La ventilation par masque laryngé est une méthode de ventilation de secours chez les patients inconscients ou qui n'ont pas de réflexe nauséeux qui est techniquement plus facile que l'utilisation de la plupart des autres méthodes de ventilation efficaces. Elle est utilisée par les anesthésistes dans de nombreux contextes qui nécessitaient auparavant une intubation endotrachéale.
(Voir aussi Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires et Voies et appareils respiratoires.)
Le masque laryngé est une voie respiratoire supraglottique couramment utilisée. Le masque laryngé est une voie aérienne supraglottique introduite oralement avec un masque à une extrémité qui permet une étanchéité à basse pression autour de l'entrée du larynx. La ventilation par masque laryngé présente plusieurs avantages par rapport aux autres méthodes.
Contrairement aux sondes endotrachéales, les masques laryngés peuvent être insérés avec succès à l'aveugle et par des opérateurs qui n'ont qu'une formation minimale.
Contrairement au masque à valve à sac, la ventilation par masque laryngé évite les difficultés d'obtention et de maintien d'une étanchéité adéquate du masque facial. Il évite l'obstruction des tissus mous des voies respiratoires supérieures et provoquent moins d'insufflation gastrique que la ventilation par sac-valve-masque.
Certains types de masque laryngé disponibles permettent le passage d'une sonde endotrachéale (intubation sur masque laryngé) ou d'une sonde de décompression gastrique. Certains ont une forme fixe, anatomiquement correcte qui facilite encore plus l'insertion. Certains modèles de masques plus récents remplacent le ballonnet gonflable par un ballonnet rempli de gel qui moule les voies respiratoires.
Le masque laryngé, comme les autres voies respiratoires supraglottiques (p. ex., sonde laryngée King et sonde double lumière œsophagienne-trachéale [Combitube]), sont des voies respiratoires temporaires qui doivent, après plusieurs heures, être enlevées ou remplacées par des voies respiratoires définitives, telles qu'une sonde endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale (cricothyrotomie ou trachéotomie).
Indications de la pose d'un masque laryngé
Apnée, insuffisance respiratoire sévère ou arrêt respiratoire imminent au cours duquel une intubation endotrachéale ne peut être réalisée
Certains cas d'anesthésie programmée
Les masques laryngés sont utiles dans les situations où la ventilation par masque à valve à sac est difficile:
Les patients présentant une déformation faciale sévère (traumatique ou naturelle), une barbe épaisse ou d'autres facteurs qui perturbent le sceau du masque facial
Contre-indications à la pose de voies respiratoires du masque laryngé
Contre-indications absolues
Il n'y a pas de contre-indication médicale à l'assistance ventilatoire; cependant, une contre-indication légale (ordre de ne pas réanimer ou directive anticipée spécifique) peut être en vigueur
Ouverture maximale de la bouche entre les incisives < 2 cm (une intubation nasotrachéale ou une voie respiratoire chirurgicale serait indiquée dans ce cas)
Obstruction infranchissable des voies respiratoires supérieures (des voies respiratoires chirurgicales seraient indiquées dans ce cas)
Contre-indications relatives
Conscience ou présence d'un réflexe nauséeux (les patients doivent être inconscients ou recevoir médicaments pour faciliter l'intubation, tels qu'un sédatif et un agent paralytique, avant l'insertion du masque laryngé)
Augmentation du risque de régurgitation chez les patients sous ventilation prolongée par masque, obèses, enceintes de > 10 semaines, qui ont des problèmes gastro-intestinaux supérieurs (p. ex., chirurgie antérieure, saignement, hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien, ulcère gastroduodénal) et chez les patients qui n'ont pas jeûné. En cas d'urgence, l'utilisation d'un masque laryngé peut être effectuée même avec ces contre-indications relatives.
