Les efforts du travail et de l'accouchement provoquent parfois des lésions chez l'enfant. L'incidence des traumatismes obstétricaux néonataux résultant des accouchements difficiles diminue grâce au recours accru à la césarienne au lieu de versions difficiles, extraction par ventouse, par forceps.
Il existe un risque accru de traumatisme lorsque le nourrisson est grand pour l'âge gestationnel (qui est parfois associé à un diabète maternel chronique ou à un diabète gestationnel maternel) ou en cas de siège ou d'autre présentation anormale, en particulier chez une primipare.
Lésion du nerf facial chez les nouveau-nés
Le nerf facial est le nerf le plus souvent touché. Bien que souvent attribuées à la pression des forceps, certaines blessures se produisent probablement par compression du nerf in utero, qui peut être due à la position du fœtus (p. ex., tête contre l'épaule, contre le promontoire du sacrum ou présence d'un fibrome utérin).
Les lésions du nerf facial se produisent habituellement à l'extrémité distale ou au niveau de sa sortie du trou stylomastoïdien et se manifestent par une asymétrie faciale, en particulier pendant les pleurs. L'identification du côté du visage atteint peut être difficile, mais les muscles faciaux du côté de la lésion du nerf ne peuvent pas être mobilisés. La lésion peut également se produire sur l'une des branches du nerf, le plus souvent la mandibulaire.
Une autre cause d'asymétrie faciale est l'asymétrie mandibulaire, due à une compression intra-utérine; dans ce cas, l'innervation musculaire est intacte et les 2 côtés du visage peuvent bouger. Dans l'asymétrie mandibulaire, le maxillaire et les surfaces d'occlusion mandibulaires ne sont pas parallèles, ce qui la différencie d'une lésion du nerf facial. Une anomalie congénitale qui peut provoquer un sourire asymétrique est une absence unilatérale du muscle abaisseur de l'angle de la bouche; cette anomalie est cliniquement insignifiante, mais doit être différenciée des lésions du nerf facial.
Aucun examen complémentaire ni aucun traitement de la lésion du nerf facial ne sont nécessaires en cas de paralysie faciale périphérique ou d'asymétrie mandibulaire. Elles se résolvent habituellement vers 2 à 3 mois de vie.
Lésions du plexus brachial chez les nouveau-nés
Les lésions du plexus brachial surviennent fréquemment à la suite d'un étirement latéral du cou lors de l'accouchement, provoqué par une dystocie des épaules, un siège ou une hyperabduction du cou en présentation céphalique. Les lésions peuvent être dues à l'étirement seul, à un étirement, à une hémorragie dans la gaine du nerf, à la déchirure du nerf ou de sa racine ou à l'arrachement des racines avec lésion associée de la moelle cervicale. Des lésions traumatiques associées (p. ex., fractures de la clavicule ou de l'humérus ou subluxation de l'épaule ou du rachis cervical) peuvent se produire. La compression intra-utérine peut également causer certains cas.
Les lésions peuvent impliquer les
Partie supérieure du plexus brachial (C5 à C7): affecte les muscles autour de l'épaule et du coude
Plexus inférieur (C8 à T1): affecte principalement les muscles de l'avant-bras et de la main
Plexus brachial dans sa totalité: affecte tout le membre supérieur et souvent les fibres sympathiques du T1
Le siège et le type de lésion des racines nerveuses déterminent le pronostic.
La paralysie d'Erb est une lésion fréquente du plexus brachial. La paralysie de Duchenne-Erb est une paralysie du plexus brachial supérieur (C5 à C7) entraînant une adduction et rotation interne de l'épaule associée à une pronation de l'avant-bras. Parfois, le réflexe bicipital est absent et le réflexe de Moro est asymétrique. Une paralysie homolatérale du diaphragme due à une lésion des nerfs phréniques est également fréquente. Le traitement de la paralysie d'Erb est habituellement symptomatique par une kinésithérapie et un positionnement de protection, qui comprend la protection de l'épaule contre une mobilisation excessive par l'immobilisation du bras au niveau de la partie haute de l'abdomen et la prévention des rétractions par des exercices quotidiens doux de mobilisation passive des articulations atteintes, chaque jour dès l'âge d'1 semaine.
