Incontinence urinaire chez l'enfant

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Les troubles organiques représentent environ 30% des cas et sont plus fréquents dans les formes complexes par rapport aux formes monosymptomatiques.

Les autres cas sont d'étiologie non retrouvée mais sont probablement dus à une association de facteurs, dont

• Retard de maturation

• Enseignement de la propreté inachevé

• Capacité vésicale fonctionnelle abaissée (la vessie n'est pas véritablement petite mais elle se contracte avant qu'elle ne soit complètement pleine)

• Augmentation du volume urinaire nocturne

• Sommeil perturbé

• Antécédents familiaux (lorsqu'un des parents a eu une énurésie nocturne, il existe 30% de risque que les enfants en présentent une, ce pourcentage monte à 70% lorsque les deux parents ont été touchés)

Environ 15% par an guérissent sans intervention.

Les facteurs contribuant aux causes organiques d'énurésie comprennent les suivantes

• Les situations qui augmentent la diurèse (p. ex., le diabète sucré, le déficit en argininevasopressine [diabète insipide central], le diabète insipide néphrogénique, l'insuffisance rénale chronique, l'apport excessif en eau, la drépanocytose, parfois un trait drépanocytaire [hyposthénurie])

• Les situations qui augmentent l'irritabilité vésicale (p. ex., infection urinaire, compression de la vessie par le rectum et par le côlon sigmoïde [provoquée par une constipation])

• Des anomalies structurelles (p. ex., un uretère ectopique, qui peut provoquer une incontinence nocturne et diurne)

• Une faiblesse du sphincter (p. ex., spina bifida, qui peuvent provoquer une incontinence nocturne et diurne)

Les causes fréquentes d'incontinence diurne comprennent

• Une irritabilité vésicale

• Une relative faiblesse de la contraction du détrusor (rendant difficile à retenir les fuites)

• Constipation

• Reflux urétrovaginal: filles qui utilisent une position incorrecte pendant la miction (p. ex., les jambes jointes) ou de perte ou ont des plis cutanés redondants avec un reflux de l'urine dans le vagin, qui ultérieurement va s'échapper lors du retour à la position debout

• Des anomalies structurelles (p. ex., uretères ectopiques)

• Une faiblesse du sphincter (p. ex., spina bifida, syndrome de la moelle attachée)

L'anamnèse est l'outil diagnostique le plus important dans l'évaluation d'un enfant atteint d'incontinence urinaire. Bien qu'il existe de nombreuses avancées technologiques qui peuvent soutenir l'évaluation, aucun outil diagnostique ne peut remplacer l'oreille sympathique et discriminante du médecin (1).

L'anamnèse de la maladie actuelle renseigne sur la date d'apparition des symptômes (c'est-à-dire, primaire versus secondaire), la durée des symptômes (p. ex., la nuit, la journée, après la miction) et si les symptômes sont continus (c'est-à-dire, constamment) ou intermittents. Noter l'âge de début de l'entraînement à la propreté et si une propreté complète a été obtenue depuis que l'entraînement a commencé est important. L'enregistrement du déroulement d'une miction (journal mictionnel), dont la durée, la fréquence et le volume, peut être utile. Les symptômes associés importants comprennent une polydipsie, une dysurie, des mictions impérieuses, une pollakiurie, un jet saccadé. La position pendant les mictions et la force du jet d'urine doivent être notées. Pour éviter les fuites, les enfants atteints d'incontinence peuvent utiliser des manœuvres pour se retenir, comme croiser les jambes ou s'accroupir (parfois avec leur main ou leur talon poussé contre leur périnée). Chez certains enfants, ces manœuvres de rétention peuvent augmenter le risque d'infection urinaire. Similaire au calendrier mictionnel, un journal des évacuations de selles peut permettre d'identifier la constipation.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes en faveur d’une cause, y compris la fréquence, la masse et la consistance des selles (constipation); une fièvre, des douleurs abdominales, une dysurie et une hématurie (infection urinaire); un prurit péri-anal et une vaginite (infection par les oxyures); une polyurie et une polydipsie (diabète insipide ou un diabète sucré); et un ronflement ou des pauses respiratoires pendant le sommeil (apnée du sommeil). Les enfants doivent être évalués à la recherche de la possibilité de sévices sexuels, qui, bien qu'il s'agisse d'une cause rare, est trop souvent ignorée.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues possibles, dont les accidents périnataux, les anomalies congénitales (p. ex., spina bifida), les maladies du système nerveux, les malformations rénales et les antécédents d'infections urinaires. Tous les traitements actuels et antérieurs de l'incontinence et comment ils ont été effectivement institués doivent être notés, ainsi que la liste des médicaments actuels.

