L'abcès épidural intracrânien est une collection purulente entre la dure-mère et le crâne. L'empyème sous-dural est une collection purulente entre la dure-mère et l'arachnoïde sous-jacente. Les symptômes de l'abcès épidural comprennent de la fièvre, des céphalées, des vomissements et parfois une léthargie, des déficits neurologiques focaux, des convulsions et/ou un coma. Les symptômes de l'empyème sous-dural comprennent une fièvre, des vomissements, des troubles de la conscience, et le développement rapide de signes neurologiques suggérant une atteinte étendue d'un hémisphère cérébral. Le diagnostic repose sur l'IRM avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, sur la TDM avec injection de produit de contraste. Le traitement repose sur le drainage chirurgical et une antibiothérapie.
(Voir aussi Introduction aux infections cérébrales.)
Étiologie
L'abcès épidural crânien et l'empyème sous-dural sont habituellement des complications d'une sinusite (notamment frontale, ethmoïdale et sphénoïdale) ou une otite moyenne, mais peuvent être secondaires à d'autres infections de l'oreille, des traumatismes crâniens ou à des interventions chirurgicales ou, rarement, à une bactériémie. Les germes pathogènes sont semblables à ceux qui provoquent les abcès cérébraux (p. ex., Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis).
Chez l'enfant âgé de < 5 ans, la cause habituelle est une méningite bactérienne; la fréquence des méningites pendant l'enfance étant à présent faible, l'empyème sous-dural est devenu rare.
Complications
Un abcès épidural peut s'étendre à l'espace sous-dural et causer un empyème sous-dural. L'abcès épidural et l'empyème sous-dural peuvent évoluer en méningite, en thrombose veineuse corticale ou en abcès cérébral. Un empyème sous-dural peut se propager rapidement et impliquer un hémisphère cérébral entier.
Symptomatologie
Une fièvre, des céphalées, une léthargie, des déficits neurologiques focaux (suggérant souvent un empyème sous-dural lorsque des déficits se développe rapidement suggèrent une atteinte globale généralisée de l'un des hémisphères cérébraux) et des convulsions se développent habituellement sur plusieurs jours.
Les patients qui ont des abcès intracrâniens épiduraux peuvent également développer un abcès sous-périosté et une ostéomyélite de l'os frontal (tumeur de Pott) (1), et les patients qui ont un empyème sous-dural développent souvent des signes méningés. En cas d'abcès épidural et d'empyème sous-dural, les vomissements sont fréquents. Les patients peuvent développer un œdème papillaire.
Sans traitement, le coma et la mort surviennent rapidement, en particulier en cas d'empyème sous-dural.
Référence pour la symptomatologie
1. Bambakidis NC, Cohen AR: Intracranial complications of frontal sinusitis in children: Pott's puffy tumor revisited. Pediatr Neurosurg 35(2):82-9, 2001. doi: 10.1159/000050395
Diagnostic
IRM avec contraste
Le diagnostic d'un abcès épidural ou d'un empyème sous-dural repose sur l'IRM avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, par une TDM avec injection de produit de contraste. Les prélèvements sanguins et chirurgicaux sont mis en culture sur des milieux aérobie et anaérobie.
Comme dans l'abcès cérébral, la ponction lombaire est très peu contributive et risque, à l'inverse, de provoquer un engagement cérébral transtentoriel. Si un abcès péridural intracrânien ou un empyème sous-dural est suspecté (p. ex., devant l'apparition des symptômes sur quelques jours, de déficits focaux ou de facteurs de risque) chez des patients qui présentent des signes méningés, la ponction lombaire est contre-indiquée jusqu'à ce que la neuro-imagerie ait exclu une lésion expansive.
Chez les nourrissons, des ponctions dans les espaces sous-duraux peuvent aider au diagnostic et permettent de diminuer l'hyperpression.
Traitement
Drainage chirurgical
Antibiotiques
Le drainage chirurgical de l'abcès épidural ou de l'empyème sous-dural et de tout liquide sous-jacent dans les sinus doit être effectué en urgence.
Dans l'attente des résultats de la culture, la couverture antibiotique est effectuée par les mêmes antibiotiques que ceux utilisés pour traiter les abcès cérébraux (p. ex., céfotaxime, ceftriaxone, métronidazole, vancomycine) sauf chez les jeunes enfants qui peuvent nécessiter d'autres antibiotiques pour toute méningite associée (voir tableaux Traitement antibiotique initial des méningites bactériennes aiguës et Doses habituelles d'antibiotiques IV pour les méningites aiguës bactériennes).
Des anticonvulsivants peuvent être nécessaires pour contrôler les crises, mais ils ne sont généralement pas utilisés à titre prophylactique. Des médicaments tels que le mannitol ou la dexaméthasone peuvent être nécessaires en cas de signes d'augmentation de la pression intracrânienne. Une hémicraniectomie peut être nécessaire si la pression intracrânienne ne peut être autrement contrôlée.
Points clés
L'abcès épidural et l'empyème sous-dural peuvent évoluer en méningite, en thrombose veineuse corticale ou en abcès cérébral; un empyème sous-dural peut se propager rapidement et impliquer un hémisphère cérébral entier.
La fièvre, les céphalées, la léthargie, les déficits neurologiques focaux et les convulsions évoluent habituellement sur plusieurs jours; les vomissements et un œdème papillaire sont fréquents.
Sans traitement, le coma et la mort surviennent rapidement.
Le diagnostic des abcès épiduraux ou des empyèmes sous-duraux repose sur l'IRM avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, sur la TDM avec injection de produit de contraste.
La ponction lombaire est très peu contributive et risque de provoquer un engagement transtentoriel.
Drainer l'abcès épidural ou l'empyème sous-dural et tout liquide sous-jacent dans les sinus dès que possible, et traiter par des antibiotiques (p. ex., céfotaxime, ceftriaxone, métronidazole, vancomycine).
