Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) chez le nourrisson et l'enfant

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention: HIV Surveillance Report, 2020. Vol. 33. Publié en mai 2022. Consulté le 29/11/22.

2. 2. UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics—Fact sheet. Consulté le 19/12/22.

Le traitement antirétroviral d'association a considérablement changé les manifestations cliniques de l'infection par le VIH en pédiatrie. Bien que les pneumonies bactériennes et d'autres infections bactériennes (p. ex., bactériémie, otites moyennes récurrentes) soient encore observées plus souvent chez l'enfant infecté par le VIH, les infections opportunistes et les troubles de la croissance sont beaucoup moins fréquents que dans l'ère prétraitement antirétroviral. De nouveaux problèmes, tels que des altérations des lipides sériques, une hyperglycémie, une mauvaise répartition des graisses (lipodystrophie et lipoatrophie), une néphropathie et une ostéonécrose, sont signalés, bien qu'avec une plus faible incidence que chez l'adulte infecté par le VIH.

Bien que le traitement antirétroviral d'association améliore nettement le développement neurologique, il semble exister un taux augmenté de problèmes de comportement, de développement et de troubles cognitifs chez l'enfant infecté par le VIH et traité. On ignore si ces problèmes sont provoqués par l'infection par le VIH elle-même, les médicaments ou d'autres facteurs biopsychosociaux chez l'enfant séropositif au VIH. On ne sait pas si d'autres effets supplémentaires de l'infection à VIH ou du traitement antirétroviral durant les périodes critiques de croissance et de développement se manifesteront plus tard au cours de la vie. Cependant, aucun effet de ce type n'a été noté chez les enfants infectés en périnatalité et traités par un traitement antirétroviral et qui sont à présent de jeunes adultes. Pour détecter de tels effets indésirables, les fournisseurs doivent surveiller les enfants infectés par le VIH au fil du temps.

Le nourrisson qui a contracté l'infection au cours de la période périnatale est généralement asymptomatique pendant ses premiers mois de vie, même si aucun antirétroviral en association n'est commencé. Bien que l'âge médian du début de l'apparition des symptômes soit aux environs de 3 ans, certains enfants restent asymptomatiques pendant > 5 ans et, avec un traitement antirétroviral approprié, ils peuvent survivre jusqu'à l'âge adulte.

Dans l'époque pré-traitement antirétroviral, près de 10 à 15% des enfants avaient une progression rapide de la maladie, avec apparition des symptômes au cours de la première année de vie, la mort survenant entre 18 et 36 mois; on suppose que ces enfants étaient infectés par le VIH, plus tôt in utero. Cependant, la plupart des enfants contractent probablement l'infection à la naissance ou dans une période proche et la progression de la maladie est plus lente (avec une survie au-delà de 5 ans, même avant l'utilisation systématique du traitement antirétroviral).

Candidose orale due au VIH

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Chez le nourrisson qui ne reçoit pas de traitement antirétroviral, les manifestations de la maladie comprennent un retard de croissance, des problèmes neurologiques (p. ex., perte ou retard de la motricité, irritabilité, retard de croissance de la tête) et une pneumonie à Pneumocystis.

Les enfants plus âgés qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral font souvent des otites moyennes récurrentes, des sinusites, des pneumonies bactériennes, des bactériémies, des zonas et des pneumonies interstitielles lymphoïdes. Les enfants plus âgés et les adolescents dont la maladie se manifeste tard au cours de l'enfance (appelés progresseurs lents ou non progresseurs) peuvent présenter une lymphadénopathie généralisée persistante, une candidose œsophagienne et un lymphome du cerveau ou d'autres sites, qui sont similaires aux manifestations observées chez les adultes qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral.

Toutes ces manifestations, y compris les infections opportunistes, ne se produisent que rarement chez les sujets qui reçoivent un traitement antirétroviral d'association.

En cas de complications, elles impliquent généralement des infections opportunistes (et rarement un cancer). Les associations de médicaments antirétroviraux ont rendu ces infections rares, et elles se produisent principalement à présent chez les enfants non diagnostiqués qui n'ont pas encore reçu de traitement antirétroviral ou chez les enfants qui ne suivent pas le traitement antirétroviral.

Parmi les infections opportunistes qui se produisent, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii est la plus fréquente et la plus grave et a une forte mortalité. La pneumonie à Pneumocystis peut survenir dès l'âge de 4 à 6 semaines, mais elle apparaît principalement chez le nourrisson entre 3 et 6 mois, alors qu'il a contracté l'infection in utero ou à la naissance. Le nourrisson et l'enfant ayant une pneumonie à Pneumocystis développent habituellement une pneumonie subaiguë diffuse avec dyspnée de repos, tachypnée, désaturation en oxygène, toux non productive et fièvre (contrairement aux enfants et aux adultes immunodéprimés mais non infectés par le VIH, chez lesquels le début est souvent plus aigu et fulminant.).

D'autres infections opportunistes chez l'enfant immunodéprimé comprennent l'œsophagite à Candida, les disséminées infections à cytomégalovirus et à infection à virus herpes simplex chronique ou disséminé, et les infections par le virus varicelle-zoster , moins souvent, les infections à Mycobacterium tuberculosis et à complexe M. avium, l'entérite chronique provoquée par Cryptosporidium ou d'autres microrganismes, et des infections disséminées ou du système nerveux central, cryptococciques ou dues à Toxoplasma gondii.

Les tumeurs malignes chez l'enfant immunodéprimé et infecté par le VIH sont relativement rares, mais les léiomyosarcomes et certains lymphomes, y compris les lymphomes du système nerveux central et les lymphomes non hodgkiniens à lymphocytes B (de type Burkitt), surviennent beaucoup plus souvent que chez l'enfant immunocompétent. Le sarcome de Kaposi est très rare chez l'enfant infecté par le VIH. (Voir Cancers fréquents chez les patients infectés par le VIH.)

