Le diagnostic du cancer peut être suspecté sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il nécessite une confirmation par une biopsie associée à un examen histopathologique. Parfois, la première indication est un résultat d'examen biologique anormal (p. ex., anémie résultant d'un cancer du côlon).
Une anamnèse et un examen clinique complet peuvent révéler des indices inattendus d'un cancer précoce.
(Voir aussi Revue générale des cancers.)
Anamnèse dans le diagnostic du cancer
Le médecin doit être conscient des facteurs prédisposants et doit interroger spécifiquement sur l'existence de tumeurs familiales, l'exposition environnementale (tabagisme) et les maladies antérieures (p. ex., maladies auto-immunes, traitement immunosuppresseurs antérieurs, hépatites B et C, infection par le VIH, test de Papanicolaou anormal ou infection par un papillomavirus humain).
Les symptômes évoquant un cancer occulte peuvent comprendre
Fatigue
Perte de poids
Fièvres
Sueurs nocturnes
Toux
Hémoptysie
Hématémèse
Hématochézie
Modification du transit
Douleur persistante
D'autres symptômes peuvent être présents selon le site du cancer (p. ex., enrouement dans le cancer du larynx ou saignement vaginal anormal dans le cancer de l'utérus).
Examen clinique dans le diagnostic du cancer
L'examen clinique doit accorder une attention particulière à la peau, aux ganglions, aux poumons, aux seins, à l'abdomen et aux testicules. Le toucher rectal et vaginal et l'examen de la prostate sont également importants. Les signes permettent de diriger d'autres tests, y compris les rx et les biopsies.
Tests dans le diagnostic du cancer
Les tests comprennent des tests d'imagerie, des biomarqueurs et des biopsies; un ou plusieurs peuvent être indiqués en cas d'antécédents évocateurs ou de signes cliniques ou biologiques.
L'imagerie médicale comprend des rx sans préparation, des échographies, la TDM, la PET et l'IRM. Ces examens aident à identifier les anomalies, à déterminer la nature de la masse (solide ou kystique), à la mesurer et à établir les relations avec les structures voisines, ce qui peut être important si une chirurgie ou une biopsie est envisagée.
Les biomarqueurs peuvent apporter des éléments de preuve concordants en cas de signes évocateurs d'un cancer spécifique (voir Immunodiagnostic des tumeurs). Les mesures de la plupart des biomarqueurs ne sont pas utilisés comme des tests de dépistage systématiques, sauf chez le patient à haut risque. Ci-dessous certains exemples
Alpha-Fœtoprotéine (carcinome hépatocellulaire, cancer du testicule)
Antigène carcino-embryonnaire (cancer du côlon)
Bêta-HCG (human chorionic gonadotropin) (choriocarcinome, carcinome testiculaire)
Immunoglobulines sériques (myélome multiple)
Tests moléculaires (cancers divers)
CA125 (cancer de l'ovaire)
CA27-29 (cancer du sein)
PSA (Prostate specific antigen) (cancer de la prostate)
Certains de ces biomarqueurs peuvent être plus utiles pour surveiller la réponse au traitement que pour la détection des tumeurs.
La biopsie pour confirmer le diagnostic et le tissu d'origine est presque toujours nécessaire lorsqu'un cancer est suspecté. Le choix du site de la biopsie est habituellement déterminé par la facilité de l'accès et le degré de l'extension tumorale. En cas d'adénopathie, la biopsie à l'aiguille fine ou par forage permettent de diagnostiquer le type de cancer. Les biopsies à cœur ou l'excision des ganglions lymphatiques sont recommandées pour le diagnostic des lymphomes, car la préservation de l'architecture nodale est importante pour un diagnostic histologique précis. Parfois une biopsie à ciel ouvert est nécessaire. D'autres voies de biopsies comprennent la bronchoscopie ou la médiastinoscopie pour les tumeurs médiastinales, pulmonaires ou centrales facilement accessibles, la biopsie hépatique percutanée en cas de lésions hépatiques et la biopsie sous contrôle TDM ou échographique des masses pulmonaires ou des tissus mous.
Le grade de la tumeur est une mesure de l'agressivité histologique du cancer et fournit d'importantes informations pronostiques. Il est déterminé par l'examen morphologique d'échantillon de tissu. Le grade est basé sur l'aspect morphologique des cellules cancéreuses, notamment l'aspect des noyaux, du cytoplasme, et des nucléoles; la fréquence des mitoses; et la quantité de nécrose. Pour de nombreux cancers, des classifications ont été développées.
