Les cardiomyopathies liées à la lamine A/C sont des troubles génétiques entraînant une cardiomyopathie dilatée, divers troubles du rythme, troubles de la conduction et un risque accru de mort subite. Le diagnostic repose sur l'ECG, l'imagerie cardiaque et les tests génétiques. Le traitement consiste habituellement en un cardioverteur-défibrillateur implantable, un traitement médicamenteux antiarythmique et des mesures standards pour l'insuffisance cardiaque.
(Voir aussi Revue générale des cardiomyopathies arythmogènes et Revue générale des troubles du rythme.)
La lamine A et la lamine C sont des protéines structurelles filamenteuses, codées par le gène LMNA. Les mutations de ce gène produisent un groupe de troubles appelés laminopathies. De nombreuses laminopathies provoquent une cardiomyopathie sévère, habituellement dilatée, caractérisée par une progression rapide, des tachyarythmies auriculaires, des blocs auriculoventriculaires, des tachyarythmies ventriculaires et des morts subites. Les cardiomyopathies liées à la lamine A/C représentent environ 5 à 10% des cardiomyopathies dilatées héréditaires (1).
La plupart des cardiolaminopathies ont une transmission autosomique dominante avec une pénétrance élevée; ainsi, les membres de la famille des patients sont souvent touchés.
Certaines mutations de LMNA sont associées à d'autres troubles, dont certaines dystrophies musculaires (p. ex., dystrophie d'Emery-Dreifuss), des neuropathies périphériques, un vieillissement prématuré et des anomalies métaboliques (p. ex., la résistance à l'insuline, l'hypertriglycéridémie, la lipodystrophie).
Référence générale
1. Rosario KF, Karra R, Amos K, et al: LMNA Cardiomyopathy: Important Considerations for the Heart Failure Clinician. J Card Fail 29(12):1657–1666, 2023. doi:10.1016/j.cardfail.2023.08.016
Symptomatologie des cardiomyopathies liées à la lamine A/C
Les patients présentent habituellement en premier des symptômes de blocs cardiaques et/ou d'arythmies, dont des palpitations, une syncope ou un arrêt cardiaque.
L'âge à la présentation est généralement < 40 ans. Les manifestations d'insuffisance cardiaque (p. ex., dyspnée d'effort, fatigue, œdème périphérique) se développent généralement plus tard, mais le calendrier est variable.
Un nombre important de patients ont également des symptômes musculaires squelettiques, p. ex., une faiblesse, qui peuvent précéder les manifestations cardiaques.
Diagnostic des cardiomyopathies liées à la lamine A/C
ECG
Imagerie cardiaque (p. ex., échocardiographie, IRM cardiaque)
Tests génétiques
Dépistage des membres de la famille au premier degré
Le diagnostic est suspecté chez de jeunes patients présentant des palpitations, des syncopes ou qui ont subi une réanimation après un arrêt cardiaque inexpliqué, en particulier si ces sujets ont également une faiblesse musculaire squelettique, une maladie précoce du système de conduction, des troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires, une faiblesse des muscles squelettiques, une neuropathie périphérique et/ou des antécédents familiaux d'arythmies et/ou d'insuffisance cardiaque.
Les patients doivent bénéficier d'un ECG, d'une surveillance ambulatoire du rythme cardiaque et d'une imagerie cardiaque, généralement une échocardiographie et/ou une IRM cardiaque.
En cas de troubles de la conduction, de tachyarythmies et/ou de cardiomyopathie, un test génétique sera effectué. Le rendement des tests génétiques passe de 5% à 10% dans la population générale des patients atteints de cardiomyopathie dilatée idiopathique à environ 1/3 en cas de troubles de la conduction auriculoventriculaire et d'antécédents familiaux de cardiomyopathie (1).
Comme décrit précédemment, les membres de la famille au premier degré des patients ont un risque important de maladie. Ils doivent donc subir un bilan clinique (pour détecter des symptômes évocateurs de troubles du rythme, de faiblesse musculaire et/ou d'insuffisance cardiaque), un ECG, une surveillance ambulatoire du rythme cardiaque et une échocardiographie initialement puis tous les 1 à 3 ans. Des tests génétiques sont effectués si le cas index a une mutation identifiée. Les membres de la famille qui ne sont pas porteurs de cette mutation ne nécessitent pas de tests.