L'anamnèse du développement doit noter un retard de développement ou d'autres anomalies liées à un dysfonctionnement mictionnel (p. ex., trouble d'hyperactivité/déficit attentionnel, qui augmente la probabilité de l'incontinence).

Les antécédents familiaux notent la présence d'une énurésie et des malformations urologiques.

Les antécédents sociaux doivent noter tout stress survenant aux alentours de l’apparition des symptômes, y compris des difficultés à l’école, avec les amis ou à la maison; bien que l'incontinence ne soit pas un trouble psychologique, une brève période de fuites urinaires peut survenir en période de stress.

Les médecins doivent également demander à l'entourage de l'enfant de l'impact de l'incontinence sur l'enfant parce que cela influence également les décisions thérapeutiques.

L'examen commence par la recherche de signes vitaux en rapport avec la fièvre (infection urinaire), des signes de perte de poids (le diabète), et d'HTA (troubles rénaux). L'examen de la tête et du cou doit noter une hypertrophie des amygdales, une respiration buccale ou une mauvaise croissance (apnées du sommeil). L'examen de l'abdomen doit noter toute masse compatible avec des selles ou un globe vésical.

Chez la fille, un examen génital doit noter toute coalescence des petites lèvres, cicatrices ou lésions évocatrices de sévices sexuels. Un orifice ectopique urétéral est souvent difficile à observer mais doit être recherché. Chez les garçons, un examen doit vérifier l'aspect du méat urétral ou toute lésion sur le gland ou autour de l'anus et du rectum. Dans les deux sexes, les excoriations péri-anales peuvent suggérer des oxyures.

La colonne vertébrale doit être examinée à la recherche d'anomalies de la ligne médiane (p. ex., fossette sacrée profonde, touffes de poils sacrés). Un bilan neurologique complet est essentiel et doit cibler spécifiquement la force des membres inférieurs, la sensibilité et les réflexes tendineux profonds, les réflexes sacrés (p. ex., réflexe anal), et, chez les garçons, le réflexe crémastérien pour identifier un éventuel dysraphisme médullaire. Un toucher rectal peut être utile pour détecter une constipation ou une diminution du tonus sphinctérien.

Les signes cliniques devant attirer particulièrement l'attention sont les suivants

• Signes évoquant des sévices sexuels

• Soif excessive, polyurie et perte de poids

• Incontinence primaire diurne (au-delà de l'âge de 6 ans)

• Tout signe neurologique, en particulier au niveau des membres inférieurs

• Signes cliniques de troubles neurologiques

• Incontinence d'apparition récente après une sécheresse pendant > 1 an

Habituellement, l'énurésie primaire survient chez des enfants sans anamnèse particulière et un examen clinique normal. Elle représente probablement un retard de maturation. Un petit pourcentage des enfants présente une affection médicale curable; parfois les éléments suggèrent une cause (voir tableau Certains facteurs contribuant à l'énurésie).

Chez les enfants qui sont en cours d'évaluation d'une énurésie, il est important de déterminer si des symptômes d'urgence diurnes, de pollakiurie, de posture du corps ou de manœuvres de retenue, et d'incontinence sont présents. Les enfants présentant ces symptômes ont une énurésie complexe, et la prise en charge doit être dirigée principalement vers le contrôle des symptômes diurnes.

