La fistule anorectale est une communication anormale entre le canal anal d'une part et d'autre part, la peau péri-anale. Les symptômes en sont des écoulements et parfois des douleurs. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et parfois l'anoscopie, la sigmoïdoscopie ou la coloscopie. Le traitement nécessite souvent une intervention chirurgicale.
(Voir aussi Évaluation des troubles anorectaux.)
Les fistules se forment spontanément ou sont consécutives au drainage d'un abcès périrectal. La plupart des fistules proviennent des cryptes anorectales et s'étendent à la peau périanale. Les autres causes comprennent
Cancer
Traumatisme
Chez le nourrisson, elles sont congénitales et plus fréquentes chez les garçons.
Les fistules rectovaginales peuvent être secondaires à une maladie de Crohn, à un traumatisme obstétrical, à une radiothérapie ou à un cancer.
Symptomatologie de la fistule anorectale
Il est fréquent de retrouver des antécédents d'abcès anorectal récidivants avec écoulement permanent ou intermittent. L'écoulement est purulent et/ou sérohématique. La douleur peut être présente s'il existe une infection.
À l'inspection, on peut voir un ou plusieurs orifices secondaires. Un cordon induré peut être souvent palpé le long du trajet fistuleux. Un stylet inséré dans le trajet fistuleux peut déterminer sa profondeur et sa direction et souvent l'orifice primitif.
Diagnostic de la fistule anorectale
Bilan clinique
Parfois, anuscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie
Le diagnostic de fistule anorectale repose sur l'examen clinique. L'anoscopie ou la sigmoïdoscopie peuvent être utilisées pour visualiser l'ouverture interne de la fistule. Une colonoscopie sera pratiquée si on suspecte une maladie de Crohn (voir diagnostic de maladie de Crohn).
L'hidradénite suppurée, le sinus pilonidal, les sinus dermiques purulents et les fistules urétropérinéales doivent être différenciés des fistules cryptogénétiques.
Traitement de la fistule anorectale
Procédures chirurgicales diverses
Traitement médical adapté si maladie de Crohn
La fistulotomie ou la fistulectomie, dans laquelle l'orifice primaire et l'ensemble du tractus sont découverts et transformés en "fossé", est parfois pratiquée. Une division partielle des sphincters peut être nécessaire. Un certain degré d'incontinence peut découler de la section d'une partie importante de l'anneau sphinctérien (1).
Les traitements alternatifs comprennent des bouchons biologiques et des instillations de colle de fibrine dans le tractus fistuleux, mais ces procédures ont des taux de réussite faibles. Le volet d'avancement endorectal, une procédure destinée à couvrir l'ouverture interne de la fistule avec un volet de tissu rectal, évite de couper le muscle du sphincter et a des taux de guérison raisonnables. La procédure de ligature de la fistule intersphinctérienne (ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT), dans laquelle le trajet fistuleux est divisé entre les muscles du sphincter, est à présent une alternative susceptible de mieux préserver la continence.
En cas de diarrhée ou de maladie de Crohn, la fistulotomie n'est pas appropriée du fait de la guérison retardée de la plaie et du risque d'incontinence fécale.
On peut administrer aux patients atteints de la maladie de Crohn le métronidazole ou une antibiothérapie adaptée, ainsi que des suppresseurs (voir traitement de la maladie de Crohn). L'infliximab est efficace pour cicatriser les fistules anales de la maladie de Crohn.
Référence pour le traitement
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
