'être impliqué dans les suites d'un traumatisme subi par autrui (p. ex., comme dans le cas d'un secouriste). Un traumatisme complexe, en particulier celui qui survient tôt dans la vie et implique une relation intime (p. ex., avec un soignant/parent/tuteur), augmente la probabilité qu'un patient développe un trouble de stress post-traumatique avec des symptômes dissociatifs (2, 3).
En plus des antécédents d'abus sexuels et physiques pendant l'enfance, d'autres facteurs associés à des symptômes dissociatifs plus tard dans la vie comprennent la violence physique, la honte et la culpabilité (3).
Une enquête de population dans 16 pays a rapporté que près de 15% de ceux qui avaient un trouble de stress post-traumatique avaient également des symptômes dissociatifs de dépersonnalisation et de déréalisation (4). Les patients qui présentaient des symptômes dissociatifs et un trouble de stress post-traumatique étaient caractérisés par des niveaux plus élevés de récurrence de l'expérience des symptômes, l'apparition d'un trouble de stress post-traumatique dans l'enfance, une forte exposition aux traumatismes et aux troubles de l'enfance (avant l'apparition du trouble de stress post-traumatique), une altération sévère des rôles (p. ex., des difficultés à assumer les responsabilités professionnelles et à accomplir les tâches domestiques) et la suicidalité.
Les mécanismes neurologiques des différentes réponses aux traumatismes sont à l'étude. Le fait de subir une blessure physique soudaine ou la menace de celle-ci dérégule les émotions, provoque une hyperéveil des réponses autonomes et perturbe la continuité de l'expérience d'une personne et ses attentes pour l'avenir. Une analyse des résultats de l'IRM fonctionnelle (IRMf) et de la PET chez les patients montre que le type de trouble de stress post-traumatique avec hyperéveil le plus fréquent implique une augmentation de l'activité de l'amygdale et de l'insula antérieure et une diminution de l'activité cingulaire antérieure préfrontale et rostrale (5). Par conséquent, la cognition est submergée par l'affect. Dans le sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique, les activations sont inversées, ce qui conduit à une suppression des émotions compatible avec unedépersonnalisation et une déréalisation.
Bien que tous les individus qui répondent aux critères du trouble de stress post-traumatique aient des niveaux élevés de dissociation, la plupart des patients qui ont des symptômes dissociatifs élevés répondent aux critères du trouble de stress post-traumatique (6).
Références générales
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Symptomatologie du sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique
Le sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique comprend tous les symptômes du trouble de stress post-traumatique ainsi qu'une dépersonnalisation et/ou une déréalisation.
Les symptômes du trouble de stress post-traumatique comprennent des symptômes d'intrusion tels que des souvenirs involontaires, des rêves ou des flash-back dissociatifs. Beaucoup de personnes essaient d'éviter de se souvenir des événements ou de rappels physiques. Elles peuvent développer des altérations de la cognition, dont une amnésie dissociative, un sentiment de détachement ou d'éloignement des autres, des conduites inappropriées et une incapacité à ressentir des émotions positives. Une hypervigilance, une irritabilité, des difficultés de concentration et des troubles du sommeil sont également observées.
Les symptômes dissociatifs comprennent les troubles de l'identité, de la mémoire et de la conscience (en particulier, la dépersonnalisation et la déréalisation):
Dépersonnalisation: sentiments persistants ou récurrents de détachement de ses propres processus mentaux ou de son corps (p. ex., comme le sujet était un observateur extérieur à sa propre expérience; se sentait dans un rêve; ressentait un sentiment d'irréalité de soi ou bien la sensation que le corps ou le temps bouge lentement).
Déréalisation: expériences persistantes ou récurrentes d'irréalité de l'environnement (p. ex., le monde autour de l'individu est vécu comme irréel, onirique, distant ou déformé).
Diagnostic du sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) pour le trouble de stress post-traumatique plus présence de symptômes dissociatifs (en particulier, la dépersonnalisation et la déréalisation)
Examen médical et psychiatrique pour exclure d'autres causes
Pour répondre aux critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique "avec symptômes dissociatifs", un individu doit répondre aux critères diagnostiques du trouble de stress post-traumatique et doit également présenter des symptômes persistants ou récurrents de dépersonnalisation ou de déréalisation en réponse à l'agent stressant.
Traitement du sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique
Approche modifiée de la psychothérapie utilisée pour le trouble de stress post-traumatique
Le traitement doit être modifié par rapport aux thérapies courantes et efficaces généralement utilisées dans le trouble de stress post-traumatique avec hyperéveil (exposition prolongée et traitement cognitif); l'exposition directe peut provoquer une dissociation supplémentaire. L'approche thérapeutique recommandée est la psychothérapie par étapes impliquant une exposition progressive; l'identification de la symptomatologie dissociative; la stabilisation, la clarification et la discussion des symptômes dissociatifs; l'exploration des facteurs de stress qui peuvent conduire à des épisodes dissociatifs; et le contrôle du risque de revictimisation (1, 2). Cependant, les données sont mitigées et des études ultérieures ont suggéré que les éléments essentiels des psychothérapies de retraitement basées sur l'exposition et cognitives qui sont efficaces pour le trouble de stress post-traumatique peuvent également bien fonctionner avec ceux qui ont des symptômes dissociatifs importants (3, 4).
L'hypnose peut également être utile pour aider les patients à contenir et retraiter les souvenirs traumatiques. Elle peut aider les patients à maintenir leur confort physique, utilisant ainsi la dissociation pour les protéger contre l'excitation indésirable tout en modifiant leur point de vue sur les expériences traumatiques (p. ex., en les aidant à reconnaître ce qu'ils ont fait pour se protéger ou protéger les autres pendant le traumatisme). Cette technique peut leur permettre à la fois de réorganiser leurs expériences de dépersonnalisation et de déréalisation et d'apprendre à contrôler leur besoin de dissociation (5, 6).
Références pour le traitement
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Pronostic du sous-type dissociatif du trouble de stress post-traumatique
La présence d'une dissociation complique le pronostic et le traitement de ce sous-type de trouble de stress post-traumatique parce que beaucoup de ces individus se distancient des effets du traumatisme, ce qui rend le traitement plus difficile à traiter (1).
Références pour le pronostic
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888