La paralysie de Klumpke est rare, c'est une lésion du plexus inférieur qui entraîne une faiblesse ou une paralysie de la main et du poignet. Le réflexe de préhension est généralement absent, mais le réflexe bicipital est présent. Souvent, les fibres sympathiques du T1 sont concernées, ce qui provoque un syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral (myosis, ptôsis, anhidrose faciale). Les exercices de mobilisation passive sont habituellement le seul traitement approprié.
Ni la paralysie de Duchenne-Erb ni celle de Klumpke ne provoquent habituellement de troubles sensitifs évidents, ce qui évoquerait une déchirure ou un arrachement. Ces anomalies s'améliorent habituellement rapidement, mais un déficit peut persister. Si le déficit est plus sévère ou dure plus de 1 ou 2 semaines, la kinésithérapie ou l'ergothérapie pour un positionnement correct et des mouvements doux du bras sont recommandés. En l'absence d'amélioration sur 1 ou 2 mois, il existe un risque accru d'invalidité de longue durée et de retard de croissance. L'évaluation par un neurologue et/ou un orthopédiste pédiatrique dans un hôpital pédiatrique spécialisé est indiquée pour déterminer si l'exploration chirurgicale et la réparation microchirurgicale du plexus brachial avec des greffes nerveuses peuvent améliorer le résultat.
L'atteinte de l'ensemble du plexus est moins fréquente et se traduit par un membre supérieur flasque avec peu ou pas de mouvement, une absence des réflexes, et une habituellement perte sensitive. Un syndrome homolatéral de Claude Bernard-Horner est présent dans les cas les plus graves. Des signes d'atteinte pyramidale homolatérale (p. ex., une diminution des mouvements, un signe de Babinski) témoignent d'une atteinte de la moelle épinière; une IRM doit être pratiquée.
Lésions du nerf phrénique chez les nouveau-nés
La plupart des blessures du nerf phrénique (environ 75%) sont associées à des lésions du plexus brachial. La blessure est généralement unilatérale et est provoquée par une blessure suite à la traction de la tête et du cou.
Les nourrissons présentent une détresse respiratoire et une diminution des bruits respiratoires du côté touché.
Le traitement de la lésion du nerf phrénique est un traitement de support et nécessite généralement une ventilation spontanée avec pression expiratoire positive ou une assistance ventilatoire mécanique.
Environ un tiers des enfants guérissent spontanément au cours du premier mois. Les nourrissons qui ne guérissent pas peuvent devoir subir une plicature diaphragmatique chirurgicale.
Autres lésions des nerfs périphériques chez les nouveau-nés
Les lésions d'autres nerfs périphériques (p. ex., nerfs radiaux, sciatique et obturateur) sont rares chez le nouveau-né et ne sont habituellement pas liées au travail ni à l'accouchement. Elles sont habituellement secondaires à un événement traumatique local (p. ex., injection à proximité ou dans le nerf sciatique).
Le traitement de la lésion nerveuse périphérique comprend la mise au repos des muscles antagonistes aux muscles paralysés jusqu'à récupération. L'exploration neurochirurgicale du nerf est rarement indiquée.
Dans la plupart des atteintes de nerfs périphériques, la récupération est complète.
Lésions de la moelle épinière chez les nouveau-nés
Les lésions de la moelle épinière (voir aussi Lésions de la moelle épinière de l'enfant) sont rares et comprennent des lésions médullaires d'importance variable et sont souvent accompagnées d'une hémorragie. La section médullaire complète est très rare. Ces lésions sont habituellement observées au cours d'accouchements par le siège et sont liées à une traction longitudinale excessive exercée sur le rachis. Elles peuvent également se produire à la suite d'une compression de la moelle épinière due à une hémorragie épidurale ou une hyperextension du cou du fœtus in utero ("fœtus volant"). Les lésions affectent habituellement la région cervicale basse (C 5 à C 7). Quand le traumatisme se produit plus haut, les lésions sont habituellement fatales puisque la respiration est totalement compromise. On peut entendre parfois un bruit de craquement au moment de l'accouchement.