Les enfants de < 18 mois conservent les anticorps maternels, ce qui entraîne des résultats faussement positifs, même dans le cas du test immunologique combiné de 4e génération antigène/anticorps anti-VIH-1/2. Par conséquent, chez ces enfants, le diagnostic doit être établi par des tests virologiques du VIH ou des tests basés sur les acides nucléiques selon la nom qui leur a été donné collectivement, tels que des tests qualitatifs ARN ou ARN/ADN. De nouveaux tests ARN ou ARN/ADN en temps réel peuvent être utilisés pour diagnostiquer environ 30 à 50% des cas à la naissance et près de 100% des cas à l'âge de 4 à 6 mois, y compris pour les enfants atteints de souches qui ne sont pas du sous-type B et du groupe O du VIH plus fréquemment observés en dehors des États-Unis. La culture virale du VIH a une sensibilité et une spécificité acceptables, mais a été remplacée par des tests basés sur les acides nucléiques parce qu'elle est techniquement plus difficile et dangereuse. (Voir aussi ClinicalInfo.HIV.gov's Diagnosis of HIV Infection in Infants and Children.)

Chez les enfants de > 18 mois, le diagnostic d'infection par le VIH est fait en utilisant une série de test: un test sérique immunologique de 4e génération de recherche des antigène/anticorps du VIH-1/2, suivi d'un test de différenciation de 2e génération de recherche des anticorps du VIH-1/2 et, si nécessaire, un dosage qualitatif de l'ARN du VIH-1. Cet algorithme diagnostique a supplanté le test séquentiel précédent par immunodosage sérique et confirmation Western blot. Exceptionnellement, un enfant plus âgé infecté par le VIH manquera d'anticorps anti-VIH du fait d'une importante hypogammaglobulinémie.

Le dosage quantitatif de l'ARN du VIH est le plus souvent utilisé pour déterminer la charge virale plasmatique du VIH pour surveiller l'efficacité du traitement. Il peut également être utilisé pour les tests diagnostiques du nourrisson; cependant, des précautions doivent être prises parce que la spécificité du test est incertaine à des concentrations d'ARN très faibles (< 5000 copies/mL) et parce que sa sensibilité est inconnue chez le nourrisson de mères ayant une suppression virale complète due au traitement au moment de l'accouchement.

Des tests rapides au lit du malade peuvent être effectués au moyen de tests immunoenzymatiques rapides de recherche des anticorps anti-VIH car ces tests peuvent fournir des résultats en quelques minutes à quelques heures en utilisant des sécrétions orales, le sang total ou le sérum. Aux États-Unis, ces tests sont très efficaces lors du travail et dans les services d'accouchement pour tester les femmes au statut sérologique inconnu en ce qui concerne le VIH, permettant ainsi le conseil périnatal, le début d'un traitement antirétroviral pour prévenir une transmission mère-enfant et tester le nourrisson par des tests virologiques basés sur les acides nucléiques lors des consultations à la naissance. Ces tests offrent des avantages similaires dans d'autres contextes de soins épisodiques (p. ex., les services d'urgence, les cliniques de médecine de l'adolescence, les cliniques d'infection sexuellement transmissibles) et dans les régions du monde médicalement mal desservies.

Cependant, les tests rapides nécessitent généralement des épreuves de confirmation, tels qu'un second test immunoenzymatique, un test de différenciation des anticorps anti-VIH 1/2, ou un test basé sur les acides nucléiques. Ces tests de confirmation sont particulièrement importants car, dans les régions où la prévalence attendue du VIH est faible, même un dosage rapide spécifique donne principalement des résultats faux positifs (faible valeur prédictive positive par le théorème de Bayes). Plus la probabilité avant le test du VIH (c'est-à-dire, la séroprévalence) est élevée, plus la valeur prédictive positive du test est élevée.

De plus en plus de laboratoires peuvent effectuer des tests dont on peut obtenir le résultat le jour même au moyen de tests immunologiques d'association antigène/anticorps VIH-1/2 de 4e génération, les tests immunologiques rapides relativement moins sensibles et moins spécifiques sont donc moins nécessaires. À nouveau, ni les tests immunologiques rapides ni les tests antigène/anticorps anti-VIH1/2 de 4e génération ne sont suffisamment sensibles pour le diagnostic du VIH chez un enfant de < 18 mois.

Le conseil pré-test avant le test du VIH d'un enfant implique de discuter des risques et des avantages psychosociaux possibles du test avec la mère ou le principal soignant (et l'enfant, s'il est assez âgé). La plupart des juridictions américaines (et les recommandations du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) sont en faveur d'une discussion d'exclusion orale plutôt que d'exiger un consentement formel oral (ou écrit). Les professionnels de santé doivent agir conformément à leurs lois, réglementations locales et hospitalières. Le conseil et les nécessités du consentement ne doivent pas empêcher les tests si ceux-ci sont médicalement indiqués; le refus d'un patient ou d'un tuteur de donner son consentement ne dispense pas les professionnels de santé de leurs responsabilités professionnelles et juridiques, et parfois l'autorisation de dépistage doit être obtenue par d'autres moyens (p. ex., ordonnance d'un tribunal).

Les résultats du test doivent être exposés à la famille, à la personne en charge de l'enfant et, s'il est assez grand, à l'enfant lui-même. Si l'enfant est VIH-positif, une information et un suivi médical appropriés doivent être proposés. Dans tous les cas, il est essentiel de maintenir la confidentialité.

Les enfants et les adolescents infectés par le VIH ou atteints du SIDA doivent être signalés au service de santé publique compétent conformément aux lois de l'État, locales et hospitalières.

(Pour les questions concernant le diagnostic néonatal, les médecins peuvent appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

(Voir aussi the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States and Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure and the U.S. Preventive Services Task Force's 2019 Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection: Screening recommendation statement.)

Le dépistage de l'infection par le VIH de toutes les femmes enceintes doit être effectué avant la grossesse ou au début de la grossesse afin que des médicaments antirétroviraux puissent être administrés au bénéfice de leur santé et pour prévenir la transmission verticale ou transmission mère-enfant Les recommandations actuelles suggèrent de répéter les tests au cours du troisième trimestre pour détecter une infection à VIH nouvellement acquise, dont le traitement, même en fin de grossesse améliorera la santé de la femme et aidera à réduire la transmission verticale ou transmission mère-enfant (1).

