Acné vulgaire

1. 1. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al: Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 58(5):787-793, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.08.049

2. 2. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al: The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: A randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 57(2):247-256, 2007. doi: 10.1016/j.jaad.2007.01.046

3. 3. Vora S, Ovhal A, Jerajani H, et al: Correlation of facial sebum to serum insulin-like growth factor-1 in patients with acne. Br J Dermatol 159(4):990-991, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08764.x

4. 4. Nagpal M, De D, Handa S, et al: Insulin resistance and metabolic syndrome in young men with acne. JAMA Dermatol 152(4):399-404, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.4499

Le traitement de l'acné légère doit être poursuivi pendant 6-12 semaines ou jusqu'à ce que les lésions répondent. Un traitement d'entretien est habituellement nécessaire pour maintenir le contrôle de l'acné.

Une monothérapie est généralement suffisante dans l'acné à comédons. La base du traitement des comédons est la trétinoïne locale tous les jours selon la tolérance. L'application journalière d'adapalène en gel, de tazarotène en crème ou gel, d'acide azélaïque en crème et d'acide glycolique ou d'acide salicylique est une alternative en cas d'intolérance à la trétinoïne locale. Les effets indésirables comprennent un érythème, des sensations de brûlures, de picotements et une desquamation. L'adapalène et le tazarotène sont des rétinoïdes; comme la trétinoïne, ils sont assez irritants et photosensibilisants. L'acide azélaïque a des propriétés comédolytiques et antibactériennes par un mécanisme indépendant et peut être synergique des rétinoïdes.

La bithérapie (p. ex., une association de trétinoïne et/ou de peroxyde de benzoyle, un antibiotique topique) doit être utilisée pour traiter l'acné papulopustuleuse (inflammatoire). L'antibiotique topique est habituellement l'érythromycine ou la clindamycine. Associer le peroxyde de benzoyle avec ces antibiotiques peut limiter le développement d'une résistance. L'acide glycolique peut être utilisé à la place ou en plus de la trétinoïne, mais il n'est plus utilisé couramment. Aucun traitement n'a d'effets indésirables importants autres que l'assèchement et l'irritation (et de rares réactions allergiques au peroxyde de benzoyle).

L'extraction physique de comédons à l'aide d'un extracteur de comédons reste une éventualité chez les patients dont l'acné résiste au traitement topique. L'extraction des comédons peut être effectuée par un médecin, une infirmière ou un assistant du médecin. L'une des extrémités de l'extracteur de comédons ressemble à une lame ou à une baïonnette qui perfore le comédon fermé. L'autre extrémité exerce une pression destinée à extraire les comédons.

Les antibiotiques oraux (p. ex., tétracyclines, minocycline, doxycycline, érythromycine) peuvent être utilisés lorsque les lésions sont très diffuses, rendant le traitement topique peu pratique.

La clascotérone est le premier inhibiteur topique des récepteurs des androgènes pour le traitement de l'acné. Il peut être utilisé chez les patients de 12 ans et plus. La clascotérone crème à 1% est appliquée 2 fois/jour. Les effets indésirables comprennent une rougeur, une desquamation ou une sécheresse et un prurit; bien que l'hyperkaliémie et la suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien aient été prédites en fonction de son mécanisme, ces effets n'ont pas été observés cliniquement (7).

Une thérapie systémique orale par des antibiotiques est la meilleure façon de traiter l'acné modérée. Les antibiotiques efficaces contre l'acné sont la tétracycline, la minocycline, l'érythromycine, la doxycycline et la sarécycline. Un résultat complet requiert ≥ 12 semaines.

Le traitement topique comme dans l'acné légère est habituellement utilisé en association avec des antibiotiques oraux.

La doxycycline et la minocycline sont des médicaments de première intention; tous deux peuvent être pris avec de la nourriture. La tétracycline est également un choix raisonnable, mais elle ne peut pas être prise avec de la nourriture et peut être moins efficace que la doxycycline et que la minocycline. Le dosage de la doxycycline et de la minocycline est de 50 à 100 mg par voie orale 2 fois/jour. La doxycycline peut causer une photosensibilité, et la minocycline peut avoir davantage d'effets secondaires en cas d'utilisation chronique, notamment un lupus et une hyperpigmentation induits par les médicaments. Pour réduire le développement de la résistance aux antibiotiques une fois le contrôle obtenu (habituellement 2 à 3 mois), la dose est réduite autant que possible tout en maintenant le contrôle. La sarécycline est un nouvel antibiotique de la famille des tétracyclines. Les antibiotiques peuvent être arrêtés si le traitement topique maintient le contrôle.

L'érythromycine et l'azithromycine représentent d'autres options, mais elles sont plus susceptibles de provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux et une résistance aux antibiotiques se développe plus souvent. Certains médecins utilisent également le sulfaméthoxazole/triméthoprime, SMX-TMP, le Cotrimoxazole. Cependant, une résistance bactérienne peut se développer et cette association peut provoquer de rares réactions indésirables aux médicaments.

L'emploi prolongé des antibiotiques peut être à l'origine d'une folliculite pustuleuse à Gram négative, siégeant autour du nez et au milieu du visage. Cette surinfection rare peut être difficile à éradiquer et est traitée au mieux par l'isotrétinoïne par voie orale après l'arrêt des antibiotiques oraux. L'ampicilline est une alternative thérapeutique dans la folliculite à Gram négatif. Chez la femme, l'utilisation prolongée d'antibiotiques peut provoquer une vaginite candidosique; si un traitement local et général ne vient pas à bout de cette complication, l'antibiothérapie antiacnéïque doit être interrompue.