Au début, il existe un choc médullaire avec flaccidité en aval de la lésion. Habituellement, on observe une conservation parcellaire de la sensibilité ou de la motricité sous la lésion. Une spasticité va s'installer dans les jours ou les semaines suivantes. La respiration est de type diaphragmatique, le nerf phrénique restant intact puisque son origine se situe plus haut (C3 à C5) que les lésions médullaires typiques. Lorsque la section médullaire est complète, il existe une paralysie des muscles intercostaux et abdominaux et le développement du contrôle volontaire des sphincters rectal et urinaire est impossible. La sensibilité et la sudation disparaissent en dessous du niveau de la lésion, ce qui peut provoquer des fluctuations de température corporelle en fonction des modifications de l'environnement.
Une IRM de la moelle cervicale peut permettre de visualiser la lésion et d'exclure les lésions traitables chirurgicalement, telles qu'une tumeur congénitale ou un hématome comprimant la moelle. Le liquide céphalorachidien est habituellement sanglant.
Le traitement des lésions de la moelle épinière consiste en des soins de nursing pour prévenir les escarres, en un traitement précoce des infections urinaires et respiratoires et en examens répétés visant à dépister précocement une pathologie urinaire obstructive.
Avec des soins appropriés, la plupart des nourrissons survivent de nombreuses années. La mort se produit en général par infection pulmonaire à répétition et par insuffisance rénale progressive.
Blessures extra-crâniennes de la face chez les nouveau-nés
Le traumatisme crânien est la lésion liée à la naissance, la plus fréquente et est généralement mineure, mais des blessures graves se produisent parfois.
Moulage de tête
Le moulage de la tête n'est pas une blessure, mais les parents peuvent en être préoccupés. La déformation du crâne est fréquente lors des accouchements par voie basse du fait de la pression exercée par les contractions utérines sur le crâne malléable du nouveau-né lorsqu'il traverse la filière génitale. Ce moulage est un processus normal et n'est pas un signe de traumatisme. Il ne nécessite pas de traitement.
Abrasions du cuir chevelu
Des abrasions et les lésions du cuir chevelu, qui sont généralement superficielles et mineures, peuvent se produire lors des accouchements qui nécessitent l'utilisation d'instruments (jusqu'à 10% des nouveau-nés qui ont eu extraction par ventouse) ou un monitoring par électrodes placées sur le scalp. Sauf en cas d'infection, ces abrasions ne nécessitent habituellement aucun traitement.
Bosse sérosanguine (caput succedaneum)
La bosse sérosanguine est une collection sous-cutanée de liquide extra-périosté sérosanguin de la partie de présentation du cuir chevelu résultant de pressions pendant le travail au cours de l'accouchement de la tête.
Hémorragie galéale
L'hémorragie sous galéale se produit entre l'aponévrose galéale et le périoste. Elle est caractérisée par une masse fluctuante au-dessus de tout le cuir chevelu, dont les régions temporales, et se manifeste au cours des premières heures suivant la naissance. Cet espace potentiel sous le cuir chevelu est important, et il peut y avoir une perte de sang et un choc hémorragique importants, ce qui peut nécessiter une transfusion sanguine. Une hémorragie sous-galéale peut résulter de l'utilisation de forceps ou d'un extracteur sous vide, ou peut résulter d'un trouble de la coagulation.
Dans certains cas, une hypovolémie et un choc sévères se développent avant que l'hémorragie sous-galéale ne soit cliniquement évidente. Le traitement de l'hémorragie sous-galéale repose principalement sur la perfusion de sérum physiologique et de globules rouges selon les besoins.
Céphalhématome
Le céphalhématome est une hémorragie sous-périostée. Il peut se différencier de l'hémorragie sous-aponévrotique par le fait qu'il est bien limité à un seul os du crâne sous-jacent, le périoste adhérant au niveau des sutures. Les céphalhématomes sont habituellement unilatéraux et occipitaux ou pariétaux. Dans un petit pourcentage de nouveau-nés, il existe une fracture linéaire de l'os sous-jacent. L'hématome se manifeste habituellement au cours des premiers jours de la vie et disparaît au fil des semaines.
Aucun traitement du céphalhématome n'est nécessaire, mais il peut en résulter une anémie ou une hyperbilirubinémie. Parfois, l'hématome se calcifie en une masse osseuse.
