Insuffisance hépatique aiguë

Habituellement, les causes les plus fréquentes d'insuffisance hépatique aiguë sont les suivantes

• Virus, principalement l'hépatite B

• Médicaments et toxines, le plus souvent paracétamol

Dans les pays où les conditions sanitaires sont mauvaises, l'hépatite virale est généralement considérée comme la cause la plus fréquente; dans les pays où les systèmes d'assainissement sont efficaces, les toxines sont généralement considérées comme la cause la plus fréquente.

Dans l'ensemble, la cause virale la plus courante est l'hépatite B, souvent avec hépatite D co-infection; l'hépatite C n'est pas une cause fréquente. D'autres causes virales possibles comprennent le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, le virus herpes simplex, l'herpesvirus humain 6, le parvovirus B19, le virus varicelle-zona, le virus de l'hépatite A, le virus de l'hépatite E (en particulier si contracté pendant la grossesse) et les virus qui causent des fièvres hémorragiques (voir Revue générale des arboviroses, des arénaviroses et des filoviroses).

La toxine la plus courante est le paracétamol; sa toxicité est liée à la dose. Les facteurs prédisposants à une insuffisance hépatique induite par le paracétamol comprennent les maladies du foie préexistantes, la prise chronique d'alcool, et la prise de médicaments qui induisent le système enzymatique du cytochrome P-450 (p. ex., anticonvulsivants). D'autres toxines comprennent des antibiotiques (en particulier l'amoxicilline/acide clavulanique), l'halothane, les composés du fer, l'isoniazide, les AINS, certains composés à base de plantes des produits d'herboristerie, et les champignons Amanita phalloides (voir Lésions hépatiques provoquées par les médicaments). Certaines réactions aux médicaments sont idiosyncrasiques.

Les causes moins fréquentes comprennent

• Troubles vasculaires

• Troubles métaboliques

• Hépatite auto-immune

Les causes vasculaires comprennent la thrombose de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari), l'hépatite ischémique, la thrombose de la veine porte, et le syndrome d'obstruction sinusoïdale hépatique (également appelé maladie hépatique veino-occlusive), qui est parfois induite par un médicament ou une toxine. Les causes métaboliques comprennent la stéatose aiguë de la grossesse, le syndrome HELLP (hemolysis, elevated values on liver tests, and low platelets), le syndrome de Reye, et la maladie de Wilson. D'autres causes comprennent l'hépatite auto-immune, l'infiltration métastatique du foie, le coup de chaleur, et le sepsis. La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu'à 20% des cas.

En cas d'insuffisance hépatique aiguë, plusieurs systèmes d'organes présentent des dysfonctionnements, souvent pour des raisons et par des mécanismes inconnus. Les systèmes concernés comprennent

• Hépatique: une hyperbilirubinémie est presque toujours présente lors de la présentation. Le niveau de l'hyperbilirubinémie est un indicateur de la gravité de l'insuffisance hépatique. Une coagulopathie par trouble de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation est fréquente. Une nécrose hépatocellulaire, indiquée par des taux d'aminotransférase, est présente.

• Cardiovasculaire: la résistance vasculaire périphérique et la pression artérielle diminuent, provoquant une circulation hyperdynamique avec augmentation du rythme cardiaque et du débit cardiaque.

• Cérébral: l'encéphalopathie porto-systémique est probablement secondaire à une augmentation de la production d'ammoniac provenant de substances azotées présentes dans l'intestin. Un œdème cérébral est fréquent chez les patients souffrant de graves encéphalopathies secondaires à une insuffisance hépatique aiguë; un engagement de l'uncus est possible et est généralement fatal.

