Thrombopénie: autres causes

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner une thrombopénie non immunologique, probablement secondaire à un dépôt de plaquettes sur les parois des capillaires pulmonaires.

Le purpura post-transfusionnel implique une destruction immunologique des plaquettes indiscernable de la thrombopénie immunitaire, sauf en cas de transfusion sanguine au cours des 7 à 10 jours précédents. Le patient, habituellement une femme, ne possède pas l'antigène plaquettaire (PLA-1) présent chez la plupart des sujets. La transfusion de plaquettes PLA-1–positives stimule la formation d'anticorps anti–PLA-1, qui (par un mécanisme inconnu) peuvent réagir avec les plaquettes PLA-1–négatives du patient. Il en résulte une thrombopénie sévère, qui récupère en 2 à 6 semaines. Le traitement par les immunoglobulines IV (IgIV) est généralement couronné de succès.

Les maladies rhumatologiques systémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé, syndrome des anticorps antiphospholipides) ou des troubles lymphoprolifératifs (p. ex., leucémie lymphoïde chronique [LLC]) peuvent provoquer une thrombopénie immunitaire secondaire. Les corticostéroïdes et les traitements habituels de la thrombopénie immunitaire sont souvent efficaces; traiter le trouble sous-jacent ne rallonge pas toujours la rémission.

Les médicaments couramment utilisés qui induisent parfois une thrombopénie comprennent les suivants

• La carbamazépine

• Le chlorpropamide

• Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (p. ex., abciximab, eptifibatide, tirofiban)

• Héparine

• L'hydrochlorothiazide

• Quinine

• La ranitidine

• La rifampicine

• Triméthoprime/sulfaméthoxazole

• La vancomycine

Avec l'exception de l'héparine, la thrombopénie induite par les médicaments se produit généralement lorsqu'un médicament lié à la plaquette ou une protéine porteuse crée un nouvel antigène "étranger" et provoque une réaction immunitaire. Ce trouble ne peut être distingué de la thrombopénie immunitaire que par la notion de prise médicamenteuse. Lorsque le médicament est arrêté, la numération plaquettaire commence généralement à augmenter dans les 1 à 2 jours et se normalise dans les 7 jours.

La thrombopénie induite par l'héparine se produit chez jusqu'à 1% des patients recevant de l'héparine non fractionnée. La thrombopénie induite par l'héparine peut se produire même avec des doses très réduites d'héparine (p. ex., utilisées pour maintenir la perméabilité des cathéters veineux ou artériels). Le mécanisme est habituellement immunologique.

L'hémorragie survient rarement, mais plus fréquemment les plaquettes s'agrègent excessivement, provoquant une occlusion des vaisseaux, ce qui entraîne une thrombose paradoxale artérielle ou veineuse pouvant menacer le pronostic vital (p. ex., occlusion thrombo-embolique des artères des membres, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde aigu).

L'héparine doit être arrêtée immédiatement chez tout patient devenant thrombopénique et qui développe une nouvelle thrombose ou dont le taux de plaquettes diminue de plus de 50% en attendant les résultats des tests effectués pour détecter les anticorps anti-héparine liés au facteur plaquettaire 4.

L'anticoagulation par un anticoagulant non héparinique (p. ex., argatroban, bivalirudine, fondaparinux) doit être substituée au moins jusqu'à la récupération des plaquettes.

L'héparine de bas poids moléculaire est moins immunogène que l'héparine non fractionnée, mais elle ne peut pas être utilisée pour anticoaguler un patient en cas de thrombopénie induite par l'héparine parce que la plupart des anticorps de la thrombopénie induite par l'héparine ont des réactions croisées avec l'héparine de bas poids moléculaire. Le fondaparinux est une alternative acceptable chez de nombreux patients, mais étant donné sa longue demi-vie de 17 heures, il n'est pas approprié chez les patients qui peuvent rapidement avoir besoin d'une procédure ou ont un risque hémorragique élevé. La warfarine ne doit pas être remplacée par l'héparine en cas de thrombopénie induite par l'héparine. Chez les patients nécessitant une anticoagulation ultérieure par la warfarine, la warfarine ne doit être débutée qu'après la numération plaquettaire.

Chez certains patients qui ont une thrombopénie induite par l'héparine, l'utilisation d'anticoagulants oraux directs (apixaban, rivaroxaban) peut être envisagée.

Calculateur clinique 

Probabilité avant test de la thrombocytopénie induite par l’héparine (score 4-T)

Les patients infectés par le VIH peuvent développer une thrombopénie immunologique différenciée de la thrombopénie immunitaire uniquement par la notion d'infection par le VIH. La numération plaquettaire peut augmenter lorsque les glucocorticoïdes sont administrés. Cependant, les glucocorticoïdes sont souvent interrompus, sauf en cas de thrombopénie < 20 000/mcL (< 20 × 10⁹/L), car ils peuvent entraîner une aggravation de l'immunodépression. Le taux de plaquettes augmente habituellement après un traitement antiviral.

L'infection par l'hépatite C est généralement associée à une thrombopénie. Une infection active peut induire une thrombopénie indiscernable de la thrombopénie immunitaire avec des plaquettes < 10 000/mcL L (< 10 × 10⁹/L). Des degrés moindres de thrombopénie (numération plaquettaire de 40 000 à 70 000/mcL [40 à 70 × 10⁹/L]) peuvent être dus à des lésions du foie qui réduisent sa production de thrombopoïétine, le facteur de croissance hématopoïétique qui régule la croissance des mégacaryocytes et la production de plaquettes. La thrombopénie induite par l'hépatite C répond aux mêmes traitements que la thrombopénie immunitaire.

D'autres infections telles que les infections systémiques virales (p. ex., virus Epstein-Barr, cytomégalovirus), les infections rickettsiennes (p. ex., fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses) et le sepsis bactérien accompagnent souvent une thrombopénie.

Une thrombopénie, typiquement asymptomatique se produit en fin de gestation dans environ 5% des grossesses normales (thrombopénie gestationnelle); la thrombopénie est habituellement discrète (des numérations plaquettaires < 70 000/mcL [< 70 × 10⁹/L] sont rares), ne nécessite aucun traitement et disparaît spontanément après l'accouchement. Cependant, de graves thrombopénies peuvent se développer chez la femme enceinte en cas de prééclampsie et de syndrome HELLP (hémolyse, bilan hépatique élevé et plaquettes basses [hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets]); ces femmes doivent généralement être accouchées immédiatement et recevoir des transfusions plaquettaires immédiates dès que la numération plaquettaire est < 20 000/mcL (< 20 × 10⁹/L) ou < 50 000/mcL (< 50 × 10⁹/L) si l'accouchement doit être réalisé par césarienne (1).

Les sepsis entraînent souvent des thrombopénies non immunologiques dont la gravité est superposable à celle de l'infection. La thrombopénie a de multiples causes:

• Activation du complément

• Dépôt de plaquettes sur des surfaces endothéliales lésées

• Coagulation intravasculaire disséminée

• Formation de complexes immuns qui peuvent s'associer aux plaquettes

• Apoptose plaquettaire

• Élimination de l'acide sialique de la surface plaquettaire, entraînant une augmentation de la clairance plaquettaire par le foie médié par les récepteurs CLEC4F des hépatocytes Ashpat-Morell ou des cellules de Kupffer

1. 1. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood Published online November 22, 2023. doi:10.1182/blood.2023020726