Référence pour le diagnostic
1. van Tintelen JP, Hofstra RM, Katerberg H, et al: High yield of LMNA mutations in patients with dilated cardiomyopathy and/or conduction disease referred to cardiogenetics outpatient clinics. Am Heart J 154(6):1130–1139, 2007. doi:10.1016/j.ahj.2007.07.038
Traitement des cardiomyopathies liées à la lamine A/C
Modération de l'activité physique
Habituellement, un cardioverteur-défibrillateur implantable
Parfois, traitement antiarythmique médicamenteux
Traitement de l'insuffisance cardiaque (y compris la transplantation) selon les besoins
Le traitement est axé sur la prévention de la mort subite et la prévention des tachyarythmies ventriculaires symptomatiques.
Les patients doivent éviter les efforts sportifs car ces activités peuvent accélérer la progression de la cardiomyopathie et favoriser les troubles du rythme mettant en jeu le pronostic vital.
Le risque à 5 ans d'un premier épisode d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital varie d'environ 4% à 50% selon le sexe, la mutation de LMNA non-faux-sens, le bloc auriculoventriculaire (1er degré ou degrés supérieurs), la tachycardie ventriculaire non soutenue et la fraction d'éjection du ventricule gauche. Un calculateur de risque en ligne pour les patients qui n'ont pas encore eu d'arythmie mettant en jeu le pronostic vital est disponible (1).
En raison du risque élevé de mort subite, un cardioverteur-défibrillateur implantable est généralement implanté plus tôt au cours de la maladie chez les patients qui ont une cardiomyopathie liée à la lamine A/C que dans le cas des autres cardiomyopathies dilatées (voir tableau Indications d'un cardioverteur-défibrillateur implantable). Les indications établies du cardioverteur-défibrillateur implantable comprennent les patients qui ont ce suit (2)
Cardiomyopathie dilatée plus fraction d'éjection du ventricule gauche < 35%
Tachycardie ou fibrillation ventriculaire soutenues
Arrêt cardiaque ressuscité
La mise en place d'un cardioverteur-défibrillateur implantable peut également être utile (recommandation de classe IIa) chez les patients qui ont une cardiomyopathie liée à la lamine A/C (2)
Syncope inexpliquée
Une indication indépendante d'un stimulateur cardiaque permanent
≥ 2 autres facteurs de risque de mort subite (fraction d'éjection du ventricule gauche intermédiaire de l'ordre de 35% à 44%, sexe masculin, tachycardie ventriculaire non soutenue)
Un bêta-bloqueur doit être utilisé chez la plupart des patients, mais il peut augmenter le risque de bloc auriculoventriculaire.
Le traitement antiarythmique par un médicament de classe III, en particulier le sotalol ou l'amiodarone, peut réduire les tachyarythmies ventriculaires symptomatiques, mais ne remplace pas un cardioverteur-défibrillateur implantable. Cependant, ces médicaments peuvent être bénéfiques en cas de décharges appropriées du cardioverteur-défibrillateur implantable fréquentes malgré un traitement bêta-bloqueur adéquat.
Les mesures standard de traitement de la cardiomyopathie dilatée sont utilisées selon les besoins.
Références pour le traitement
1. Wahbi K, Ben Yaou R, Gandjbakhch E, et al: Development and Validation of a New Risk Prediction Score for Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmias in Laminopathies. Circulation 140(4):293–302, 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039410
2. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Points clés
Les cardiomyopathies liées à la lamine A/C sont des troubles génétiques qui provoquent des tachyarythmies, des blocs cardiaques et une insuffisance cardiaque.
Certaines des mutations affectent également le muscle squelettique.
Le diagnostic repose sur des éléments cliniques et électrocardiographiques, l'imagerie cardiaque et les tests génétiques.
Les membres de la famille au premier degré ont un risque important de maladie et nécessitent un dépistage initial et des examens réguliers.
Le traitement nécessite habituellement la pose d'un cardioverteur-défibrillateur implantable et d'un bêta-bloqueur.