Le dépistage de l'infection par le VIH chez les nouveau-nés est effectué selon des calendriers variables selon le fait que le nourrisson est exposé périnatalement au VIH par une mère infectée par le VIH est considéré comme présentant un risque de transmission faible ou élevé; les nourrissons à haut risque sont testés plus fréquemment.

Un faible risque de transmission périnatale du VIH est défini par les éléments suivants:

• La mère a reçu un traitement antirétroviral pendant la grossesse.

• La mère avait une suppression virologique soutenue comme le montre un ARN viral plasmatique du VIH < 50 copies/mL proche de l'accouchement.

• Il n'y avait aucune inquiétude concernant l'adhésion de la mère au traitement antirétroviral.

Des tests chez les nourrissons à faible risque sont recommandés aux âges suivants:

• 14 à 21 jours

• 1 à 2 mois (au moins 2 semaines après l'arrêt de la prophylaxie antirétrovirale)

• 4 à 6 mois

Le risque le plus élevé de transmission périnatale du VIH est défini comme une mère vivant avec une infection par le VIH qui a un ou plusieurs des facteurs suivants:

• N'a pas reçu de soins prénataux

• N'a pas reçu de traitement antirétroviral pendant la grossesse ou n'a reçu qu'un traitement antirétroviral intrapartum

• Traitement antirétroviral initié en fin de grossesse (à la fin du 2e ou 3e trimestre)

• Diagnostic d'infection aiguë par le VIH pendant la grossesse

• Avait une charge virale plasmatique en VIH inconnue ou détectable (≥ 50 copies/mL) près de l'accouchement (en particulier lorsque l'accouchement était vaginal)

• A eu une infection aiguë ou primaire par le VIH pendant la grossesse ou l'allaitement (dans ce cas, l'allaitement doit être interrompu)

Des tests chez les nourrissons à risque plus élevé sont recommandés aux âges suivants:

• À la naissance (le prélèvement sanguin doit provenir du nouveau-né et non du sang du cordon ombilical)

• 14 à 21 jours

• A 1 à 2 mois

• A 2 à 3 mois (2 à 6 semaines après l'arrêt de la prophylaxie antirétrovirale)

• 4 à 6 mois

Un test positif doit être confirmé immédiatement en utilisant le même ou un autre test virologique; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH; deux tests positifs confirment l'infection par le VIH.

Si les tests virologiques en série du VIH sont négatifs à ≥ 2 semaines et à ≥ 4 semaines et en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme présumé non infecté (c'est-à-dire, avec > 95% de fiabilité). Si les tests virologiques du VIH sont également négatifs à ≥ 4 semaines et à ≥ 4 mois, et de nouveau en l'absence de toute maladie définissant le SIDA, le nourrisson est considéré comme définitivement non infecté.

Certains experts continuent de recommander des tests anticorps de suivi (1 test d'association antigène/anticorps à > 18 mois ou, comme alternative, 2 tests de ce type effectués entre 6 et 18 mois) pour éliminer de façon définitive une infection par le VIH et confirmer la séroréversion (perte des anticorps VIH acquis passivement), en particulier si le nourrisson n'était pas dans la catégorie à faible risque ou est suspecté d'avoir été exposé après la naissance (p. ex., par du lait maternel, par exposition percutanée ou abus sexuels). La séroréversion se produit à l'âge médian de 14 mois; une séroréversion tardive peut parfois survenir jusqu'à l'âge de 18 à 24 mois, ce qui complique l'interprétation des anticorps chez le nourrisson exposé en période périnatale. Un expert doit être consulté et des tests répétés (ainsi que des tests virologiques basés sur les acides nucléiques) sont indiqués chez le nourrisson exposé en périnatal et qui a des anticorps positifs.

Si un nourrisson de < 18 mois dont le test anticorps est positif, mais dont les tests virologiques sont négatifs, développe une maladie définissant le SIDA (voir ClinicalInfo.HIV.gov's Appendix C: CDC Pediatric HIV CD4 Cell Count/Percentage and HIV-Related Diseases Categorization table), l'infection à VIH est diagnostiquée.

Quand l'infection est diagnostiquée, il faut effectuer les autres tests:

• Numération des lymphocytes T CD4+

• Numération des lymphocytes T CD8+

• Concentration plasmatique de l'ARN viral

L'enfant infecté demande une numération des lymphocytes T CD4+ et CD8+, ainsi qu'une mesure de la concentration d'ARN viral dans le plasma (charge virale), pour permettre de déterminer l'importance de la maladie et le pronostic. La numération des CD4+ peut être normale (p. ex., au-dessus des seuils spécifiques à l'âge de la catégorie 1 dans le tableau Catégories immunologiques (stades de l'infection par le VIH) chez l'enfant de < 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge) initialement mais chutent finalement. La numération des CD8+ augmente généralement au début et ne chute que tard au cours de l'infection. Ces modifications des populations cellulaires résultent d'une diminution du rapport CD4+: CD8+, caractéristique de l'infection par le VIH (bien que parfois observée dans d'autres infections). Les concentrations d'ARN viral dans le plasma chez l'enfant de < 12 mois non traité sont généralement très élevées (en moyenne d'environ 200 000 copies d'ARN/mL). À 24 mois, les concentrations virales chez l'enfant non traité diminuent (jusqu'à une moyenne d'environ 40 000 copies d'ARN/mL).

Bien que le large spectre des concentrations d'ARN du VIH chez l'enfant rende les données moins prévisibles sur la mortalité et la morbidité que chez l'adulte, déterminer les concentrations virales plasmatiques en association avec les numérations des CD4+ apporte plus d'éléments pronostiques que la détermination de chacun de ces marqueurs isolément. L'alternative moins coûteuse par des marqueurs de suppléance, tels que le taux de lymphocytes et le taux d'albumine sérique permettent également de prévoir la mortalité par le SIDA chez l'enfant, ce qui peut être utile dans les régions dans lesquelles des tests plus sophistiqués ne sont pas disponibles.

Bien que non évaluées en routine, les concentrations sériques des Ig, en particulier des IgG et des IgA, sont souvent très élevées, mais certains enfants développent une panhypogammaglobulinémie. Le patient peut être anergique aux réactifs antigéniques cutanés.

