La vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura d'Henoch-Schönlein) est une vascularite touchant essentiellement les petits vaisseaux. Elle survient le plus souvent chez l'enfant. Les manifestations les plus caractéristiques comprennent un purpura palpable, des arthralgies, une symptomatologie digestive et une glomérulonéphrite. Le diagnostic est clinique chez l'enfant mais doit être confirmé par une biopsie chez l'adulte. La maladie est habituellement autolimitée chez les enfants et chronique chez les adultes. Les corticostéroïdes peuvent soulager les arthralgies et les symptômes digestifs, mais ne modifient pas le cours de la maladie. En cas de glomérulonéphrite évolutive, des corticostéroïdes à haute dose peuvent être nécessaires, ainsi peut-être que du cyclophosphamide.
(Voir aussi Revue générale des vascularites.)
Des complexes immuns contenant des IgA se déposent dans les petits vaisseaux de la peau et dans d'autres sites. Les antigènes suspectés de déclencher la maladie comprennent les virus des infections des voies respiratoires supérieures, les infections streptococciques, les médicaments, les aliments, les piqûres d'insectes et les vaccinations. La glomérulonéphrite est habituellement segmentaire, focale et proliférative mais habituellement modérée.
Symptomatologie de la vascularite à immunoglobulines A
La maladie débute par une soudaine éruption cutanée purpurique palpable, généralement sur les pieds, jambes et, occasionnellement, sur le tronc et les bras. Le purpura peut débuter sous la forme de petites zones d'urticaire, qui deviennent palpables et parfois hémorragiques et confluentes. De nouvelles lésions peuvent ensuite apparaître par poussées successives pendant des jours ou plusieurs semaines. De nombreux patients ont également de la fièvre et des polyarthralgies avec sensibilité périarticulaire et œdèmes des chevilles, des genoux, des hanches, des poignets et des coudes.
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Image courtoisie de Karen McKoy, MD.
Les manifestations digestives sont fréquentes et comprennent des douleurs abdominales de type coliques spasmodiques, une sensibilité à la palpation abdominale ou un méléna. Une invagination intestinale aiguë est possible chez l'enfant. La recherche de sang dans les selles peut être positive.
Les symptômes de la vasculite à immunoglobulines A disparaissent généralement et spontanément au bout de 4 semaines environ, mais récidivent souvent au moins 1 fois après une période de rémission de plusieurs semaines. Chez la plupart des patients, la maladie guérit sans séquelles graves; cependant, bien que ce soit rare, une minorité de patients peut développer une maladie rénale chronique.
Chez l'adulte, l'invagination est rare et la maladie rénale chronique est plus fréquente que chez les enfants.
Diagnostic de la vascularite à immunoglobulines A
Biopsie des lésions cutanées avec immunofluorescence directe
La Chapel Hill Consensus Conference de 2012 (1) a défini la vascularite à immunoglobulines A (IgAV) comme une vascularite avec dépôts immuns d'IgA1-dominants, affectant les petits vaisseaux du tractus digestif et la peau et causant souvent une arthrite. La vascularite à immunoglobulines A est également associée à la glomérulonéphrite qu'il est impossible de distinguer de la néphropathie à IgA.
Le diagnostic de la vascularite à immunoglobulines A est évoqué devant un tableau clinique caractéristique, en particulier chez l'enfant qui a un purpura typique. Le diagnostic clinique est confirmé par la biopsie des lésions cutanées, avec l'identification d'une vascularite leucocytoclasique avec dépôts d'IgA dans les parois vasculaires en immunofluorescence. La biopsie n'est en général pas nécessaire chez l'enfant si le diagnostic clinique est clair.
Une analyse d'urine doit être pratiquée; une hématurie ou une protéinurie avec cylindres de globules rouges indiquent une atteinte rénale.
Une NFS et une mesure de la créatinine sanguine doivent être effectuées. Une biopsie rénale doit être réalisée si la fonction rénale se détériore et permet d'évaluer le pronostic fonctionnel. Une atteinte glomérulaire diffuse ou la présence de croissants dans la plupart des glomérules sont associées à un plus grand risque d'insuffisance rénale chronique.
Référence pour le diagnostic
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715
Traitement de la vascularite à immunoglobulines A
Pour les adultes, des mesures principalement symptomatiques et des corticostéroïdes avec ou sans immunosuppresseur
Chez les enfants, traitement symptomatique de contrôle de la douleur si nécessaire
Si la cause est la prise d'un médicament, il doit être arrêté. Sinon, le traitement est avant tout symptomatique.
Chez l'adulte, la corticothérapie (p. ex., prednisone 2 mg/kg jusqu'à 50 mg par voie orale 1 fois/jour) permet de contrôler les douleurs articulaires et abdominales, mais son effet sur l'évolution de l'atteinte rénale est plus aléatoire. La méthylprednisolone pulsée IV suivie de prednisone orale et d'un immunosuppresseur (mycophénolate mofétil, azathioprine, rituximab ou cyclophosphamide) peut être administrée pour tenter de contrôler l'inflammation lorsque les reins sont gravement atteints. Cependant, les effets bénéfiques des corticostéroïdes sur les manifestations rénales ne sont pas déterminés de façon claire.
Les corticostéroïdes ou d'autres immunosuppresseurs ne sont généralement pas nécessaires chez l'enfant.
Points clés
La vascularite à immunoglobulines A est une vascularite qui touche principalement les petits vaisseaux et est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte.
Les manifestations peuvent comprendre un purpura, des arthralgies, une fièvre, des douleurs abdominales, un méléna et une glomérulonéphrite.
Les symptômes disparaissent en général en environ 4 semaines.
Lorsque nécessaire pour confirmer le diagnostic, réaliser une biopsie des lésions cutanées à la recherche de dépôt d'IgA.
Traiter les symptômes et, chez l'adulte, envisager des corticostéroïdes avec ou sans immunosuppresseur.
