Des lésions diverses peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant des atteintes segmentaires de la sensibilité, motrices, des réflexes et des sphincters. Le diagnostic repose sur l'IRM. Le traitement vise à soulager la compression.
(Voir aussi Revue générale des affections de la moelle épinière et traitement immédiat des traumatismes spinaux.)
La compression est due le plus souvent à des lésions en dehors la moelle épinière (extramédullaire) plutôt qu'à des lésions (intramédullaires).
La compression peut être
Aiguë
Subaiguë
Chronique
La compression aiguë se développe de quelques minutes à quelques heures. C'est souvent dû à
Un traumatisme (p. ex., fracture-tassement vertébral avec un déplacement de fragments fracturaires, hernie discale aiguë, lésion ligamentaire ou osseuse sévère entraînant un hématome, une subluxation ou luxation vertébrale)
Métastases
Elle est parfois due à un abcès et rarement à un hématome épidural spontané. La compression aiguë peut suivre une compression subaiguë ou chronique, en particulier en cas d'abcès ou de tumeur.
La forme subaiguë se développe sur plusieurs jours à plusieurs semaines. Elle est généralement causée par
Une tumeur métastatique extramédullaire
Un abcès ou un hématome sous-dural ou épidural
Hernie discale cervicale ou, rarement, thoracique
La compression chronique se développe sur plusieurs mois à plusieurs années. Elle est généralement causée par
Des compressions osseuses dans le foramen vertébral cervical, thoracique ou lombaire (p. ex., des ostéophytes ou de l'arthrose, surtout si le canal est étroit comme c'est le cas dans la sténose spinale)
La compression peut être aggravée par une hernie discale et une hypertrophie du ligament jaune. D'autres causes moins fréquentes comprennent des malformations artérioveineuses, et des tumeurs extramédullaires à croissance lente.
La subluxation axo-atloïdienne (atlantoaxoïdienne) et d'autres anomalies de la jonction craniocervicale peuvent provoquer une compression médullaire aiguë, subaiguë ou chronique.
Les lésions qui compriment la moelle épinière peuvent également comprimer les racines nerveuses ou, de façon rare, freiner la vascularisation artérielle médullaire, provoquant un infarctus médullaire.
Symptomatologie de la compression médullaire
La compression aiguë ou chronique de la moelle épinière provoque des déficits segmentaires, une paraparésie ou une quadriparésie, une hyporéflexie (lorsqu'elles sont aiguës) suivie d'une hyperréflexie ostéotendineuse, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire, une hypotonie sphinctérienne (avec dysfonctionnements vésico-sphinctériens) et des atteintes sensitives. La compression subaiguë ou chronique peut commencer par des douleurs dorsales localisées avec souvent une irradiation radiculaire (douleur radiculaire) et parfois une hyperréflexie et une hypoesthésie. La perte de sensibilité peut commencer dans les segments sacrés. Une perte fonctionnelle complète peut survenir soudainement et de façon imprévisible, du fait d'un infarcissement secondaire de la moelle épinière.
Une douleur perçue à la percussion du rachis est évocateur de carcinome métastatique, d'abcès ou d'hématome.
Les lésions intramédullaires tendent à provoquer des douleurs à type de brûlures mal localisées plutôt qu'une douleur radiculaire et à épargner la sensibilité des dermatomes sacrés. Ces lésions provoquent habituellement une parésie spastique.
Diagnostic de la compression de la moelle épinière
IRM ou myélo-TDM
Une compression médullaire est évoquée devant des douleurs rachidiennes ou radiculaires, avec une abolition des réflexes et des déficits sensitivomoteurs, en particulier à un niveau segmentaire.
Pièges à éviter
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Courtesy of John Tsiouris, MD, Division of Neuroradiology, New York–Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center.
Une IRM est effectuée immédiatement lorsque cela est possible. Si une IRM ne peut être effectuée, on pratique une myélo-TDM; une petite quantité d'iohéxol (un produit radio-opaque non ionique et hypo-osmolaire), est introduite par ponction lombaire et laissée migrer en direction crâniale pour objectiver un éventuel blocage complet du liquide céphalorachidien. Si un blocage est détecté, un produit radio-opaque est introduit par ponction cervicale pour déterminer la limite rostrale du blocage. Si des anomalies osseuses traumatiques (p. ex., fracture, luxation, subluxation) qui nécessitent une immobilisation rachidienne immédiate sont suspectées, une simple rx du rachis peut être faite. Cependant, la TDM détecte mieux les anomalies osseuses.
Traitement de la compression de la moelle épinière
Libération de la compression
Le traitement de compression médullaire vise à soulager la pression médullaire. Une perte incomplète ou très récente de fonction peut être réversible, mais une perte complète de fonction est difficilement récupérable; ainsi, en cas de compression aiguë, le diagnostic et le traitement doivent être mis en route immédiatement.
Si la compression entraîne des déficits neurologiques ou une douleur, de la dexaméthasone IV, généralement 10 mg, est administrée immédiatement, suivie de 16 mg/jour par voie orale en doses fractionnées. Une chirurgie ou une radiothérapie sont effectuées immédiatement.
La chirurgie est indiquée dans les cas suivants:
Les symptômes neurologiques s'aggravent malgré les traitements non chirurgicaux.
Une biopsie est nécessaire.
La colonne vertébrale est instable.
Des tumeurs récidivent après une radiothérapie.
Un abcès ou un hématome sous-dural ou épidural qui comprime la moelle épinière
Points clés
La compression médullaire est habituellement secondaire à une masse extrinsèque.
Les manifestations peuvent comprendre une douleur radiculaire ou du dos (précoce) et des déficits segmentaires de la sensibilité et/ou moteurs, une altération des réflexes, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire et une hypotonie sphinctérienne (avec dysfonctionnements vésico-sphinctériens).
Pratiquer immédiatement une IRM ou une myélographie TDM.
Pour soulager la pression sur le cordon, pratiquer une chirurgie ou administrer des corticostéroïdes dès que possible.