1. 1. Pollock L, Cohan D, Pecci CC, Mittal P: ACOG Committee opinion no. 752: Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing. Obstet Gynecol 133(1):187, 2019. doi: 10.1097/AOG.0000000000003048

(Pour une discussion sur certains médicaments et dosages des médicaments antirétroviraux, voir Traitement antirétroviral chez l'enfant et voir the Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection et voir Appendix A: Pediatric Antiretroviral Drug Information.)

L'initiation de la thérapie antirétrovirale des enfants est similaire à celle des adultes; en fait, tous les enfants infectés par le VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral, dès que possible (début rapide, dans les 1 à 2 semaines suivant le diagnostic). Il existe à la fois un fort consensus et des preuves d'essais cliniques en faveur du début précoce du traitement antirétroviral chez les nourrissons infectés par le VIH.

L'objectif de la thérapie à tous les âges est similaire à celui de l'adulte:

• Supprimer la réplication du VIH (mesurée par la charge virale plasmatique en VIH).

• Maintenir ou obtenir des numérations et un pourcentage de CD4+ normaux pour l'âge, avec une toxicité médicamenteuse minimale.

Avant de prendre la décision d'entreprendre un traitement, le praticien doit évaluer pleinement la capacité de l'aidant et de l'enfant à adhérer aux procédures d'administration du médicament antirétroviral et de discuter les avantages et risques potentiels du traitement. Les opinions des experts sur les stratégies thérapeutiques variant rapidement, une consultation d'experts est fortement recommandée.

Le traitement antirétroviral ne sera efficace que si la famille et l'enfant sont en mesure d'adhérer à un protocole médical qui peut être complexe. La non-observance provoque non seulement un défaut de contrôle du VIH, mais sélectionne également des souches VIH résistantes aux médicaments, ce qui réduit les choix thérapeutiques futurs.

Les barrières à l'observance doivent être identifiées avant le début du traitement. Les barrières sont notamment la disponibilité et la palatabilité des comprimés ou des suspensions, les effets indésirables (y compris ceux dus à des interactions médicamenteuses avec le traitement actuel), les facteurs pharmacocinétiques tels que le besoin de prendre certains médicaments avec des aliments ou à jeun, la dépendance d'un enfant aux autres pour l'administration des médicaments (les parents infectés par le VIH peuvent avoir des difficultés à se souvenir de prendre leurs propres médicaments). De nouveaux protocoles d'association 1 ou 2 fois/jour et des formulations pédiatriques plus agréables permettent d'améliorer l'observance, et la disponibilité croissante de comprimés à dose fixe 1 fois/jour pour les enfants plus âgés et les adultes a aidé de nombreux jeunes infectés par le VIH.

La compliance peut être particulièrement problématique chez les adolescents indépendamment du fait qu'ils aient été infectés par le VIH pendant la période périnatale ou aient contracté l'infection plus tard sexuellement ou par injection de drogues. Les adolescents ont des problèmes biopsychosociaux complexes, comme une faible estime de soi, des modes de vie chaotiques et non structurés, une peur d'être stigmatisés pour cause de maladie, et parfois un manque de soutien de la famille, tout ceci pouvant réduire la compliance aux traitements médicamenteux antirétroviraux. En outre, les adolescents peuvent ne pas être en mesure de comprendre pourquoi les médicaments antirétroviraux sont nécessaires pendant les périodes d'infection asymptomatique et ils peuvent craindre fortement les effets indésirables.

Malgré des contacts fréquents avec le système médical, les adolescents infectés à la naissance ou peu après peuvent craindre ou nier leur infection par le VIH, se méfier des informations fournies par l'équipe médicale, et mal assurer leur transition vers le système de soins des adultes (voir Transition vers les soins pour adultes). Les protocoles de traitement des adolescents doivent prendre en compte ces questions. Bien que l'objectif soit que l'adolescent adhère à un protocole de puissance maximale des médicaments antirétroviraux, une évaluation réaliste de la maturité de l'adolescent et de ses systèmes de soutien peut être en faveur du fait que le plan de traitement commence par mettre l'accent sur l'évitement des maladies opportunistes et fournisse des informations sur les services de santé de la reproduction, le logement, et la façon de réussir à l'école. Une fois que les membres de l'équipe de soins sont certains que l'adolescent reçoit un soutien approprié, ils peuvent décider exactement des médicaments antirétroviraux les plus adaptés.

Le suivi clinique et biologique est important afin de détecter une toxicité du médicament et un échec thérapeutique.

• Au début du traitement antirétroviral: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, chimie sérique dont les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale plasmatique du VIH, numération des lymphocytes CD4+, et, pour les adolescentes, un test de grossesse

• Tous les 3 à 4 mois: examen clinique, évaluation de l'observance, NFS, valeurs de la chimie sérique, y compris les électrolytes, tests de la fonction hépatique et rénale, charge virale de plasmatique en VIH et numération lymphocytaire des CD4+

• Tous les 6 à 12 mois: profils lipidiques et analyse d'urine; numération formule sanguine et valeurs de la chimie sérique, dont les électrolytes, et les tests hépatiques et rénaux s'ils ne sont pas déjà effectués chez ceux qui ont un état clinique stable; évaluation de l'observance

Les tests de résistance génotypique du VIH doivent être effectués au début des soins et lors des modifications de la thérapie antirétrovirale en cas d'échec virologique présumé.

Si l'abacavir doit être administré, le statut HLA-B*5701 doit être recherché; l'abacavir ne doit être administré qu'aux patients HLA-B*5701-négatifs. Ce test est le plus souvent effectué au début de la prise en charge afin que l'innocuité d'une éventuelle utilisation future de l'abacavir soit connue.

Si les enfants ont un statut de traitement stable, c'est-à-dire, un ARN du VIH non détectable et des CD4+ ajustés pour l'âge normaux et sans signes cliniques d'intoxication pendant au moins 12 mois, et un soutien familial stable, de nombreux médecins prolongeront l'intervalle des évaluations de laboratoire à tous les 6-12 mois. Cependant, des consultations cliniques tous les 3 mois avec mesure de la charge virale plasmatique du VIH sont utiles parce que les médecins ont la possibilité de vérifier l'observance, de surveiller la croissance et les symptômes cliniques et de mettre à jour la posologie des médicaments antirétroviraux en fonction du poids.

