Plusieurs branches de l'aorte peuvent être occluses par athérosclérose, dysplasie fibromusculaire ou d'autres états pathologiques, responsables d'une symptomatologie d'ischémie ou d'infarctus. Le diagnostic repose sur l'imagerie. Le traitement repose sur l'embolectomie, l'angioplastie, ou parfois une revascularisation chirurgicale.
L'occlusion des branches de l'aorte abdominale peut être
Aiguë: due à une embolie, à une athérothrombose ou à une dissection
Chronique: due à une athérosclérose, une dysplasie fibro-musculaire, ou une compression externe par des lésions expansives
Les principales localisations d'occlusions sont
L'artère mésentérique supérieure
Le tronc cœliaque
Les artères rénales
La bifurcation aortique
L'occlusion chronique du tronc cœliaque est plus fréquente chez la femme, pour des raisons inconnues.
Symptomatologie de l'occlusion des branches de l'aorte abdominale
Les manifestations cliniques (p. ex., douleur, insuffisance d'organe) résultent d'une ischémie ou d'un infarctus et varient suivant l'artère impliquée et de la sévérité des lésions.
La thrombose aiguë de l'artère mésentérique provoque une ischémie et un infarctus mésentérique se manifestant par des douleurs abdominales intenses alors qu'il existe peu de signes cliniques. L'occlusion aiguë du tronc cœliaque peut entraîner un infarctus hépatique ou splénique.
Une lésion isolée de l'artère mésentérique supérieure est rarement symptomatique car un réseau collatéral entre les principaux troncs splanchniques s'est le plus souvent développé. Par contre des signes d'ischémie digestive peuvent exister en cas de lésions concomitantes et significatives du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les symptômes d'ischémie mésentérique chronique sont habituellement postprandiaux (sous forme d'angor intestinal), la digestion nécessitant une augmentation du flux sanguin mésentérique; la douleur commence environ 30 min à 1 heure après le repas et est constante, sévère et généralement périombilicale et peut être soulagée par la nitroglycérine sublinguale. Les patients craignent les repas; une perte de poids, souvent majeure, est fréquemment associée. Rarement, une malabsorption se développe et contribue à l'amaigrissement. Le patient peut avoir un souffle abdominal, des nausées, des vomissements, une diarrhée ou une constipation et des selles foncées.
L'embolie aiguë de l'artère rénale provoque des douleurs de l'hypochondre d'apparition soudaine, suivie d'une hématurie; elle peut être diagnostiquée à tort comme une néphrolithiase. L'occlusion chronique peut être asymptomatique ou entraîner une HTA récente ou réfractaire et d'autres séquelles d'insuffisance rénale.
L'occlusion aiguë de la bifurcation aortique ou de ses branches peut provoquer l'apparition brutale d'une douleur au repos des membres inférieurs associée à une pâleur, à une paralysie, à l'absence de pouls périphériques et à une froideur des membres inférieurs (voir Occlusions artérielles périphériques aiguës). L'occlusion chronique peut entraîner une claudication intermittente fessière, des membres inférieurs et des troubles de l'érection (syndrome de Leriche). Le pouls fémoral est absent et l'index cheville-bras est anormal. Le pronostic d'un membre inférieur peut être en jeu.
Diagnostic de l'occlusion des branches de l'aorte abdominale
Imagerie
Le diagnostic est principalement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par l'échodoppler, l'angio-TDM, l'angio-IRM ou l'angiographie conventionnelle.
Traitement de l'occlusion des branches de l'aorte abdominale
Embolectomie ou angioplastie transluminale percutanée en cas d'ischémie aiguë
Chirurgie ou angioplastie en cas d'occlusion chronique sévère
L'occlusion aiguë est une urgence chirurgicale nécessitant une embolectomie ou une angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent. Une laparotomie avec pontage et résection intestinale peut être nécessaire si l'embolectomie ou l'angioplastie transluminale percutanée échoue.
L'occlusion chronique, si elle est symptomatique, peut nécessiter une intervention chirurgicale ou une angioplastie. La correction des facteurs de risque et les antiagrégants plaquettaires peuvent être utiles.
L'occlusion mésentérique aiguë (p. ex., de l'artère mésentérique supérieure), qui est responsable d'une morbidité et d'une mortalité importantes, nécessite une revascularisation rapide. Le pronostic est défavorable si l'intestin n'est pas revascularisé dans les 4 à 6 heures.
Pour l'occlusion chronique de l'artère mésentérique supérieure et du tronc cœliaque, les modifications alimentaires peuvent soulager de manière transitoire les symptômes. Si les symptômes sont sévères, un pontage chirurgical entre l'aorte et les artères digestives en aval de l'occlusion permet habituellement la revascularisation. La perméabilité des greffons à long terme dépasse 90%. Chez les patients correctement sélectionnés (en particulier parmi les patients les plus âgés qui sont de mauvais candidats à la chirurgie), la revascularisation par angioplastie transluminale percutanée avec ou sans stent peut être efficace. Les symptômes peuvent disparaître rapidement et une reprise pondérale est possible.
L'occlusion aiguë d'une artère rénale nécessite une embolectomie; parfois une angioplastie transluminale percutanée peut être effectuée. Le traitement initial de l'occlusion chronique comprend les antihypertenseurs. Si la pression artérielle n'est pas contrôlée convenablement ou si la fonction rénale se détériore, l'angioplastie transluminale percutanée avec stent ou si l'angioplastie transluminale percutanée est impossible, la chirurgie ou à ciel ouvert avec pontage ou endartériectomie, peuvent améliorer le flux sanguin.
L'occlusion de la bifurcation aortique nécessite une embolectomie en urgence, habituellement par voie fémorale. Si une occlusion chronique de la bifurcation aortique entraîne une claudication, un traitement chirurgical par pontage aorto-iliaque ou aortofémoral peut être réalisé. L'angioplastie transluminale percutanée est une alternative chez certains patients.
Points clés
L'occlusion de la branche aortique abdominale peut être aiguë ou chronique.
Les symptômes varient en fonction de l'acuité de l'occlusion et de l'artère concernée.
Diagnostiquer l'occlusion de la branche aortique abdominale en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique et confirmer par des examens d'imagerie.
Traiter l'obstruction aiguë comme une urgence chirurgicale par embolectomie, angioplastie transluminale percutanée ou pontage chirurgical. Traiter l'occlusion chronique par des médicaments et des changements de mode de vie et, si elle est sévère, une chirurgie ou une angioplastie.