Les tests moléculaires tels que les analyses chromosomiques, la fluorescence par hybridation in situ (FISH), la PCR et les antigènes de surface cellulaire (p. ex., dans les lymphomes, les leucémies, les cancers du poumon et digestifs) permettent de déterminer l'origine des cancers métastatiques, en particulier dans le cas des cancers dont l'origine du primitif est inconnue, ce qui peut être utile pour choisir le traitement.
Classification par stades dans le diagnostic du cancer
Une fois le diagnostic histologique établi avec certitude, la définition du stade (c'est-à-dire, la détermination de l'étendue de la maladie) permet de prendre une décision thérapeutique et influence le diagnostic. La classification clinique par stades utilise les données de l'interrogatoire, l'examen clinique, l'imagerie, les examens de laboratoire, la biopsie ostéomédullaire, les biopsies ganglionnaires ou des biopsies d'autres sites. Pour définir le stade de cancers spécifiques, se rapporter aux chapitres sur les organes en question.
Imagerie
L'imagerie, notamment la TDM, PET et l'IRM, peut détecter des métastases au niveau du cerveau, du poumon, de la moelle épinière ou de l'abdomen, y compris les surrénales, les adénopathies rétropéritonéales, le foie et la rate. L'IRM (avec injection de gadolinium) est la technique de choix pour la détection et le bilan des cancers cérébraux, qu'elles soient primitives ou secondaires. La PET est de plus en plus utilisée pour déterminer l'activité métabolique d'une masse ou d'un ganglion suspects, d'un nodule pulmonaire ou d'une autre masse. La PET–TDM peut être utile dans le bilan des cancers du poumon, de la tête et du cou, du sein et des lymphomes.
L'échographie peut être utilisée pour l'étude des masses du sein, de l'ovaire, de la cavité orbitaire, de la thyroïde, du cœur, du péricarde, du foie, du pancréas, des reins, rétropéritonéales et testiculaires. Cela peut permettre de guider les biopsies percutanées et permettre de différencier kystes remplis de liquide et masses solides.
La scintigraphie peut identifier plusieurs types de métastases (p. ex., cancer de la thyroïde). La scintigraphie osseuse permet d'identifier une activité osseuse anormale (c'est-à-dire, ostéoblastique) avant qu'elle ne soit visible sur les clichés rx simples. Ainsi, les scintigraphies osseuses sont donc inutiles en cas de lésions purement lytiques (p. ex., myélome multiple); et les clichés rx standards restent dans ces cas la technique de choix.
Examens complémentaires
Les dosages biochimiques sériques et les dosages enzymatiques permettent d'établir la classification par stades. L'augmentation du niveau des enzymes hépatiques (phosphatases alcalines, LDH, ALAT) et une bilirubine élevée évoquent des métastases hépatiques. Un taux élevé des phosphatases alcalines et une hypercalcémie peuvent révéler une métastase osseuse. Des taux élevés d'azote uréique ou de créatinine peuvent indiquer une atteinte du rein, du système collecteur ou de la vessie. Une hyperuricémie est souvent observée en cas de cancers proliférant rapidement et de maladies myélo- et lymphoprolifératives. Cependant, la plupart des sujets qui ont une augmentation du taux d'acide urique n'ont pas de cancer.
Examens invasifs
La médiastinoscopie a un intérêt pour définir le stade du cancer du poumon non–à-petites-cellules. En cas d'atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux, les patients peuvent tirer profit d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie pré-chirurgicales.
Le myélogramme et la biopsie de moelle osseuse sont particulièrement utiles pour détecter l'atteinte par des leucémies, des lymphomes et le myélome plasmocytaire (myélome multiple) et les métastases de cancer du poumon à petites cellules, de cancer du sein et de la prostate. Une biopsie de moelle osseuse peut apporter des informations chez le patient qui présente des anomalies hématologiques inexpliquées (c'est-à-dire, anémie, thrombopénie, pancytopénie).
La biopsie des ganglions sentinelles régionaux fait partie de l'évaluation de nombre de cancers comme les cancers du sein, de la thyroïde, de l'estomac, des cancers pulmonaires et des cancers du côlon et du mélanome. L'ablation d'un ganglion sentinelle (tel que défini par la prise de contraste ou de radioactivité injectée dans le cancer) peut permettre un prélèvement limité mais définitif des ganglions lymphatiques en cas de cancer.
