Chirurgie réfractive

Dans la procédure LASIK, un volet de tissu cornéen est créé avec un laser femtoseconde ou un microkératome manuel. Le rabat est retourné et le lit du stroma sous-jacent est sculpté (par photoablation) avec le laser excimer. Le lambeau est ensuite remplacé sans suture. Puisque l'épithélium central n'est pas pelé, la récupération visuelle est très rapide. La grande majorité des patients opérés ressent une amélioration spectaculaire de l'acuité visuelle dès le lendemain. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.

Les avantages du LASIK par rapport à la photokératectomie réfractive (PRK), sont l'absence de réaction stromale de cicatrisation (l'épithélium central n'est pas pelé, réduisant le risque de survenue d'un haze cicatriciel), un délai de récupération visuelle plus court, ainsi qu'une douleur post-opératoire minime.

Les inconvénients comprennent les éventuelles complications per- et post-opératoires liées au capot cornéen, telles qu'une découpe irrégulière, une luxation de la découpe et une ectasie cornéenne à long terme. Une ectasie se produit lorsque la cornée est devenue si mince que la pression intra-oculaire provoque instabilité et bombement d'un stroma cornéen aminci et fragilisé. Un flou visuel, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier peuvent en résulter.

Dans la PRK, contrairement au laser in situ keratomileusis (LASIK), aucun volet cornéen n'est créé. Dans la photokératectomie réfractive, l'épithélium cornéen est enlevé, puis le laser à excimer sculpte la courbure antérieure du lit stromal cornéen. La photokératectomie réfractive est utilisée pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. L'épithélium nécessite généralement en moyenne 3 à 4 jours pour se régénérer; pendant ce temps, une lentille pansement est laissée en place.

La PRK peut être plus appropriée en cas de cornées minces ou de dystrophie de la membrane basale épithéliale.

Les bénéfices de la photokératectomie réfractive comprennent une épaisseur globalement plus importante du lit stromal résiduel, qui réduit sans cependant éliminer le risque d'ectasie, et l'absence de complications liées à la découpe d'un capot cornéen.

Les inconvénients sont le risque plus important de haze cornéen qui augmente avec l'importance du degré de myopie à corriger et l'instillation post-opératoire plus longue de gouttes de corticostéroïdes pendant plusieurs mois. La pression intraoculaire des patients post-opératoires qui utilisent des corticostéroïdes topiques doit être surveillée attentivement, car des glaucomes cortico-induits ont été rapportés après PRK.

Dans SMILE, un laser femtoseconde crée une lenticule mince intrastromale de tissu, qui est ensuite enlevée par une petite incision laser cornéenne périphérique (2 à 4 mm). SMILE est disponible pour traiter la myopie et l'astigmatisme myopique.

L'efficacité, la prévisibilité et l'innocuité de SMILE sont similaires à celles du kératomileusis in situ au laser (LASIK), avec l'avantage supplémentaire d'éliminer la création de lambeau et les risques associés. Un autre avantage de SMILE est la réduction de la dénervation cornéenne postopératoire et une vitesse accélérée de régénération des nerfs cornéens par rapport au LASIK.

Les inconvénients comprennent une augmentation de l'incidence de la perte d'aspiration de l'anneau de stabilisation (qui peut nécessiter l'abandon de la procédure) et des difficultés lors des chirurgies de correction des anomalies résiduelles de la réfraction.

Les lentilles phaques sont des implants cristalliniens qui sont utilisés pour traiter une myopie modérée à élevée (p. ex., 4 à 20 dioptries) avec ou sans astigmatisme chez les patients comme alternative à la correction de la vision au laser. Les lentilles phaques permettent d'obtenir une qualité visuelle supérieure à celle de la correction de la vision par laser en cas de myopie modérée à élevée, car elles ne modifient pas la courbure cornéenne. En outre, il n'y a pas de risque d'ectasie cornéenne secondaire car il s'agit d'une technologie additive et aucun tissu stromal cornéen n'est éliminé. Le cristallin du patient est ici laissé en place, contrairement à une chirurgie de cataracte classique au cours de laquelle le cristallin du patient est retiré. L'implant phaque est inséré directement en avant ou en arrière de l'iris, par une incision cornéenne. Cette procédure est une chirurgie intraoculaire et doit être effectuée dans un environnement stérile tel qu'une salle d'opération.