Si le patient est une femme et ne répond pas aux antibiotiques oraux, un essai d'antiandrogènes oraux (contraceptifs oraux et/ou spironolactone associés) peut être envisagé.

L'isotrétinoïne par voie orale est le meilleur traitement en cas d'acné modérée si l'antibiothérapie n'a pas donné les résultats escomptés et en cas d'acné inflammatoire sévère. La posologie de l'isotrétinoïne est habituellement de 1 mg/kg 1 fois/jour pendant 16 à 20 semaines, mais la dose peut être augmentée à 2 mg/kg 1 fois/jour. Si cette posologie est mal tolérée par le patient du fait d'effets indésirables, elle peut être ramenée à 0,5 mg/kg 1 fois/jour. Après le traitement, l'amélioration de l'acné peut se poursuivre.

De nombreux patients ne nécessitent pas de 2e cycle de traitement; si nécessaire, il ne sera repris qu'après 4 (quelques) mois d'arrêt du médicament sauf dans les cas graves où il peut être repris plus tôt. Un second traitement est plus souvent nécessaire lorsque la posologie initiale est faible (0,5 mg/kg). L'utilisation de cette posologie (très répandue en Europe) donne moins d'effets indésirables, mais nécessite habituellement un traitement prolongé. Le dosage cumulatif a gagné du soutien; une dose totale de 120 à 150 mg/kg a entraîné des taux de récidive plus faibles et certains experts suggèrent une dose cumulée plus élevée de 220 mg/kg (8).

L'isotrétinoïne est presque toujours efficace, mais son utilisation est limitée par les effets indésirables, notamment la sécheresse des conjonctives et des muqueuses génitales, les lèvres gercées, des arthralgies, la dépression, un taux de lipides élevé et le risque de malformations congénitales, si le traitement est pris pendant la grossesse. L'hydratation avec de l'eau suivie de l'application de vaseline atténue généralement la sécheresse muqueuse et cutanée. Des arthralgies (principalement des grosses articulations ou du bas du dos) sont fréquentes. L'augmentation du risque de dépression et de suicide est mise en avant, mais est probablement rare. Bien que le risque de maladie intestinale inflammatoire nouvelle ou aggravée (maladie de Crohn et rectocolite ulcéro-hémorragique) ait été supposé associé à l'utilisation de l'isotrétinoïne, une telle association semble à présent peu probable (9).

Une NFS, un bilan hépatique, des dosages de triglycérides et de cholestérol doivent être effectués avant le début du traitement. Chacun de ces examens doit être renouvelé au bout de 4 semaines, par la suite, et sauf apparition d'anomalies, il n'est pas nécessaire de les répéter jusqu'à la fin du traitement. L'élévation des triglycérides n'atteint que rarement un niveau qui conduit à l'arrêt de la thérapeutique. Le bilan hépatique est rarement perturbé. L'isotrétinoïne étant tératogène, les femmes en âge de procréer doivent utiliser 2 moyens contraceptifs pendant le mois précédant le début du traitement, pendant le traitement et au moins 1 mois après l'arrêt du médicament. Des tests de grossesse doivent être effectués avant le début du traitement et tous les mois jusqu'à 1 mois après l'arrêt du médicament.

L'injection intralésionnelle de 0,1 mL d'une suspension d'acétonide de triamcinolone 2,5 mg/mL (la suspension de 10 mg/mL doit être diluée) est indiquée en cas d'acné ferme (kystique) pour obtenir une amélioration clinique rapide et limiter les cicatrices. Une atrophie locale peut survenir, mais est habituellement passagère. En cas de lésions isolées très volumineuses, l'incision et le drainage sont souvent efficaces, mais risquent de laisser des cicatrices résiduelles.

La pyodermite faciale est traitée par des corticostéroïdes et de l'isotrétinoïne par voie orale.

L'acné fulminans est souvent traitée par des corticostéroïdes oraux et une antibiothérapie systémique.

L'acné conglobata est traitée par l'isotrétinoïne orale et les corticostéroïdes systémiques si sévère et en cas d'échec des antibiotiques systémiques.

En cas d'acné provoqué par des anomalies endocriniennes (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs virilisante des glandes surrénales chez la femme), les anti-androgènes sont indiqués. La spironolactone, qui a certains effets antiandrogènes, est parfois prescrite pour traiter l'acné. L'acétate de cyprotérone est utilisé en Europe. Lorsque tous les autres moyens sont inefficaces, un contraceptif à base d'œstroprogestatifs, peut être essayé; ≥ 6 mois sont nécessaires pour en évaluer les effets.

Les petites cicatrices peuvent être traitées par peeling chimique, resurfaçage au laser, dermabrasion. Les cicatrices discrètes plus profondes peuvent être excisées. Les dépressions étendues et superficielles peuvent être traitées par clivage sous lésionnel ou injections de collagène ou d'un autre produit de remplissage. Les charges, dont le collagène, l'acide hyaluronique et le polyméthylméthacrylate, ont des effets temporaires et doivent être répétées périodiquement.

1. 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390 

2. 2. Koltun W, Maloney JM, Marr J, et al: Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3 mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Apr;155(2):171-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.12.027. Epub 2011 Feb 2.

3. 3. Grandhi R, Alikhan A: Spironolactone for the Treatment of Acne: A 4-Year Retrospective Study. Dermatology 233(2-3):141-144, 2017. doi: 10.1159/000471799

4. 4. Roberts EE, Nowsheen S, Davis MDP, et al: Treatment of acne with spironolactone: A retrospective review of 395 adult patients at Mayo Clinic, 2007-2017. J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):2106-2110, 2020. doi: 10.1111/jdv.16302

5. 5. Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al: Light therapies for acne. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007917, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007917.pub2

6. 6. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

7. 7. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

8. 8. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

9. 9. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496