• Rénal: pour des raisons inconnues, une lésion rénale aiguë survient chez jusqu'à 50% des patients. Le taux d'urée dépendant de la fonction de synthèse hépatique, un taux bas peut être trompeur; ainsi, le meilleur indicateur d'une lésion rénale est le taux de créatinine. Comme dans le syndrome hépatorénal, le sodium urinaire et l'excrétion fractionnaire du sodium diminue même en l'absence d'utilisation de diurétiques et de lésion tubulaire (comme cela peut se produire lorsqu'une intoxication par le paracétamol est en cause).

• Immunologique: des anomalies du système immunitaire se développent; elles comprennent des troubles de l'opsonisation, un déficit du complément et des globules blancs et des cellules tueuses dysfonctionnels. La translocation bactérienne du tractus gastro-intestinal est en augmentation. Les infections respiratoires et les infections des voies urinaires et les sepsis sont fréquents; les agents pathogènes peuvent être d'origine bactérienne, virale, ou fongique.

• Métabolique: une alcalose métabolique et respiratoire peuvent se produire tôt. Si un choc survient, une acidose métabolique peut survenir. L'hypokaliémie est fréquente, en partie parce que le tonus sympathique est diminué et que les diurétiques sont utilisés. Une hypophosphatémie et une hypomagnésémie peuvent se développer. Une hypoglycémie peut se produire car le glycogène hépatique est épuisé et la néoglucogenèse et le catabolisme de l'insuline sont altérés.

• Pulmonaire: un œdème du poumon non cardiogénique peut se développer.

Les manifestations caractéristiques sont une altération de l'état mental (qui fait habituellement partie de l'encéphalopathie portosystémique), et un ictère. Des manifestations de la maladie hépatique chronique telles qu'une ascite plaident contre l'acuité de la maladie, mais peuvent être présents dans l'insuffisance hépatique subaiguë. D'autres symptômes peuvent être non spécifiques (p. ex., sensation de malaise, anorexie) ou résulter de la maladie causale. Un fetor hepaticus (odeur douceâtre de l'haleine) et des troubles moteurs sont fréquents. Une tachycardie, une tachypnée et une hypotension peuvent se produire avec ou sans sepsis. Les signes d'œdème cérébral peuvent comprendre une obnubilation, un coma, une bradycardie, et une hypertension. Les patients qui ont une infection ont parfois des symptômes de localisation (p. ex., toux, dysurie), mais ces symptômes peuvent être absents. Malgré un rapport international normalisé (INR) alongé, les saignements sont rares à moins que les patients n'aient une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Ceci est dû au fait que les patients présentant une insuffisance hépatique aiguë ont une modification de l'équilibre des facteurs pro- et anticoagulants; ces patients sont le plus souvent hypercoagulables (1, 2).

• Prolongation du rapport international normalisé (INR) à ≥ 1,5 et manifestations cliniques d'encéphalopathie chez les patients sans antécédents de maladie hépatique chronique

• Pour déterminer la cause: anamnèse pharmacologique, exposition à des toxines, tests sérologiques pour les virus de l'hépatite, marqueurs auto-immuns, et autres tests fonction de la suspicion clinique

Une insuffisance hépatique aiguë doit être suspectée si les patients qui n'ont pas de maladie hépatique chronique sous-jacente ou de cirrhose ont un ictère aigu et/ou des transaminases élevées accompagnés d'une coagulopathie et de modifications de l'état mental. Les patients qui ont une maladie hépatique connue qui se décompensent fortement ne sont pas considérés comme présentant une insuffisance hépatique aiguë, mais plutôt une insuffisance hépatique aiguë-sur-insuffisance hépatique chronique, dont la physiopathologie est différente de celle de l'insuffisance hépatique aiguë.

Les examens biologiques pour confirmer la présence et la sévérité de l'insuffisance hépatique comprennent les taux d'enzymes hépatiques et de bilirubine et l'INR. L'insuffisance hépatique aiguë est généralement considérée comme confirmée en cas de troubles cognitifs ou d'INR >1,5 chez des patients qui présentent des signes cliniques et/ou biologiques d'une lésion hépatique aiguë. Une preuve de cirrhose suggère que l'insuffisance hépatique est chronique.