Les risques sont faibles mais globalement comprennent la formation d'une cataracte, d'un glaucome, l'infection, l'inflammation et la perte des cellules endothéliales cornéennes, avec ensuite un œdème cornéen chronique qui finit par devenir symptomatique. De nombreuses complications peuvent être évitées par un dimensionnement approprié et en utilisant des implants conçus pour être placés dans le sillon (juste postérieur à l'iris).

Les inlays cornéens sont des implants placés dans le stroma cornéen par création d'une poche lamellaire ou d'un lambeau pour traiter la presbytie. Le seul inlay cornéen disponible aux USA est constitué de fluorure de polyvinylidène et de carbone et consiste en un inlay à petite ouverture qui améliore la vision de près en augmentant la profondeur de champs. Ces inlays sont placés uniquement dans l'œil non dominant des patients presbytes.

Les avantages des inlays cornéens sont l'amélioration de la vision de près avec une diminution de 1-2 lignes de la vision de loin de l'œil corrigé. En outre, les inlays cornéens peuvent être enlevés chirurgicalement si besoin.

Les inconvénients comprennent le risque de trouble ou d'inflammation de la cornée qui nécessite l'utilisation de stéroïdes topiques à long terme et peut entraîner un éblouissement, un halo et une difficulté à lire dans une lumière faible. Les complications peuvent comprendre une décentration de l'inlay, un œil sec et une croissance épithéliale vers l'intérieur.

Une chirurgie du cristallin clair est parfois proposée aux forts hypermétropes presbytes. Cette procédure est la même que celle d'une chirurgie de cataracte sénile classique, si ce n'est que le cristallin n'est pas opacifié mais clair. Un implant phaque trifocal, multifocal, à champs profond ou permettant une accommodation peut être mis en place, permettant une mise au point à plusieurs distances sans recours à des lunettes ou à des lentilles correctrices.

Les principaux risques d'une cristallectomie claire sont l'infection, un gonflement de la rétine, un décollement de la rétine et la rupture de la capsule postérieure du cristallin, ce qui nécessiterait une nouvelle intervention chirurgicale. La cristallectomie claire doit être effectuée avec extrême prudence chez les jeunes patients myopes parce qu'ils présentent un risque plus élevé de décollement de la rétine post-opératoire que les patients âgés qui ont une myopie élevée et une cataracte.

Les anneaux intra-cornéens (INTACS, intracorneal ring segments) sont de fins arcs de cercle faits de plastique biocompatible, implantés en profondeur et par paire le long d'une petite incision radiaire pratiquée aux deux-tiers de profondeur au sein du stroma cornéen périphérique. Après insertion de ces INTACS, la cambrure cornéenne centrale est réduite, diminuant ainsi le degré de myopie. Les INTACS sont utilisés dans les kératocônes avec myopie légère (< 3 dioptries) et astigmatisme (< 1 dioptrie). Les INTACS préservent un centre optique clair, les 2 segments d'anneaux étant placés en périphérie de la cornée. Ces anneaux (les INTACS) peuvent être remplacés ou même enlevés s'ils sont mal tolérés.

Les risques sont l'induction d'un astigmatisme, une sous-correction ou une sur-correction réfractive, une infection, des éblouissements ou des halos lumineux, et un positionnement à une profondeur inadaptée. Actuellement, les INTACS sont principalement utilisés pour le traitement des troubles ectasiques de la cornée tels que les kératocônes et l'ectasie post-LASIK (laser in situ keratomileusis) quand les lunettes ou les lentilles de contact ne fournissent plus une vision adéquate ou sont inconfortables. La meilleure acuité visuelle et la tolérance aux lentilles de contact s'améliorent chez 70 à 80% des patients.

La technique de kératotomie radiaire modifie la forme de la cornée par des incisions radiaires profondes de la cornée pratiquées avec une lame en diamant ou en acier inoxydable ou un laser femtoseconde.

La kératotomie radiaire a été remplacée par correction de la vision au laser et est rarement utilisée car elle n'offre pas d'avantages par rapport au laser; de plus, elle nécessite souvent des retraitements ultérieurs, et peut conduire à des résultats visuels et réfractifs fluctuants au cours de la journée, un affaiblissement de la cornée et induire une hypermétropie au long terme.

Des kératotomies arciformes sont fréquemment effectuées au moment de la chirurgie de la cataracte. Les incisions sont également dites incisions de relaxation limbique car la zone optique est beaucoup plus grande et plus proche du limbe.