Un traitement prophylactique est recommandé chez certains enfants infectés par le VIH pour la prévention des pneumonies à Pneumocystis et des infections dues au complexe M. avium. Les données sur la prévention d'autres infections opportunistes, telles que le cytomégalovirus, les mycoses et l'encéphalite à Toxoplasma, sont limitées. Des directives sur la prophylaxie de ces infections opportunistes et d'autres sont également disponibles à ClinicalInfo.HIV.gov.

La prévention contre la pneumonie à Pneumocystis est indiquée chez

• Les enfants infectés par le VIH âgés de ≥ 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 200 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+ < 14%

• Les enfants infectés par le VIH, âgés de 1 à < 6 ans qui ont une numération des CD4+ < 500 cellules/mcL ou un pourcentage de CD4+ < 22%

• Les nourrissons infectés par le VIH âgés de < 12 mois indépendamment du nombre ou du pourcentage de CD4+

• Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH (début à l'âge de 4 à 6 semaines), jusqu'à ce que l'infection par le VIH soit présumée exclue (par la vérification de 2 résultats de tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de ≥ 2 semaines et 1 à l'âge de ≥ 4 semaines) ou définitivement exclus (par la vérification des 2 tests virologiques négatifs, 1 à l'âge de ≥ 1 mois et 1 à l'âge de ≥ 4 mois). (Note: pour que ces définitions de l'exclusion du VIH soient valides, le nourrisson ne doit pas être allaité.)

Après la reconstitution immunitaire par traitement antirétroviral d'association, l'arrêt de la prophylaxie contre Pneumocystis peut être envisagé chez l'enfant infecté par le VIH qui a reçu un traitement antirétroviral d'association pendant > 6 mois et dont le nombre de CD4+ et le pourcentage de CD4+ sont restés plus élevés que les seuils de traitement décrits précédemment pendant > 3 mois consécutifs. Par la suite, le nombre et le pourcentage de CD4+ doivent être réévalués au moins tous les 3 mois et la prophylaxie doit être réintroduite si les critères originaux sont atteints.

Le médicament de choix pour la prophylaxie de Pneumocystis à tout âge est le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX). La dose est TMP 75 mg/SMX 375 mg/m² par voie orale 2 fois/jour sur 3 jours consécutifs/semaine (p. ex., lundi-mardi-mercredi); d'autres calendriers ont la même dose 2 fois/jour tous les jours, la même dose 2 fois/jour 1 jour/2 ou 2 fois la dose (TMP (triméthoprime) 150 mg/SMX 750 mg/m²) par voie orale 1 fois/jour pendant 3 jours consécutifs/semaine. Certains experts estiment qu'il est plus facile d'utiliser un dosage fonction du poids (TMP [triméthoprime] de 2,5 à 5 mg/SMX [sulfaméthoxazole] 12,5 à 25 mg/kg par voie orale 2 fois/jour).

Chez les patients intolérants au TMP/SMX, la dapsone 2 mg/kg (sans dépasser 100 mg) par voie orale 1 fois/jour est une alternative, en particulier pour les enfants de < 5 ans. L'atovaquone par voie orale quotidienne ou la pentamidine en aérosol (300 mg via un inhalateur spécialement conçu pour les enfants de ≥ 5 ans) administré 1 fois/mois est une alternative supplémentaire. La pentamidine IV a été également employée, mais elle est moins efficace et plus toxique.

La prévention contre l'infection par M. avium complex est indiquée chez

• Les enfants de ≥ 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 50/mcL

• Les enfants de 2 à 6 ans qui ont des numérations de CD4+ < 75/mcL

• Les enfants de 1 à 2 ans qui ont des numérations de CD4+ < 500/mcL

• Les enfants de < 1 an qui ont des numérations de CD4+ < 750 cellules/mcL

L'azithromycine hebdomadaire ou la clarithromycine quotidienne sont les médicaments de choix; la rifabutine quotidienne représente une alternative.

L'infection par le VIH chez un enfant affecte la famille entière. La surveillance sérologique de la fratrie et des parents est recommandée dans le cas des familles qui ont un enfant atteint d'une infection périnatale. Cela peut ne pas être nécessaire dans les familles exemptes d'infection connue par le VIH qui adoptent un enfant infecté par le VIH. Le médecin doit éduquer et conseiller de manière continue.

Une bonne hygiène et un comportement adéquat afin de réduire les risques pour les autres doivent être enseignés à l'enfant infecté par le VIH. La quantité d'information sur la maladie et quand elle sera donnée dépend de l'âge et de la maturité. Les grands enfants et les adolescents doivent être avertis de leur diagnostic et de la possibilité de transmission sexuelle et conseillés de manière appropriée. Les familles peuvent être peu disposées à partager le diagnostic avec les personnes extérieures à la famille proche du fait du risque d'isolement social. La sensation de culpabilité est fréquente. Les membres de la famille, y compris les enfants, peuvent devenir cliniquement immunodéprimés et nécessiter une consultation.

L'infection par le VIH n'étant pas contractée par les types de contact typiques chez l'enfant (p. ex., salive ou larmes), les enfants infectés par le VIH doivent être autorisés à fréquenter l'école sans restriction. De même, il n'existe aucune raison inhérente de restreindre la prise en charge familiale, l'adoption ou les soins accordés aux enfants infectés par le VIH. Les situations susceptibles de représenter un risque accru pour les autres (p. ex., morsures agressives ou présence de lésions cutanées exsudatives qui ne peuvent pas être recouvertes) peuvent nécessiter des précautions spéciales.

Le nombre de membres du personnel scolaire ayant connaissance de l'affection de l'enfant doit être restreint au minimum nécessaire pour assurer une prise en charge appropriée. La famille a le droit d'informer l'école, mais les personnes impliquées dans l'assistance et dans l'éducation d'un enfant infecté par le VIH doivent respecter le droit à l'intimité de l'enfant. La révélation des informations doit être faite avec le consentement éclairé des familles ou des tuteurs légaux et l'assentiment de l'enfant selon son âge.

Les protocoles de vaccination pédiatriques de routine (y compris contre le COVID-19) sont recommandés chez l'enfant infecté par le VIH, avec quelques exceptions.