La nécessité d'une ventilation à haute pression (étanchéité plus stricte d'une sonde endotrachéale ou masque laryngé spécial conçu pour une meilleure étanchéité est nécessaire chez les patients présentant une résistance excessive à l'écoulement dans les voies respiratoires infraglottiques ou dans les poumons)
Complications de l'insertion d'un masque laryngé
Les complications comprennent les suivantes
Vomissements et inhalation
Œdème de la langue dû à un placement prolongé ou à une gonflage trop important du ballonnet
Traumatisme des tissus mous dentaires ou oropharyngés lors de l'insertion
Équipement pour effectuer la pose d'un masque respiratoire laryngé
Gants, masque, blouse et lunettes de protection (c'est-à-dire, précautions universelles)
seringue de 30 à 60 mL
Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique stériles
Masque laryngé
Dispositif sac-valve
Source d'oxygène (100% d'oxygène, 15 L/minute)
Appareil d'aspiration pour libérer le pharynx selon les besoins
Oxymètre de pouls, capnomètre (moniteur de CO2 de fin d'expiration) et capteurs appropriés
Un équipement pour méthodes alternatives de contrôle des voies respiratoires en cas d'échec de l'insertion du masque laryngé (p. ex., équipement pour masque à valve à sac, intubation endotrachéale, cricothyrotomie)
Considérations supplémentaires concernant la pose d'une voie respiratoire par masque laryngé
Le ballonnet gonflable autour du bord du masque forme un joint à basse pression autour de l'entrée du larynx qui permet une ventilation à pression positive.
Utiliser une ventilation à basse pression avec un masque laryngé pour empêcher l'air de s'échapper du joint à basse pression et de provoquer une insufflation gastrique.
Si l'étanchéité est inappropriée, baisser légèrement la pression du ballonnet. Si cette approche ne fonctionne pas, un masque de plus grande taille doit être essayé. Un gonflement excessif du ballonnet aggravera les effets d'une mauvaise étanchéité.
Les masques laryngés ne protègent pas les voies respiratoires de l'inhalation. Cependant, certains types de masque laryngé présentent des systèmes d'étanchéité laryngés améliorés ainsi que des orifices pour l'insertion de tubes de décompression gastrique.
Anatomie importante dans le cas de la pose d'une voie respiratoire par masque laryngé
L'alignement de l'oreille avec la fourchette sternale peut permettre d'ouvrir les voies respiratoires supérieures afin de maximiser les échanges aériens et d'établir la meilleure position pour visualiser les voies respiratoires si une intubation endotrachéale devient nécessaire.
Le degré d'élévation de la tête qui aligne le mieux l'oreille et la fourchette sternale est variable (p. ex., aucun chez l'enfant parce que chez l'enfant l'occiput est relativement important; un degré important en cas d'obésité).
Positionnement pour la pose d'une voie respiratoire par masque laryngé
La position optimale du patient pour l'insertion du masque laryngé est la tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position).
L'opérateur peut se tenir devant la tête du lit pendant qu'un assistant se tient à côté du lit.
Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): la position de reniflement, seulement en l'absence de lésion de la colonne cervicale
Placer le patient en position couchée sur le lit.
Placer des serviettes pliées ou d'autres matériaux sous la tête, le cou et les épaules, en fléchissant le cou de manière à élever la tête jusqu'à ce que le méat auditif externe se trouve dans le même plan horizontal que la fourchette sternale. Incliner la tête de sorte que le visage soit aligné sur un plan horizontal parallèle; ce second plan sera au-dessus du premier. Chez les patients obèses, de nombreuses serviettes pliées ou un dispositif disponible dans le commerce peuvent être nécessaires pour surélever suffisamment les épaules et le cou (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires).
Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires
A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: positionner en position assise tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Si une lésion du rachis cervical est possible:
Positionner le patient en position couchée ou en légère inclinaison sur le lit. Éviter de déplacer le cou et utiliser uniquement la manœuvre de poussée de la mâchoire ou du menton sans flexion de la tête pour faciliter manuellement l'ouverture des voies respiratoires supérieures
Les masques laryngés anatomiquement profilés peuvent être insérés sans manipulation du cou ni insertion de doigt dans la bouche. Ils peuvent provoquer une pression postérieure sur le rachis cervical; cependant, ils sont généralement considérés comme sûrs en cas de lésion instable du rachis cervical.
Description étape par étape de la procédure de pose d'une voie respiratoire par masque laryngé
Faire en sorte que le patient ne se réveille pas pendant la pose ou la ventilation d'une voie aérienne par masque laryngé. Si nécessaire, empêcher le patient de se réveiller ou de vomir en utilisant des sédatifs et/ou des médicaments paralysants ou retirer la voie respiratoires selon les indications cliniquemes.
Sélectionner le masque laryngé de taille appropriée et noter le volume maximum de gonflage du ballonnet. La taille et le volume de gonflage maximal sont généralement imprimés sur le côté du tube. Généralement, la taille n° 4 convient aux adultes pesant de 50 à 70 kg et la taille n° 5 convient aux adultes pesant de 70 à 100 kg.
