La démence associée au VIH est une détérioration cognitive chronique due à une infection cérébrale par le VIH.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences et Démences.)
La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible. La démence associée au VIH (le complexe de la démence du SIDA) peut survenir aux stades tardifs de l'infection par le VIH. Contrairement à presque toutes les autres formes de démence, elle a tendance à survenir chez des sujets plus jeunes.
La démence ne doit pas être confondue avec le syndrome confusionnel, bien que des troubles de la cognition soient présents dans les deux cas. Ce qui suit permet de les distinguer:
La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.
Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.
D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre les 2 troubles (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence).
La démence associée au VIH est causée par des lésions neuronales dues au VIH. Cependant, dans l'infection par le VIH, la démence peut résulter d'autres troubles, dont certains peuvent être traités. Ces troubles comprennent d'autres infections, telles qu'une surinfection par le virus JC provoquant une leucoencéphalopathie multifocale progressive et un lymphome du système nerveux central. D'autres infections opportunistes (p. ex., cryptococcose méningée, autre méningite fongique, certaines infections bactériennes, méningite tuberculeuse, infections virales, toxoplasmose) peuvent également contribuer.
Dans la démence associée au VIH pure, des modifications pathologiques sous-corticales surviennent lorsque les macrophages infectés ou des cellules microgliales s'infiltrent dans la substance grise profonde (c'est-à-dire, noyaux gris centraux, thalamus) et dans la substance blanche.
La prévalence de la démence au stade tardif de l'infection par le VIH s'étend de 7 à 27%, mais 30 à 40% des patients peuvent présenter des formes plus légères. L'incidence est inversement proportionnelle à la numération des CD4.
Symptomatologie de la démence associée au VIH
La symptomatologie de la démence associée au VIH peut être similaire à celle des autres démences. Les manifestations précoces comprennent
Lenteur dans la pensée et l'expression
Difficultés de concentration
Apathie
La perspicacité est préservée et les manifestations de la dépression sont peu nombreuses. Les mouvements sont ralentis; une ataxie et une faiblesse musculaire peuvent être manifestes.
Les signes neurologiques anormaux peuvent comprendre
Paraparésie
Spasticité des membres inférieurs
Ataxie
Réponse en extension du réflexe cutané plantaire
Un état maniaque ou une psychose sont quelquefois présents.
Diagnostic de la démence associée au VIH
Bilan clinique
Numération des CD4 et mesure de la charge virale du VIH
Évaluation rapide, dont une IRM et généralement une ponction lombaire en cas de détérioration aiguë
La démence associée au VIH doit être suspectée chez les patients qui présentent
Symptômes de démence
L'infection connue par le VIH ou les symptômes ou facteurs de risque indiquant une infection par le VIH
Si les patients chez qui l'infection à VIH est connue présentent des symptômes indiquant une démence, un diagnostic de démence général est confirmé sur la base des critères habituels, dont les suivants:
Les symptômes cognitifs ou comportementaux (neuropsychiatriques) interfèrent avec la capacité de fonctionner au travail ou d'effectuer les activités quotidiennes habituelles.
Ces symptômes représentent une diminution par rapport aux niveaux précédents de fonctionnement.
Ces symptômes ne sont pas expliqués par la confusion ou un trouble psychiatrique majeur.
Le bilan nécessite de recueillir une anamnèse en interrogeant le patient et quelqu'un qui connaît le patient plus un test des fonctions cognitives au lit du malade ou, si ces tests sont non diagnostiques, des tests neurologiques formels.
Si les patients présentant des symptômes de démence ne sont pas connus pour être infectés par le VIH mais présentent des facteurs de risque de l'infection par le VIH, ils sont testés pour le VIH.
Si une infection par le VIH ou une démence associée au VIH sont suspectées, le nombre de CD4 et la charge virale du VIH sont mesurés. En cas de suspicion ou de confirmation de VIH et de démence, ces valeurs permettent de déterminer la probabilité que la démence associée au VIH (et le lymphome du système nerveux central et d'autres infections du système nerveux central associées au VIH) contribue à la démence. En cas d'infection par le VIH mais sans démence, ces valeurs permettent de déterminer la probabilité de développement de démence associée au VIH.
Si les patients présentent une démence et une infection à VIH, d'autres processus peuvent provoquer ou contribuer à l'aggravation des symptômes de démence. Ainsi, la cause de la détérioration des fonctions cognitives, en particulier si elle est brutale et sévère, qu'elle soit due au VIH ou à une autre infection, doit être identifiée le plus tôt possible.
Une IRM, avec et sans contraste, doit être effectuée pour identifier d'autres causes de démence, et si l'IRM n'identifie pas de contre-indication à la ponction lombaire, une ponction lombaire doit également être pratiquée.
Les examens à un stade tardif de la démence associée au VIH peuvent montrer des hypersignaux diffus de la substance blanche sans prise de contraste, une atrophie cérébrale et un élargissement des ventricules.
Traitement de la démence associée au VIH
Traitement antirétroviral
Le traitement principal de la démence associée au VIH repose sur le traitement antirétroviral, qui augmente le nombre de lymphocytes CD4 et améliore les fonctions cognitives. Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire peut entraîner une aggravation paradoxale de l'état neurologique et mental au début du traitement antirétroviral; ce problème doit être anticipé et traité.
Les mesures de support sont semblables à celles utilisées dans les autres démences. Par exemple, l'environnement doit être clair, gai et familier, et il doit être conçu pour renforcer l'orientation (p. ex., par le placement de grandes horloges et de calendriers dans la chambre). Des mesures visant à assurer la sécurité des patients (p. ex., des systèmes de surveillance dans le cas des patients qui errent) doivent être mises en œuvre.
Les symptômes sont traités selon les besoins.
Pronostic de la démence associée au VIH
Les patients infectés par le VIH atteints de démence non traitée ont un pronostic plus mauvais (espérance de vie moyenne de 6 mois) que ceux non atteints de démence.
Problèmes de la fin de vie
La désignation d'un membre de la famille, d'un tuteur ou d'un avocat pour gérer les finances peut être nécessaire, en raison de la perte de discernement et de jugement des patients déments. Tôt dans l'évolution de la démence, avant que le patient ne soit handicapé, ses souhaits concernant la prise en charge doivent être clarifiés et les procédures financières et légales (p. ex., désignation à l'avance d'une personne de confiance, directives pour les soins) doivent être effectuées. Lorsque ces documents sont signés, les capacités du patient doivent être évaluées et les résultats de son bilan enregistrés. Les décisions concernant l'alimentation artificielle et le traitement des troubles aigus sont mieux prises lorsqu'elles sont anticipées.
Dans la démence avancée, des mesures palliatives peuvent être plus appropriées que des interventions très agressives ou des soins hospitaliers.
