Les malformations artérioveineuses péri- ou intra-médullaires peuvent provoquer une compression de la moelle, une ischémie, une hémorragie parenchymateuse, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une association de ces lésions. Les symptômes peuvent comprendre des déficits neurologiques systématisés lentement progressifs, ascendants, plus ou moins fluctuants; des douleurs radiculaires; et une douleur dorsale brutale et des déficits neurologiques systématisés soudains. Le diagnostic repose sur l'IRM. Le traitement repose sur la chirurgie ou la radiochirurgie stéréotaxique avec ou sans embolisation angiographique.
(Voir aussi Revue générale des affections de la moelle épinière.)
Les malformations artérioveineuses sont les malformations vasculaires médullaires les plus fréquentes. La plupart se situent dans les régions thoracolombaires, dorsales et sont extérieures (extramédullaires). Les autres sont cervicales ou thoraciques hautes et souvent intérieures (intramédullaires). Les malformations artérioveineuses peuvent être petites et localisées ou toucher jusqu'à la moitié de la moelle. Elles peuvent comprimer ou même remplacer le parenchyme médullaire normal, ou peuvent se rompre, entraînant une hémorragie locale ou généralisée.
Symptomatologie des malformations artérioveineuses médullaires
Un angiome cutané est parfois présent en regard d'une malformation artérioveineuse médullaire. Les malformations artérioveineuses sont souvent compressives de ce qui suit:
Les racines nerveuses, provoquant une douleur qui irradie vers le bas de la distribution d'une racine nerveuse (douleur radiculaire)
La moelle épinière, provoquant des déficits neurologiques systématisés qui progressent et sont fluctuants
Les déficits combinés des motoneurones inférieur et supérieur sont fréquents. Les malformations artérioveineuses peuvent se rompre dans le parenchyme médullaire, provoquant une dorsalgie aiguë importante, avec brutalement des déficits neurologiques systématisés. Rarement, des malformations artérioveineuses cervicales hautes se rompent dans l'espace sous-arachnoïdien provoquant une hémorragie sous-arachnoïdienne avec des céphalées brutales et intenses, une raideur de nuque et des troubles de la conscience.
Diagnostic des malformations artérioveineuses médullaires
Imagerie
Les malformations artérioveineuses de la moelle épinière peuvent être diagnostiquées fortuitement sur une imagerie. Les malformations artérioveineuses sont suspectées cliniquement en cas de déficits neurologiques segmentaires inexpliqués ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne, en particulier en cas de douleurs dorsales brutales intenses associées à des angiomes cutanés de la ligne médiane.
Le diagnostic de malformation artérioveineuse repose sur l'IRM (en général effectué en premier), puis sur l'angio-IRM et ensuite sur l'artériographie sélective. Parfois, une myélographie plus une TDM sont pratiquées.
Traitement des malformations artérioveineuses médullaires
Chirurgie si la fonction de la moelle épinière est menacée
La chirurgie est indiquée si la fonction médullaire est menacée, mais une expertise en techniques microchirurgicales spécialisées est nécessaire. La radiochirurgie stéréotaxique est utile si la malformation artérioveineuse est petite et localisée dans une région chirurgicalement inaccessible.
L'embolisation per-angiographique permet d'occlure les artères nourricières et précède souvent l'exérèse chirurgicale ou une radio chirurgie stéréotaxique.
Points clés
Les malformations artérioveineuses peuvent être petites et localisées ou toucher jusqu'à la moitié de la moelle.
Les malformations artérioveineuses peuvent comprimer les racines nerveuses (causant des douleurs dans la distribution de la racine nerveuse) ou la moelle épinière (provoquant des déficits neurologiques segmentaires qui progressent ou qui vont et viennent); elles peuvent se rompre (provoquant une douleur soudaine et sévère dans le dos et des déficits neurologiques segmentaires soudains).
Diagnostiquer par IRM puis par angio-IRM puis par artériographie sélective.
Si la fonction de la moelle épinière est menacée, traiter chirurgicalement.