Des complications doivent être recherchées chez les patients qui présentent une insuffisance hépatique aiguë. Les tests habituellement effectués lors du bilan initial comprennent une numération formule sanguine, un ionogramme (dont calcium, phosphate, et magnésium), des tests de la fonction rénale et une analyse d'urine. En cas de confirmation d'une insuffisance hépatique aiguë, les gaz du sang artériel, doivent être mesurés, un groupage sanguin doit également être effectué. L'ammoniac plasmatique est recommandé pour prédire le pronostic car des taux d'ammoniac plus élevés (> 150 à 200) prédisent un risque accru d'œdème cérébral (1). En cas de circulation hyperdynamique et de tachypnée, des cultures (sang, urine, liquide d'ascite) et une rx thorax doivent être effectuées pour exclure une infection. En cas de déficit cognitif ou d'aggravation de l'état mental, en particulier en cas de coagulopathie, une TDM de la tête doit être effectuée pour exclure un œdème cérébral ou moins souvent une hémorragie intracrânienne.

Pour déterminer la cause de l'insuffisance hépatique aiguë, une anamnèse complète des toxines ingérées qui doit comprendre les médicaments sur ordonnance et en vente libre, les produits à base de plantes et les compléments alimentaires. Des tests effectués régulièrement pour déterminer la cause peuvent comprendre

• Les tests sérologiques de l'hépatite virale (p. ex., les anticorps IgM contre le virus de l'hépatite A [IgM anti-HAV], les antigènes de surface de l'hépatite B [HBsAg], les anticorps IgM contre l'antigène core de l'hépatite B [IgM anti-HBcAg], les anticorps contre le virus de l'hépatite C [anti-HCV])

• Marqueurs auto-immuns (p. ex., anticorps antinucléaires, anticorps anti-muscle lisse, taux d'immunoglobuline)

D'autres analyses sont effectuées selon les signes et les suspicions cliniques, comme dans les cas suivants:

• Voyage récent dans des pays où les conditions sanitaires sont mauvaises: tests pour les hépatites A, B, D et E

• Femmes en âge de procréer: tests de grossesse

• Âge < 40 ans, anémie hémolytique et un profil comprenant un taux bas de phosphatase alcaline avec un rapport phosphatase alcaline/bilirubine totale < 4 et un taux d'aspartate aminotransférase (ASAT) supérieur au taux d'alanine aminotransférase (ALAT), avec des élévations des taux d'ALAT et d'ASAT (bien qu'habituellement < 2000): vérifier le taux de céruléoplasmine pour la maladie de Wilson

• Suspicion d'un trouble avec anomalies structurelles (p. ex., syndrome de Budd-Chiari, thrombose de la veine porte, métastases hépatiques): échographie et parfois d'autres imagerie

Les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche de complications (p. ex., des anomalies subtiles des signes vitaux compatibles avec une infection), et le seuil de déclenchement des examens doit être bas. Par exemple, les médecins ne doivent pas présupposer qu'une aggravation de l'état mental est due à l'encéphalopathie; dans de tels cas, une TDM de la tête et souvent une glycémie au lit du malade doivent être effectuées. En raison du risque élevé d'infection, l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) suggère d'envisager une hémoculture de surveillance toutes les 48 heures. Les examens de laboratoire de routine (p. ex., INR quotidien, ionogramme, examens de la fonction rénale, glycémie, et gaz du sang artériel) doivent être répétés fréquemment dans la plupart des cas. Cependant, le test peut devoir être plus fréquent (p. ex., glycémie toutes les 2 heures en cas d'encéphalopathie sévère).