Fractures du crâne avec enfoncement
Les fractures du crâne avec enfoncement sont rares. La plupart sont dues à une tête reposant sur une proéminence osseuse in utero ou à un accouchement assisté utilisant un forceps. Les enfants ayant des fractures du crâne avec enfoncement ou d'autres traumatismes céphaliques peuvent également présenter une hémorragie sous-durale, sous-arachnoïdienne, une contusion ou une plaie du cerveau lui-même (voir Hémorragie intracrânienne). Les fractures crâniennes avec enfoncement produisent une déformation palpable (et parfois visible), en marche d'escalier qui doit être différenciée de l'élévation palpable du bord du périoste survenant en cas de céphalhématomes.
Une TDM ou une IRM est pratiquée afin de confirmer le diagnostic de fracture du crâne avec embarrure et éliminer les complications.
Une intervention neurochirurgicale de soulèvement peut être nécessaire, et il existe un risque de kyste leptoméningé.
Hémorragie intracrânienne chez les nouveau-nés
L'hémorragie cérébrale ou méningée peut survenir chez le nouveau-né mais est particulièrement fréquente chez les prématurés; environ 25% des nourrissons prématurés de < 1500 g ont une hémorragie intracrânienne.
Les principales causes de l'hémorragie intracrânienne comprennent
Hypoxie-ischémie
Variations de la pression artérielle
Hypoperfusion avec reperfusion
Pressions anormales exercées sur la tête pendant le travail
La présence de la matrice germinative (masse de cellules embryonnaires située au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux qui est vulnérable à l'hémorragie intraventriculaire) rend l'hémorragie plus probable chez les prématurés. Les risques de toute hémorragie intracrânienne sont également augmentés par les troubles hématologiques (p. ex., déficit en vitamine K, hémophilie, coagulation intravasculaire disséminée).
Une hémorragie peut survenir dans plusieurs espaces du système nerveux central. De petites hémorragies au niveau de l'espace sous-arachnoïdien, de la faux et de la tente sont des découvertes fortuites fréquentes à l'autopsie de nouveau-nés décédés de causes non liées au système nerveux central. Les hémorragies plus importantes des espaces sous-arachnoïdien ou sous-dural, du parenchyme cérébral ou des ventricules sont moins fréquentes mais plus graves.
L'hémorragie intracrânienne doit être évoquée chez tout le nouveau-né présentant
Apnée
Convulsions
Léthargie
Examen neurologique anormal
Ces enfants doivent subir une imagerie cérébrale dans le cadre du bilan initial. L'échographie cérébrale est dénuée de risques, ne nécessite aucune sédation et peut facilement mettre en évidence la présence de sang dans les ventricules ou dans le parenchyme cérébral. La TDM est plus sensible que l'échographie pour les lames minces de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens ou sous-duraux et pour les fractures osseuses mais la TDM expose le nourrisson à des rayonnements ionisants. L'IRM est plus sensible et plus spécifique que la TDM ou l'échographie pour la mise en évidence de la présence de sang intracrânien et des lésions cérébrales mais prend plus de temps à produire des images que la TDM et peut nécessiter que le nourrisson soit sédaté pour limiter les mouvements et ainsi améliorer la qualité de l'image. Une TDM est pratiquée pour identifier rapidement une hémorragie intracrânienne.
Le traitement de l'hémorragie intracrânienne dépend de la localisation et de la gravité de l'hémorragie, mais est généralement seulement de support, et comprend l'administration de vitamine K, si elle n'a pas déjà été administrée et la prise en charge de toute anomalie de la coagulation sous-jacente. En cas d'hémorragie importante (p. ex., hémorragie sous-durale), une consultation neurochirurgicale doit être obtenue pour permettre d'identifier les nourrissons nécessitant une intervention.
Types d'hémorragie intracrânienne
Hématome épidural
Un hématome épidural est une collection de sang entre le crâne et la dure-mère. Il survient rarement chez le nouveau-né, mais peut se produire en association avec une fracture du crâne ou un céphalhématome. Les nouveau-nés peuvent présenter des apnées, des convulsions ou des anomalies neurologiques focales. Les fontanelles peuvent être proéminentes si la pression intracrânienne est augmentée.