Les principales exceptions sont les vaccins à virus et bactéries vivants (p. ex., BCG [bacille Calmette–Guérin]) qui doivent être évités ou utilisés uniquement dans certaines circonstances (voir tableau Considérations pour l'utilisation de vaccins vivants chez l'enfant infecté par le VIH).

Ni le vaccin antipolio virus vivant oral (qui n'est pas disponible aux États-Unis mais est encore utilisé dans d'autres parties du monde), ni le vaccin antigrippal vivant atténué ne sont recommandés; cependant, le vaccin antipoliomyélitique inactivé doit être administré selon le calendrier habituel, et la vaccination antigrippale par virus inactivé doit être administrée chaque année.

Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole vivant (ROR) et le vaccin contre la varicelle ne doivent pas être administrés aux enfants qui ont des manifestations d'immunosuppression sévère. Cependant, les vaccins rougeole-oreillons-rubéole et varicelle-zona (VZV) (séparément; non combinés sous forme de vaccin RORV, qui a un titre plus élevé de virus de la varicelle atténué, et dont la sécurité n'a pas été démontrée dans cette population) peuvent être administrés aux patients asymptomatiques en suivant le calendrier usuel et chez les patients qui ont eu des symptômes d'infection par le VIH mais qui ne sont pas sévèrement immunodéprimés (c'est-à-dire, ne sont pas dans la catégorie 3 [voir tableau Catégories immunologiques (stades de l'infection par le HIV) chez l'enfant de < 13 ans infecté par le VIH en fonction de la numération ou du pourcentage des lymphocytes T CD4+ en fonction de l'âge dont le fait d'avoir un pourcentage de lymphocyte T CD4+ ≥ 15%). Si possible, les vaccins ROR et VZV doivent être administrés à partir de l'âge de 12 mois chez les patients symptomatiques pour accroître la probabilité d'une réponse immunitaire, c'est-à-dire, avant que le système immunitaire se détériore. La 2e dose peut être administrée 4 semaines plus tard, pour tenter d'induire une séroconversion aussi tôt que possible, bien que généralement un intervalle de 3 mois entre les doses de vaccin contre la varicelle soit préférable chez l'enfant non infecté de < 13 ans. Si le risque d'exposition à la rougeole est augmenté, comme pendant une épidémie, la vaccination doit être administrée à un âge plus précoce, comme à 6 à 9 mois.

Le vaccin oral vivant antirotavirus pourrait être administré selon le calendrier usuel aux sujets exposés au VIH ou aux nourrissons infectés par le VIH. Les données de sécurité et d'efficacité sont limitées chez le nourrisson symptomatique mais il existe très probablement globalement un bénéfice à la vaccination, en particulier dans les régions où le rotavirus provoque une mortalité importante.

Le vaccin BCG n'est pas recommandé aux États-Unis, car il s'agit d'une zone de faible prévalence de la tuberculose. Cependant, ailleurs dans le monde, en particulier dans les pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, le BCG est couramment utilisé; beaucoup de ces pays ont également une forte prévalence du VIH chez les femmes enceintes. Le BCG en tant que vaccin bactérien vivant a causé des effets néfastes chez les enfants infectés par le VIH, mais protège probablement les enfants qui n'ont pas d'infection par le VIH et même certains enfants qui ont une infection par le VIH de contracter la tuberculose. Ainsi, l'OMS recommande-t-elle désormais que les enfants dont l'infection par le VIH est connue, même s'ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Cependant, le BCG peut être administré aux nourrissons asymptomatiques dont le statut VIH est inconnu et qui sont nés de femmes infectées par le VIH, en fonction de l'incidence relative de la tuberculose et du VIH dans une région particulière. Le BCG peut également être administré aux nourrissons nés de femmes asymptomatiques de statut inconnu en ce qui concerne l'infection par le VIH.

Dans certaines régions du monde, les enfants sont régulièrement vaccinés contre la fièvre jaune ou contre la dengue; ces vaccins aviraux vivants ne doit être administré qu'en l'absence d'immunosuppression sévère.

Lorsqu'ils sont exposés à une maladie pouvant être prévenue par la vaccination (p. ex., rougeole, tétanos, varicelle), les enfants présentant une infection à VIH qui ont généralement des réponses immunologiques de mauvaise qualité aux vaccins, doivent être considérés comme prédisposés, indépendamment de leurs antécédents vaccinaux. Par conséquent, si cela est indiqué, l'enfant doit recevoir une immunisation passive par des immunoglobulines IV. Les IgIV doivent être également administrées à tous les membres de la famille non immunisés, qui ont été exposés à la rougeole.

Les enfants séronégatifs, vivant avec une personne symptomatique infectée par le VIH doivent recevoir le vaccin inactivé antipolio virus plutôt que le vaccin polio oral. Les vaccins contre la grippe (vaccins inactivés ou vivants), ROR, anti-varicelle et antirotavirus peuvent être administrés habituellement parce que ces virus vaccinaux ne sont généralement pas transmis par le vacciné. Les contacts familiaux pour adultes doivent recevoir la vaccination antigrippale annuelle (inactivés ou vivants) afin de réduire le risque de transmettre la grippe à la personne infectée par le VIH.

Des recommandations supplémentaires pour les enfants infectés par le VIH sont les suivantes

• Un à 2 mois après la dernière dose de la série vaccinale contre l'hépatite B, les enfants infectés pas le VIH doivent être testés afin de déterminer si le niveau d'anticorps dirigés contre l'antigène du virus de l'hépatite B (anti-HBs) est protecteur (≥ 10 mUI/mL).

• Les enfants et les adolescents infectés par le VIH qui ont < 18 ans doivent recevoir le vaccin antipneumococcique conjugué. (Voir aussi Pneumococcal Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] Vaccine Recommendations.)

Les recommandations thérapeutiques sont également controversées. Une vaccination quadrivalente conjuguée contre le méningocoque a été recommandée pour une utilisation de routine et de rattrapage chez les enfants, les adolescents et les adultes infectés par le VIH (voir aussi ACIP recommendations for the use of meningococcal conjugate vaccines in people who have HIV).