• Mesures de support

• La N-acétylcystéïne en cas d'intoxication par le paracétamol

• Parfois, transplantation hépatique

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011 and the European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)

Chaque fois que possible, les patients doivent être traités dans une unité de soins intensifs (USI), dans un centre en mesure d'effectuer une transplantation hépatique. Les patients doivent être transportés dès que possible parce que la détérioration peut être rapide et les complications (p. ex., saignements, aspiration, aggravation d'un choc) deviennent de plus en plus probables à mesure que l'insuffisance hépatique progresse.

La thérapie de soutien intensif est le pilier du traitement. Les médicaments qui pourraient aggraver les manifestations de l'insuffisance hépatique aiguë (p. ex., hypotension, sédation) doivent être évités ou utilisés à la dose la plus faible possible.

En cas d'hypotension et de lésion rénale aiguë, l'objectif du traitement est de maximiser la perfusion tissulaire. Le traitement comprend des liquides IV et habituellement, jusqu'à ce qu'un sepsis soit exclu, des antibiotiques empiriques. Si l'hypotension est réfractaire à environ 20 mL/kg de solution cristalloïde, il convient d'envisager de mesurer la pression capillaire pulmonaire pour guider le traitement liquidien. Si l'hypotension persiste malgré des pressions de remplissage adéquates, les médecins doivent envisager d'utiliser des presseurs (p. ex., dopamine, adrénaline, noradrénaline).

Dans l'encéphalopathie, la tête du lit est élevée à 30° pour réduire les risques d'inhalation; l'intubation doit être évoquée précocement. Lors de la sélection des médicaments et de leurs doses, il convient de réduire au minimum la sédation afin de pouvoir surveiller la gravité de l'encéphalopathie. Le propofol est le médicament d'induction habituelle pour l'intubation parce qu'il protège contre l'hypertension intracrânienne et a une courte durée d'action, permettant une récupération rapide de la sédation. Il n'existe aucune preuve que des traitements tels que le lactulose ou la rifaximine permettent de soulager l'encéphalopathie dans l'insuffisance hépatique aiguë, bien qu'ils soient utiles dans l'encéphalopathie portosystémique. En outre, le lactulose peut provoquer un iléus et produire des gaz qui distendent les intestins, ce qui peut représenter un problème si une laparotomie est nécessaire (p. ex., pour une transplantation hépatique) (1). Des mesures sont prises pour éviter d'augmenter la pression intracrânienne et éviter la baisse de pression de perfusion cérébrale:

• Pour éviter des élévations brusques de la pression intracrânienne: les stimuli qui pourraient déclencher une manœuvre de Valsalva sont évités (p. ex., de la lidocaïne est administrée avant l'aspiration endotrachéale pour prévenir le réflexe nauséeux).

• Pour diminuer temporairement le débit sanguin cérébral: du mannitol (0,5 à 1 g/kg, répété 1 ou 2 fois selon les besoins) peut être administré pour induire une diurèse osmotique, et parfois une brève hyperventilation peut être utilisée, en particulier lorsque l'on suspecte un engagement. (Cependant, le mannitol est contre-indiqué en cas de lésion rénale aiguë et l'osmolalité sérique doit être vérifiée avant d'administrer une deuxième dose.)

• Pour surveiller la pression intracrânienne: on ne sait pas si ou quand les risques de la surveillance de la pression intracrânienne (p. ex., infection, saignements) l'emportent sur les avantages d'être en mesure de détecter un œdème cérébral précoce et de pouvoir utiliser la pression intracrânienne pour guider le traitement liquidien et presseur; certains experts recommandent une telle surveillance en cas d'encéphalopathie sévère. Cependant, aucune donnée n'indique que la surveillance de la pression intracrânienne ait un impact sur la mortalité (2). Les objectifs du traitement sont de maintenir la pression intracrânienne à < 20 mmHg et la pression de perfusion cérébrale à > 50 mmHg.