La plupart des hématomes périduraux sont auto-limités et ne nécessitent pas de traitement. Si une intervention est nécessaire, des options chirurgicales et non chirurgicales existent. Les options non chirurgicales sont la ponction péridurale percutanée ou l'aspiration à l'aiguille guidée par échographie. Les options chirurgicales comprennent la crâniotomie, qui est réservée aux cas qui sont rapidement progressifs ou qui ne répondent pas à d'autres interventions.
S'il est identifié et traité rapidement, les résultats neurologiques sont bons.
Hémorragie intraparenchymateuse et/ou intraventriculaire
L'hémorragie intraventriculaire et/ou intraparenchymateuse survient habituellement pendant les 3 premiers jours de vie chez les nourrissons de < 1500 grammes et/ou < 32 semaines d'âge gestationnel. Ces hémorragies sont les types les plus graves de saignements intracrâniens.
Les hémorragies se produisent le plus souvent chez les prématurés, sont souvent bilatérales et apparaissent habituellement au niveau de la zone germinative. La matrice germinale (sous-épendymaire) involue après 32 semaines de gestation, l'hémorragie intraventriculaire chez le nouveau-né à terme est donc rare mais peut se produire.
L'hémorragie intraventriculaire est classée comme suit (1):
Grade I: limitée à la matrice germinale
Grade II: hémorragie dans le ventricule sans dilatation
Grade III: hémorragie intraventriculaire avec dilatation du ventricule
Grade IV: identique au grade III plus hémorragie intraparenchymateuse secondaire
La majorité des épisodes hémorragiques sont sous-épendymaires ou intraventriculaires et impliquent de petites quantités de sang. En cas d'hémorragies sévères (grades III et IV), le saignement peut se produire dans le parenchyme avec de grandes quantités de sang dans la grande citerne et les citernes de la base. L'hypoxie-ischémie précède souvent l'hémorragie intraventriculaire et sous-arachnoïdienne. L'hypoxie-ischémie lèse l'endothélium capillaire, perturbe les mécanismes d'autorégulation vasculaire cérébraux (déjà compromis chez le prématuré par rapport au nourrisson à terme) (2), et peut augmenter le débit sanguin cérébral et la pression veineuse, autant d'éléments qui favorisent l'hémorragie. La plupart des hémorragies intraventriculaires sont asymptomatiques, mais les hémorragies plus importantes et celles des nourrissons qui ont une hydrocéphalie associée peuvent provoquer une apnée, une cyanose ou une instabilité cardiovasculaire soudaine.
Le traitement de la plupart des hémorragies est de support. Cependant, les nourrissons qui ont d'hydrocéphalie évolutive peuvent devoir subir un drainage du liquide céphalorachidien par réservoir sous-cutané ou dérivation ventriculaires. La ventriculostomie endoscopique est de plus en plus utilisée pour traiter l'hydrocéphalie chez certains patients. Comme de nombreux nourrissons auront des déficits neurologiques, un suivi et l'orientation vers des services spécialisés sont très importants.
Le pronostic des nourrissons qui ont de petites hémorragies intraventriculaires est bon. Cependant, le pronostic des grandes hémorragies intraventriculaires est défavorable, en particulier si les hémorragies s'étendent au parenchyme. Beaucoup de nourrissons qui survivent gardent des déficits neurologiques résiduels. Les enfants prématurés présentant des antécédents d'hémorragie intraventriculaire sévère sont à risque de développer une hydrocéphalie post-hémorragique et doivent être surveillés attentivement par des examens cliniques, des mesures de circonférence de la tête et une échographie crânienne selon ce qui est indiqué.
Références pour les hémorragies intraventriculaires et/ou intraparenchymateuses
1. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr 92(4):529-534, 1978. doi: 10.1016/s0022-3476(78)80282-0
2. Gilard V, Tebani A, Bekri S, Marret S: Intraventricular Hemorrhage in Very Preterm Infants: A Comprehensive Review. J Clin Med 9(8):2447, 2020. doi: 10.3390/jcm9082447
Hémorragie sous-arachnoïdienne
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est probablement la plus fréquente des hémorragies intracrâniennes. Elle implique un saignement entre l'arachnoïde et la pie-mère. Lors du 2e et du 3e jour de vie, le nouveau-né présente typiquement des apnées, des convulsions, une léthargie ou un examen neurologique anormal.