1. 1. Kobayashi M, Farrar JL, Gierke R, et al: Use of 15-valent pneumococcal conjugate vaccine among U.S. children: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(37):1174–1181, 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7137a3

Un traitement antirétroviral prénatal approprié tente d'optimiser la santé maternelle, d'interrompre la transmission verticale ou transmission mère-enfant et de réduire la toxicité médicamenteuse in utero. Aux États-Unis et dans d'autres pays où les médicaments antirétroviraux et le dépistage du VIH sont facilement disponibles, le traitement par des médicaments antirétroviraux est standard pour toutes les femmes enceintes infectées par le VIH (voir traitement de l'infection par le VIH chez l'adulte). Le test VIH rapide des femmes enceintes qui se présentent en travail sans résultats d'examens sérologiques VIH permet l'établissement immédiat de telles mesures.

Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH doivent débuter un traitement antirétroviral d'association pour prévenir la transmission verticale ou transmission mère-enfant, ainsi que pour leur propre santé dès que le diagnostic d'infection par le VIH est posé et qu'elles sont prêtes à accepter de prendre le traitement antirétroviral. L'association du traitement antirétroviral est poursuivie pendant toute la grossesse. La grossesse n'est pas une contre-indication aux protocoles de traitement antirétroviral d'association; spécifiquement, ni le dolutégravir ni l'éfavirenz ne sont contre-indiqués au cours du 1er trimestre. Bien qu'un essai clinique au Botswana ait montré initialement un lien entre l'exposition périconceptionnelle au dolutégravir et une petite augmentation des anomalies du tube neural chez le nourrisson, l'augmentation apparente n'était plus présente après une étude approfondie, et, on ne sait pas si cette augmentation était vraiment due au dolutégravir ou à un autre facteur, tel qu'une carence en folates. La majorité des experts pensent que la femme infectée par le VIH recevant déjà un traitement antirétroviral d'association qui tombe enceinte doit continuer ce traitement, même pendant le 1er trimestre.

Une césarienne programmée avant le début du travail est recommandée si la charge virale en VIH plasmatique maternelle est > 1000 copies/mL. Si le travail a déjà commencé, il est moins certain que la césarienne contribue à une réduction supplémentaire de la transmission verticale ou transmission mère-enfant.

Lorsque les patientes sont au stade du travail, la zidovudine (ZDV) IV est administrée à la dose de 2 mg/kg IV pendant la première heure, puis 1 mg/kg/heure IV jusqu'à l'accouchement chez les femmes qui ont ≥ 1 des éléments suivants:

• Charge virale plasmatique récente du VIH > 1000 copies/mL

• Charge virale en VIH inconnue peu avant l'accouchement

• On suppose que l'observance du traitement antirétroviral a été incomplète

De nombreux experts estiment à présent que la zidovudine (ZDV) IV n'est pas nécessaire chez les femmes pendant le travail qui reçoivent une association ART et qui ont une charge virale en ARN plasmatique du VIH < 50 copies/mL peu avant l'accouchement. Cependant, la zidovudine (ZDV) IV doit être envisagée chez les femmes qui ont une charge virale de 50 à 999 copies/mL à ou près de l'accouchement; elle peut fournir une protection supplémentaire contre la transmission périnatale.

Après l'accouchement, l'association de traitements antirétroviraux est poursuivie chez toutes les femmes, même celles qui n'ont jamais reçu de traitement antirétroviral.

Tous les nouveau-nés exposés au VIH doivent recevoir un traitement antirétroviral post-partum pour réduire le risque d'infection par le VIH. Le traitement doit commencer dès que possible, de préférence dans les 6 à 12 heures suivant l'accouchement. Le protocole antirétroviral est déterminé par les facteurs de risque maternels et infantiles de transmission périnatale du VIH (voir les recommandations du Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Maternal HIV Testing and Identification of Perinatal HIV Exposure).

Les protocoles préventifs sont classés comme

• prophylaxie antirétrovirale

• Traitement présomptif du VIH

Les nourrissons à faible risque sont candidats à la prophylaxie par antirétroviraux. Ce sont les nouveau-nés à terme nés de femmes qui ont eu une suppression virologique soutenue sous traitement antirétroviral (comme en témoigne une charge virale plasmatique en VIH < 50 copies/mL) à proximité de l'accouchement et chez lesquels il n'y a pas de problèmes liés à l'observance du traitement antirétroviral.

Les nourrissons à faible risque doivent recevoir une prophylaxie ARV par zidovudine (ZDV) 4 mg/kg par voie orale 2 fois/jour pendant les 4 premières semaines de vie. La zidovudine (ZDV) est l'épine dorsale de la prophylaxie infantile et est utilisée chez tous les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH, quels que soient les facteurs de risque.

Certains experts recommandent d'administrer de la zidovudine (ZDV) pendant 2 semaines à des nourrissons sélectionnés nés à ≥ 37 semaines de gestation chez les femmes qui répondent aux critères de faible risque, qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant plus de 10 semaines consécutives et qui ont maintenu une suppression virale pendant toute la durée de la grossesse (voir le Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Management of Infants Born to People with HIV Infection).

Les nourrissons à haut risque reçoivent un traitement présomptif du VIH (voir tableau Prise en charge antirétrovirale néonatale en fonction du risque d'infection par le VIH) avec un protocole à trois médicaments zidovudine, lamivudine et névirapine ou raltégravir (pour la posologie, voir tableau Dosage des antirétroviraux chez les nouveau-nés exposés au VIH au cours de la période périnatale) jusqu'à 6 semaines ou, rarement, plus longtemps. Cette thérapie est initialement prophylactique, mais sert aussi de traitement préliminaire en cas de confirmation ultérieure d'une infection par le VIH.

Très peu de médicaments antirétroviraux (notamment la zidovudine [ZDV], la névirapine, la lamivudine, l'abacavir et le raltégravir) sont considérés comme sûrs et efficaces chez les nourrissons âgés de < 14 jours et encore moins (seules la zidovudine, la lamivudine, la névirapine et, pour les prématurés tardifs, le raltégravir) disposent de données sur la posologie des prématurés. Le protocole de traitement antirétroviral optimal pour les nouveau-nés nés de femmes qui ont un virus résistant aux médicaments antirétroviraux est inconnu.