Dans l'incontinence diurne, le trouble mictionnel est suggéré par une incontinence intermittente précédée par une sensation d'urgence, une histoire de déconcentration par le jeu ou une association des deux. L'incontinence après la miction (due à l'absence de vidange vésicale complète) peut également faire partie de l'anamnèse.

L'incontinence provoquée par une infection urinaire est un épisode aigu plutôt qu'une maladie chronique, ce problème intermittent peut être accompagné par des symptômes typiques (p. ex., mictions impérieuses, pollakiurie, douleurs mictionnelles); cependant, d’autres causes d’incontinence peuvent provoquer des infections urinaires.

La constipation doit être envisagée en l'absence d'autres éléments chez l'enfant qui a des selles dures ou anormalement volumineuses et des difficultés d'exonération (parfois les selles sont palpables à l'examen).

Les apnées du sommeil doivent être évoquées en cas de somnolence diurne excessive et de troubles du sommeil; les parents peuvent fournir un historique du ronflement ou des pauses respiratoires.

Un prurit anal ou rectal (en particulier la nuit), une vaginite, une urétrite ou leur association peut être un signe de présence d'oxyures.

Une soif excessive, une incontinence et une énurésie diurnes et une perte de poids suggèrent une cause organique possible (p. ex., diabète sucré).

Le stress ou des sévices sexuels peuvent être difficiles à établir mais doivent être évoqués. Les abus sexuels sont une cause rare mais trop importante pour être négligée.

Le diagnostic de l'incontinence est souvent évident d'après l'anamnèse et l'examen clinique.

Un ECBU est habituellement effectué en routine dans les deux sexes (voir Comment cathétériser la vessie chez une petite fille et voir Comment cathétériser la vessie chez un enfant de sexe masculin).

Des examens complémentaires sont utiles principalement lorsque l'anamnèse et/ou l'examen clinique suggèrent une cause organique (voir tableau Some Factors Contributing to Enuresis et le tableau Certaines causes organiques d'incontinence diurne). Une échographie des reins et de la vessie est souvent effectuée pour vérifier la normalité des reins et de l'anatomie du tractus urinaire (2). L'échographie peut également être utilisée pour évaluer le diamètre rectal et, en cas de suspicion de constipation, une rx abdominale peut être effectuée pour confirmer une importante quantité de selles. Les examens urodynamiques peuvent montrer une miction saccadée en cas de miction dysfonctionnelle.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Les modifications comportementales doivent être des recommandations de première ligne en cas d'énurésie. Les modifications comprennent:

• Réorienter l'apport de liquides vers des périodes plus précoces de la journée, 80% de l'apport liquidien quotidien doit être ingéré avant 17 h

• Limiter les liquides 2 heures avant de dormir

• Double miction (miction 2 fois de suite) avant de dormir

• Prendre en charge correctement la constipation

La stratégie à long terme la plus efficace, lorsqu'aucune cause organique n'est présente, est une alarme d'énurésie nocturne. Bien que contraignant, le taux de succès peut aller jusqu’à 70% lorsque les enfants sont motivés pour en finir avec l’énurésie et lorsque la famille adhère au traitement. Il peut prendre jusqu'à 4 mois d'utilisation quotidienne pour obtenir la résolution complète des symptômes. L'alarme se déclenche lorsque le mouillage se produit. Bien que les enfants continuent initialement à avoir des épisodes de mouillage, au fil du temps, ils apprennent à associer la sensation de vessie pleine avec l'alarme, puis à se réveiller pour uriner avant l'événement énurétique. Ces alarmes sont disponibles en ligne et sans ordonnance. Ces alarmes ne doivent pas être utilisées par des enfants atteints d'énurésie complexe ou des enfants qui ont une capacité réduite de la vessie (comme en témoigne le journal de miction nocturne). Ces enfants doivent être traités de la même manière que les enfants atteints d'incontinence diurne. Il est essentiel d'éviter les approches punitives qui diminuent les résultats des traitements et aboutissent à une mauvaise estime de soi.