Le traitement de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est symptomatique avec une surveillance appropriée pour détecter l'apparition d'une hydrocéphalie.
Le pronostic de l'hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement bon, sans séquelles significatives à long terme. Cependant, en cas d'hémorragies importantes, l'inflammation méningée associée peut être à l'origine d'une hydrocéphalie communicante tandis que le nourrisson grandit.
Hémorragie sous-durale
Une hémorragie sous-durale correspond à des saignements entre la dure-mère et la pie-mère. Elle résulte de déchirures de la faux, de la tente ou des veines ponts.
De petites hémorragies sous-durales jusqu'à 3 mm d'épaisseur sont très fréquentes et surviennent chez près de la moitié des nouveau-nés asymptomatiques nés à terme qui ont subi une IRM à ≤ 72 heures. Ces hémorragies sont généralement bénignes.
Les grandes hémorragies sous-durales se produisent généralement chez le nouveau-né de primipare, chez le nouveau-né macrosome ou en cas d'accouchement difficile, situations qui peuvent créer des pressions inhabituelles sur les vaisseaux intracrâniens. Les nouveau-nés peuvent présenter une apnée, des convulsions, une augmentation rapide du périmètre crânien, un examen neurologique anormal avec hypotonie, un réflexe de Moro faible ou des hémorragies rétiniennes étendues.
Le traitement des gros hématomes sous-duraux est un traitement de support, mais le drainage neurochirurgical de l'hématome peut être nécessaire en cas de saignement progressant rapidement qui provoque une compression des structures intracrâniennes vitales et une aggravation des signes cliniques et vitaux.
Le pronostic des grandes hémorragies sous-durales est réservé.
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Fractures chez les nouveau-nés
La fracture médioclaviculaire, qui est la fracture la plus fréquente au cours de l'accouchement, se produit lorsqu'il existe une dystocie des épaules mais aussi lors d'accouchement normal non traumatique. Au début, le nouveau-né est parfois irritable et peut ne pas bouger le bras du côté atteint, que ce soit spontanément ou en recherchant le réflexe de Moro. La plupart des fractures claviculaires sont en "bois vert" et consolident rapidement sans complication. Ces fractures sont souvent manquées lors de l'examen à l'hôpital. Elles sont souvent diagnostiquées quand un grand cal se forme sur le site de la fracture au cours de la semaine suivante. Le remodelage est terminé en un mois et il n'y a pas de séquelles.
Aucun traitement spécifique n'est nécessaire, mais certains recommandent de tenter d'immobiliser le bras pendant une semaine en accrochant la manche de chemise du côté atteint au côté opposé du vêtement du nourrisson. Les analgésiques habituellement ne sont pas nécessaires car les nouveau-nés présentant une fracture de la clavicule n'ont généralement pas de signes de douleur.
L'humérus et le fémur peuvent être le siège de fractures en cas d'accouchements difficiles. La plupart sont des fractures en bois vert médiodiaphysaires et elles sont habituellement suivies d'un remodelage d'excellente qualité, même s'il existe une petite angulation au début. Un os long peut être fracturé par son épiphyse, mais le pronostic est excellent.
Lésions des tissus mous chez le nouveau-né
Tous les tissus mous sont susceptibles d'être lésés pendant l'accouchement, qu'ils soient engagés en premier ou subissent les pressions des contractions utérines. Œdèmes et ecchymoses sont consécutifs à la lésion, en particulier au niveau des tissus mous périorbitaires et faciaux en cas de présentation de la face et du scrotum ou des lèvres en cas de présentation par le siège. La dégradation du sang dans les tissus et la transformation de l'hème en bilirubine survient en cas d'hématome. Cette bilirubine ajoutée peut entraîner une hyperbilirubinémie néonatale suffisamment importante pour nécessiter une photothérapie et rarement une exsanguinotransfusion. Aucun autre traitement n'est nécessaire.
