Paralysie conjuguée du regard

Le regard conjugué horizontal est contrôlé par des informations neuronales issues des hémisphères cérébraux, du cervelet, des noyaux vestibulaires et du cou. L'entrée neuronale de ces sites converge vers le centre du regard horizontal (formation réticulaire paramédiane pontique) et est intégrée dans un ordre final au noyau adjacent du 6e nerf crânien (abducens). Le 6e noyau crânien contrôle le rectus latéral (droit latéral) du même côté et se projette vers le 3e noyau controlatéral du 3e nerf crânien via le faisceau longitudinal médial pour activer le rectus médial (droit médial). Des signaux inhibiteurs vers les muscles oculaires opposés se produisent simultanément.

L'atteinte la plus fréquente et la plus grave du regard horizontal provient de lésions pontiques qui touchent le centre du regard horizontal et le noyau du 6e nerf crânien. Les accidents vasculaires cérébraux sont une cause fréquente, provoquant une perte du regard horizontal homolatéral à la lésion. Dans les paralysies dues à un accident vasculaire cérébral, les yeux peuvent ne pas se déplacer quel que soit le stimulus (p. ex., mouvement volontaire ou réflexe vestibulaire). Les paralysies moins importantes peuvent ne provoquer qu'un nystagmus ou une incapacité à maintenir la fixation.

Une autre cause fréquente est une lésion de l'hémisphère cérébral controlatéral, en avant du gyrus précentral (appelé aire oculaire frontale). Ces lésions sont généralement provoquées par un accident vasculaire cérébral. La paralysie résultante s'améliore habituellement avec le temps. Le regard horizontal conjugué dirigé par les réflexes du tronc cérébral (p. ex., en réponse à la stimulation calorique à l'eau froide) est conservé.

Le regard vers le haut et vers le bas dépend de l'entrée des voies nerveuses issues du système vestibulaire qui projettent, via le faisceau longitudinal médial, des deux côtés du 3e et 4e noyau des nerfs crâniens, du noyau interstitiel de Cajal et du noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal médial. Un système séparé descend, vraisemblablement à partir des hémisphères cérébraux, à travers le prétectum mésencéphalique jusqu'aux noyaux du 3e et 4e nerf crânien. Le noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal médial intègre l'entrée neurale dans la commande finale du regard vertical, similaire au centre du regard horizontal pour le regard horizontal.

Le regard vertical devient limité avec le vieillissement.

Les paralysies du regard vertical résultent habituellement de lésions mésencéphaliques, principalement infarctus et tumeurs. Dans les paralysies du regard vertical vers le haut, les pupilles peuvent être dilatées avec un nystagmus vertical dans le regard vers le haut.

Le syndrome de Parinaud (syndrome du mésencéphale dorsal), paralysie conjuguée du regard vertical vers le bas et le haut, peut résulter d'une tumeur pinéale qui comprime le mésencéphale ou plus rarement d'une tumeur ou d'un infarctus du pretectum mésencéphalique. Le syndrome de Parinaud est caractérisé par

• Parésie du regard vers le haut

• Rétraction de la paupière (signe de Collier)

• Préférence du regard vers le bas (signe du soleil couchant)

• Nystagmus de convergence-rétraction

• Pupilles dilatées (environ 6 mm) qui répondent mal à la lumière mais mieux à l'accommodation (dissociation lumière-vision rapprochée)

Une altération du regard vertical volontaire, en particulier vers le bas, avec préservation des mouvements verticaux réflexes (manœuvre des yeux de poupée) indique habituellement une paralysie supranucléaire progressive; d'autres causes sont rares.