La thrombose du sinus caverneux est une thrombose typiquement septique très rare du sinus caverneux, généralement provoquée par des furoncles du nez ou une sinusite bactérienne. La symptomatologie comprend des douleurs, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une perte de vision, un œdème papillaire et de la fièvre. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques IV. Les complications sont fréquentes et le pronostic est réservé.
Étiologie de la thrombose du sinus caverneux
Les sinus caverneux sont des sinus trabéculés situés à la base du crâne et qui drainent le sang des veines de la face. La thrombose du sinus caverneux est une complication extrêmement rare des infections fréquentes de la face, principalement des furoncles du nez, des sinusites sphénoïdales ou ethmoïdales (plus de 50%) et des infections dentaires (1). Les germes pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus (70%), suivis de Streptococcus spp; les anaérobies sont plus fréquents lorsque les infections sont d'origine dentaire ou sinusienne.
Les thromboses du sinus latéral (en cas de mastoïdite) et du sinus sagittal supérieur (en cas de méningite bactérienne) peuvent survenir mais sont plus rares que la thrombose du sinus caverneux.
Référence pour l'étiologie
1. Caranfa JT, Yoon MK: Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol 66(6):1021-1030, 2021. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Physiopathologie de la thrombose du sinus caverneux
Les 3e, 4e et 6e nerfs crâniens ainsi que les branches ophtalmiques et maxillaires du 5e nerf crânien sont attenants au sinus caverneux et sont fréquemment atteints dans la thrombose du sinus caverneux. Les complications de la thrombose du sinus caverneux sont la méningo-encéphalite, l'abcès cérébral, l'accident vasculaire cérébral, la cécité et l'insuffisance hypophysaire.
Symptomatologie de la thrombose du sinus caverneux
Les premiers symptômes de la thrombose du sinus caverneux sont des céphalées devenant progressivement intenses ou des douleurs faciales, habituellement unilatérales et localisées dans les régions rétro-orbitaires et frontales. Une forte fièvre est fréquente. Plus tard, une ophtalmoplégie (typiquement par atteinte du 6e nerf crânien en phase initiale, qui peut être associée à un syndrome de Claude Bernard-Horner), une exophtalmie et un œdème palpébral se développent et souvent se bilatéralisent. La sensibilité faciale peut être diminuée ou absente du fait de l'atteinte du nerf trijumeau. Une diminution du niveau de conscience, une confusion, des convulsions et des déficits neurologiques focalisés constituent des signes d'extension au système nerveux central. Les patients qui ont une thrombose du sinus caverneux peuvent également présenter une anisocorie ou une mydriase (par atteinte du 3e nerf crânien), un œdème papillaire et une perte de vision.
Diagnostic de la thrombose du sinus caverneux
IRM ou TDM
La thrombose du sinus caverneux échappe souvent au diagnostic car elle est rare. Elle doit être envisagée chez les patients qui ont des signes compatibles avec une cellulite orbitaire. Les caractéristiques qui distinguent la thrombose du sinus caverneux d'une cellulite orbitaire comprennent une atteinte d'un nerf crânien, une atteinte oculaire bilatérale et des modifications de l'état mental.
Le diagnostic repose sur la neuroimagerie. L'IRM est le meilleur examen (1), mais la TDM est également utile. Le veinogramme IRM avec contraste est plus sensible que la TDM ou l'IRM. Des hémocultures et une ponction lombaire peuvent être également utiles (1).
Références pour le diagnostic
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3): e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Traitement de la thrombose du sinus caverneux
Antibiotiques IV à forte dose
Parfois, des corticostéroïdes
Parfois, anticoagulation
L'antibiothérapie initiale des patients atteints de thrombose du sinus caverneux comprend p. ex., de la nafcilline ou de l'oxacilline 1 à 2 g toutes les 4 heures associées à une céphalosporine de 3e génération (p. ex., de la ceftriaxone 1 g toutes les 12 heures). Dans les zones où la S. aureus résistant à la méthicilline est répandu, la vancomycine 1 g IV toutes les 12 heures doit être remplacée par de la nafcilline ou de l'oxacilline. Un antimicrobien contre les anaérobies (p. ex., métronidazole 500 mg toutes les 8 heures) doit être associé en cas de sinusite ou d'infection dentaire (1, 2).
En cas de sinusite sphénoïdale sous-jacente, le drainage chirurgical du sinus est indiqué, en particulier s'il n'y a aucune réponse clinique aux antibiotiques dans les 24 heures.
Le traitement secondaire de la thrombose du sinus caverneux peut comprendre des corticostéroïdes (p. ex., dexaméthasone 10 mg par voie IV ou orale toutes les 6 heures) en cas d'atteinte des nerfs crâniens. L'anticoagulation est controversée; l'héparine non fractionnée et de bas poids moléculaire a été utilisée chez des patients qui n'ont pas de contre-indication. Ces médicaments peuvent réduire la morbidité, mais des preuves établissant leur efficacité dans la réduction de la mortalité nécessiteront une étude plus approfondie (3).
Références pour le traitement
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42(4):1158-1192, 2011. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke 55(3):e77-e90, 2024. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
3. Levine SR, Twyman RE, Gilman S: The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology 38(4):517-522, 1988. doi: 10.1212/wnl.38.4.517
Pronostic de la thrombose du sinus caverneux
La mortalité à l'ère des antibiotiques est d'environ 15%. Environ 1/3 de plus de patients développent des séquelles graves (p. ex., ophtalmoplégie, cécité); un accident vasculaire cérébral et une insuffisance hypophysaire sont également possibles et les déficits peuvent être permanents (1).
Référence pour le pronostic
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, et al: Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol Apr 24, 2024. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146. Online ahead of print.
Points clés
La thrombose du sinus caverneux est une complication extrêmement rare d'infections telles que les furoncles nasaux, la sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale et les infections dentaires.
Envisager le diagnostic chez les patients à risque qui ont des douleurs faciales et de la fièvre, en particulier avec des modifications de l'état mental, une ophtalmoplégie (p. ex., avec le 6e nerf crânien), un syndrome de Claude Bernard-Horner, une exophtalmie et/ou un œdème des paupières.
Obtenir une neuro-imagerie immédiate par IRM ou TDM (ou un veinogramme IRM avec contraste ou un veinogramme TDM si immédiatement disponible).
Traiter par un antibiotique antistaphylococcique associé à une céphalosporine de troisième génération et, en cas de sinusite ou d'infection dentaire, par le métronidazole.