Les nourrissons qui ont par la suite un test virologique positif pour le VIH reçoivent un traitement antirétroviral à trois médicaments comme cela est approprié pour le traitement d'une infection par le VIH connue. Un expert en infection pédiatrique ou maternelle par le VIH doit être immédiatement consulté (voir informations à ClinicalInfo.HIV.gov ou au National Clinician Consultation Center). Les médecins peuvent également appeler la Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) pour des réponses à des questions concernant les interventions visant à réduire la transmission verticale du VIH et le diagnostic néonatal.

Certaines mères infectées par le VIH qui vivent aux États-Unis ou dans d'autres pays où des sources d'alimentation sûres, abordables et alternatives sont disponibles peuvent choisir d'allaiter si elles reçoivent un traitement antirétroviral et ont une charge virale soutenue, indétectable. La décision d'allaiter au sein ne doit être prise qu'après des conseils et des discussions sur la prise de décision partagée. Certaines recommandations concernant la prophylaxie néonatale continue par des antirétroviraux associés à une fréquence accrue des tests diagnostiques ont été suggérées, mais on n'est pas parvenu à un consensus car les données sont incomplètes. Un expert en infection pédiatrique par le VIH doit être consulté (voir Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV's Infant Feeding for Individuals with HIV in the United States).

De plus, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont d'importantes causes de mortalité infantile précoce et où un lait maternisé sûr et abordable n'est pas disponible, la protection contre les risques de mort par infections respiratoires et gastro-intestinales obtenues par l'allaitement peut contre-balancer le risque de transmission du VIH. Dans ces pays, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que les mères infectées par le VIH continuent d'allaiter pendant au moins 12 mois de vie du nourrisson (voir Guideline: Updates on HIV and Infant Feeding).

Le don à des banques de lait est contre-indiqué chez les femmes infectées par le VIH aux États-Unis et dans d'autres pays où des sources d'alimentation alternatives sûres et abordables sont disponibles.

La prémastication de la nourriture, pratiquée par certaines mères de jeunes enfants, est également contre-indiquée chez les femmes infectées par le VIH.

Puisque l'adolescent présente tout particulièrement un risque d'infection à VIH, il doit être éduqué, avoir accès aux tests VIH et connaître son statut sérologique. L'éducation doit comprendre des informations sur la transmission, les conséquences de l'infection et les stratégies préventives, y compris l'abstention de comportements à haut risque et l'engagement dans des pratiques sexuelles sûres (p. ex., utilisation correcte et continue du préservatif) pour ceux qui sont sexuellement actifs. Les efforts doivent en particulier cibler les adolescents à risque élevé d'infection par le VIH, en particulier, les adolescents noirs et hispaniques, de sexe masculin, qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes parce que c'est aux États-Unis la population à plus forte croissance de nouvelles infections à VIH chez les jeunes; cependant, tous les adolescents doivent recevoir une éducation visant la réduction des risques.

Dans la plupart des États des États-Unis, un consentement éclairé est nécessaire pour la pratique du test et des informations doivent être fournies sur l'état sérologique du VIH. Les décisions concernant la divulgation du statut VIH à un partenaire sexuel sans le consentement du patient doivent être basées sur les éléments suivants:

• Possibilité de violence entre partenaires intimes envers le patient après la divulgation au partenaire

• Probabilité que le partenaire soit à risque

• Si le partenaire a des raisons raisonnables de suspecter le risque et de prendre des précautions

• Présence d'une obligation légale de refuser ou de divulguer de telles informations

La PrEP est l'utilisation de médicaments antirétroviraux par des sujets qui ne sont pas infectés par le VIH mais qui sont à risque élevé d'être infectés (p. ex., car ils ont un partenaire sexuel infecté par le VIH). Généralement, la PrEP est une association de fumarate de ténofovir disoproxil/emtricitabine (TDF/FTC); moins fréquemment, la PrEP est une association de ténofovir alafénamide/emtricitabine (TAF/FTC), qui a une efficacité très élevée. L'utilisation de la PrEP ne supprime pas la nécessité d'utiliser d'autres méthodes de réduction du risque d'infection par le VIH, dont l'utilisation des préservatifs et d'éviter les comportements à haut risque (p. ex., le partage de seringues).

Les données concernant les enfants nés de mères VIH-négatives qui prennent du ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine) PrEP pendant la grossesse sont incomplètes, mais actuellement, aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les enfants nés de femmes infectées par le VIH traités par ténofovir (TDF)/FTC (emtricitabine). L'utilisation de la PrEP pour réduire le risque d'infection par le VIH chez l'utilisateur de drogues injectables est à l'étude.

Les adolescents aux États-Unis sont souvent confrontés à des obstacles lors de la recherche de services de prise en charge des infections sexuellement transmissibles et du VIH, en partie du fait de craintes concernant la confidentialité (c'est-à-dire, que leurs parents ou tuteurs soient informés). Ce qui a également constitué un obstacle à l'administration de la PrEP chez les adolescents. Les questions de coût (avec un possible absence de remboursement par une assurance) peuvent également être plus complexes pour les adolescents recevant la PrEP que pour les adultes recevant. Malgré ces obstacles potentiels, la PrEP pour les adolescents sexuellement actifs, en particulier ceux qui ont un comportement sexuel à haut risque, doit être fortement envisagée. Un recueil récent de lois sur le consentement des mineurs dans le cas des infections sexuellement transmissibles et des services au sujet du VIH est disponible pour guider les médecins (1).

Des médicaments antirétroviraux injectables à longue durée d'action tels que le cabotégravir sont également à l'étude pour améliorer ultérieurement la PrEP dans les populations à haut risque qui font preuve d'une mauvaise observance des traitement médicamenteux. Pour les recommandations actuelles du Centers for Disease Control and Prevention (CDC), voir Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP). Pour plus de détails, voir PrEP to Prevent HIV and Promote Sexual Health du New York State Department of Health AIDS Institute.

1. 1. Nelson KM, Skinner A, Underhill K: Minor consent laws for sexually transmitted infection and HIV services. JAMA 328(7):674–676, 2022. doi: 10.1001/jama.2022.10777