Gonfler et dégonfler le ballonnet pour vérifier son volume et s'assurer qu'il n'y a pas de fuites.
Avec le ballonnet complètement dégonflé, appliquer une petite quantité de lubrifiant stérile, hydrosoluble sur la surface postérieure du masque distal et du ballonnet.
Pré-oxygéner le patient avec une ventilation par masque à valve à sac si possible.
Fléchir le cou du patient, soulever le menton, et maintenir une contre-pression manuelle sur l'occiput selon les besoins pour insérer la sonde.
Insérer le masque laryngé (voir figure Masque laryngé) dans la bouche, en le guidant manuellement le long des palais durs et mous et dans la gorge en poussant avec l'index dans l'encoche en forme de V où le tube est fixé au masque. Pousser le tube en direction céphalique, de sorte que la surface postérieure lubrifiée du masque suive la courbe des palais durs et mous. Le masque doit pénétrer dans l'hypopharynx le long de la paroi postérieure, pour éviter toute déviation et éventuellement provoquer une obstruction du tube par l'épiglotte. À la bonne distance d'insertion (comme confirmé par les marques sur le tube), le masque recouvrira l'ouverture du larynx et la pointe du masque rencontrera une résistance définitive à l'insertion ultérieure (en haut de l'ouverture œsophagienne).
Libérer votre main du tube avant de gonfler le ballonnet.
Gonfler le brassard. Utiliser la moitié du volume maximal de ballonnet recommandé. Lorsque le masque repose sur la zone glottique, le tube dépassera de 1 à 2 cm de la bouche.
Connecter un appareil à valve à poche au tube.
Commencer la ventilation (8 à 10 respirations/minute, chacune d'environ 500 mL et durant environ 1 seconde).
Évaluer la ventilation pulmonaire par l'auscultation et l'observation de l'élévation du thorax.
Vérifier le dioxyde de carbone de fin d'expiration pour confirmer le placement.
Fixer le tube en place selon les besoins.
Masque laryngé des voies respiratoires
Le masque laryngé est un tube muni d'un ballonnet gonflable qui est inséré dans l'oropharynx. A: le ballonnet dégonflé est inséré dans la bouche. B: avec l'index, le ballonnet est guidé et mis en place au-dessus du larynx. C: une fois en place, le brassard est gonflé. Certains ballonnets utilisent un gel qui moule les voies respiratoires plutôt qu'un ballonnet gonflable. |
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la pose d'un masque laryngé
Faire en sorte que le patient ne se réveille pas pendant la pose ou la ventilation d'une voie aérienne supraglottique ou endotrachéale. Si nécessaire, empêcher le patient de se réveiller ou de vomir (en utilisant des médicaments sédatifs et/ou paralysants) ou retirer les voies respiratoires comme indiqué cliniquement.
Ne pas trop gonfler le ballonnet. Généralement, commencer par la moitié du volume maximal du ballonnet et ajuster si nécessaire.
Trucs et astuces pour la pose d'un masque laryngé des voies respiratoires
Pour améliorer la ventilation difficile ou inadéquate du masque laryngé:
Ajuster le volume du brassard. Essayer les volumes inférieurs et supérieurs (un mauvais jointage du ballonnet peut être provoqué par des volumes de ballonnet trop faibles ou trop élevés).
Ajuster le positionnement du patient tout en effectuant une ventilation par sac-valve pour faciliter la ventilation.
Essayez la tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position) mieux configurée, une position du menton au niveau de la poitrine, une poussée de la mâchoire ou des manœuvres de soulèvement du menton.
Effectuer la manœuvre haut-bas. Retirer le masque laryngé de 5 à 6 cm, sans dégonfler le ballonnet, puis le réinsérer pour libérer une épiglotte piégée sous le ballonnet ou à l'intérieur du masque.
Tourner le masque laryngé plus profondément dans l'hypopharynx et élever la poignée vers le plafond.
Dégonfler le ballonnet et retirer le masque laryngé. Puis, répéter une insertion de masque laryngé, en utilisant le même masque laryngé ou un autre de taille plus grande.
Envisager d'utiliser une autre voie aérienne, comme une intubation au masque laryngé, une sonde laryngée, une intubation endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale.