Les médicaments tels que la desmopressine (DDAVP) et l'imipramine (voir tableau Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant) peuvent diminuer les épisodes d'énurésie nocturne. Cependant, les résultats ne sont pas maintenus chez la plupart des patients à l'arrêt du traitement; les parents et les enfants doivent être avertis de cela pour limiter la déception. La desmopressine est préférable à l'imipramine du fait du risque potentiel rare de mort subite avec l'imipramine.

Il est important de traiter toute constipation sous-jacente. Les informations du calendrier mictionnel peuvent identifier les enfants qui ont une capacité fonctionnelle vésicale réduite, la fréquence et l'urgence des mictions, et une rareté urinaire, qui peuvent toutes apparaître comme une incontinence urinaire.

Les mesures générales peuvent comprendre

• Exercices de contrôles des urgences mictionnelles: les enfants sont sensibilisés à aller aux toilettes dès qu'ils sentent l'envie d'aller uriner. Ils retiennent alors les urines aussi longtemps qu'ils peuvent et, lorsqu'ils ne peuvent plus se retenir, ils commencent à uriner et ensuite s'arrêtent à nouveau en contrôlant le jet urinaire. Cet exercice renforce le sphincter et améliore la confiance de l’enfant en lui montrant qu’il peut aller aux toilettes et éviter un accident.

• Augmentation progressive des intervalles mictionnels (en cas de suspicion d'instabilité du détrusor ou de trouble fonctionnel mictionnel)

• Modifications du comportement (p. ex., mictions retardées) par renforcements musculaires et mictions programmées: les enfants sont appelés à uriner par une montre qui vibre ou sonne (préférable à un parent qui joue le rôle de rappel).

• Utiliser des méthodes mictionnelles appropriées pour éviter la rétention d'urine dans le vagin: chez les filles chez qui on observe une rétention vaginale d'urine, le traitement consiste à suggérer une position assise face vers l'arrière des toilettes ou les genoux largement écartés, ce qui ouvre l'introitus et permet l'écoulement direct de l'urine dans les toilettes.

• Biofeedback: cette thérapie conservatrice et non chirurgicale est utilisée pour traiter le dysfonctionnement vésical, l'incontinence urinaire, l'incontinence fécale, les urgences et les douleurs pelviennes et pour rééduquer les muscles du plancher pelvien. Dans le cadre de cette thérapie, les enfants peuvent être évalués et instruits dans un isolement, avec des exercices et une utilisation appropriés des muscles du plancher pelvien et des muscles de l'abdomen ce qui permet de favoriser une miction coordonnée synergique (1).

En cas d'adhérences des petites lèvres, une crème à base d'œstrogène ou de la triamcinolone à 0,5% peut également être utilisée.

Les médicaments (voir tableau Médicaments oraux utilisés dans l'incontinence chez l'enfant) sont parfois utiles mais ne sont généralement pas utilisés en première intention. Les médicaments anticholinergiques (oxybutynine et toltérodine) peuvent être bénéfiques en cas d'incontinence diurne due à un dysfonctionnement vésico-sphinctérien lorsque le traitement comportemental ou la kinésithérapie sont inefficaces. Les médicaments de l'énurésie peuvent être utiles en diminuant les épisodes d'énurésie nocturne et sont parfois utiles pour obtenir une sécheresse durant une nuit entière. Ceci peut permettre certains événements tels que passer la nuit chez un ami.

Les anticholinergiques qui sont prescrits pour le traitement de la vessie hyperactive chez les adultes (p. ex., la solifénacine et la darifénacine) ont montré leur efficacité chez les enfants. De même, un agoniste du récepteur bêta3, le mirabegron, a été utilisé chez l'enfant pour traiter l'incontinence urinaire dus à une hyperactivité du muscle détrusor réfractaire aux anticholinergiques (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.