• Pour réduire l'œdème cérébral: le traitement de suppléance rénale en cas d'insuffisance hépatique aiguë facilite l'élimination de l'ammoniac et prédit une réduction de la mortalité si elle est débutée précocement. Les lignes directrices de l'European Association for the Study of the Liver (EASL) sur l'insuffisance hépatique aiguë recommandent d'envisager un traitement de suppléance rénale en cas d'insuffisance hépatique et d'ammoniac nettement élevé et/ou d'encéphalopathie évolutive (1).

Les convulsions sont traitées par la phénytoïne; les benzodiazépines sont évitées ou ne sont utilisées qu'à faibles doses car elles provoquent une sédation.

L'infection est traitée par des antibactériens et/ou des antifongiques; le traitement est commencé dès que les patients montrent des signes d'infection (p. ex., fièvre, signes de localisation, détérioration hémodynamique, de l'état mental, ou de la fonction rénale). Les signes d'infection se confondant avec ceux de l'insuffisance hépatique aiguë, l'infection est susceptible d'être surtraitée dans l'attente des résultats de la culture.

Les pertes électrolytiques peuvent nécessiter des apports en potassium, phosphate, ou magnésium.

L'hypoglycémie est traitée par du glucose en perfusion continue (p. ex., dextrose à 10%); la glycémie doit être surveillée souvent parce que l'encéphalopathie peut masquer les symptômes de l'hypoglycémie.

La coagulopathie est traitée par du plasma frais congelé en cas de saignement ou si une procédure invasive est prévue. Sinon le plasma frais congelé est évité car il peut entraîner une surcharge volémique et l'aggravation d'un œdème cérébral. Par ailleurs, quand du plasma frais congelé est utilisé, on ne peut suivre les modifications de l'INR, qui sont importantes parce l'INR est un indice de gravité de l'insuffisance hépatique aiguë et est donc parfois un critère de transplantation. Le facteur VII recombinant est parfois utilisé à la place ou avec du plasma frais congelé en cas de surcharge volumique. Son rôle est en évolution. Les anti-H2 peuvent prévenir les saignements gastro-intestinaux.

Un soutien nutritionnel peut être nécessaire si les patients ne peuvent pas manger. Une restriction en protéines sévère n'est pas nécessaire; 60 g/jour est la dose recommandée.

L'intoxication aiguë en paracétamol est traitée par la N-acétylcystéïne. L'intoxication par le paracétamol chronique pouvant être difficile à diagnostiquer, la prise de N-acétylcystéïne doit être envisagée si aucune cause d'insuffisance hépatique aiguë n'est évidente. Le fait de savoir si la N-acétylcystéïne a un léger effet bénéfique sur les patients qui ont une insuffisance hépatique aiguë due à d'autres pathologies est à l'étude.

La transplantation hépatique a pour résultat un taux de survie moyenne à 1 an d'environ 84% (3). La transplantation est donc recommandée si le pronostic sans transplantation est défavorable. Cependant, la prévision est difficile et les scores, tels que les critères du King's College et le score APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), ne sont pas suffisamment sensibles et spécifiques pour être utilisé comme seul critère de transplantation; ainsi, ils sont utilisés comme complément au jugement clinique (p. ex., en fonction des facteurs de risque).

De plus amples informations concernant l'insuffisance hépatique aiguë peuvent être trouvées dans le European Association for the Study of the Liver (EASL) guidelines.

Le pronostic peut être difficile à établir. Les variables prédictives importantes comprennent

• Degré de l'encéphalopathie: plus grave quand l'encéphalopathie est sévère

• Âge du patient: plus grave lorsque l'âge est < 10 ou > 40 ans

• Temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]): moins bon si l'INR est allongé

• Cause de l'insuffisance hépatique aiguë: plus favorable en cas d'intoxication par le paracétamol, d'hépatite A ou d'hépatite B qu'en cas de réactions médicamenteuses idiosyncrasiques ou de maladie de Wilson

Différents scores (p. ex., généralement critères du King's College ou de l'Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] score) permettent de prédire le pronostic dans des populations de patients, mais ne sont pas très précis dans le cas de patients individuels.