Examen pelvien

L'examen externe consiste en une inspection visuelle et une palpation pour évaluer les régions pubiennes et inguinales et les organes génitaux externes.

Le mont-de-vénus et les zones pileuses des grandes lèvres sont inspectés à la recherche de lésions ou d'autres signes en fonction des symptômes (p. ex., folliculite, poux). La peau de l'aine et le périnée sont inspectés à la recherche d'un érythème, d'une pigmentation anormale et de lésions cutanées (p. ex., verrues, excoriations, érosions, ulcères, fissures, pustules, nodules, tumeurs).

L'examen externe complet comprend l'examen de la totalité de la vulve, du clitoris à la zone sous l'anus pour confirmer toute modification architecturale de la peau. Les médecins doivent être familiarisés avec l'anatomie et les variations vulvaires normales. Le capuchon du clitoris doit être mobile et facilement rétractable. Le méat urétral est inspecté à la recherche de lésions (p. ex., anthrax [conglomérat de furoncles] urétral). Les petites lèvres et les grandes lèvres sont examinées. Les troubles cutanés vulvaires peuvent entraîner des modifications de la couleur, de la texture et de l'architecture de l'anatomie vulvaire. Les anomalies structurelles dues à des procédures antérieures (p. ex., épisiotomie, mutilations génitales féminines) sont notées.

Anatomie vulvaire

Au centre de cette image se trouve le vagin, un canal composé de muscle lisse. La petite ouverture directement au-dessus est l'urètre, qui est l'ouverture de la vessie. Sous le vagin se trouve l'anus. Au-dessus de l'urètre se trouve le clitoris, un corps de tissu érectile homologue du pénis. Le vagin est entouré par les petites lèvres, qui sont entourées par les grandes lèvres. L'os pubien est au sommet. Le tissu violet est la continuation du clitoris, le crus du clitoris (piliers du clotoris). Le bulbe du vestibule (bleu) est également constitué de tissu érectile. Sous le bulbe se trouve une glande de Bartholin, qui sécrète du mucus pour lubrifier le vagin. BO VEISLAND/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Les patientes qui rapportent des symptômes de douleur vulvovaginale pendant l'activité sexuelle ou les activités quotidiennes doivent être évaluées à la recherche de pathologies, dont une vulvodynie, une vestibulite, une sensibilité vésicale ou un vaginisme (spasme des muscles du plancher pelvien). Un coton-tige peut être utilisé pour toucher doucement en plusieurs points la vulve pour identifier l'emplacement et la gravité de la douleur. Des tests au coton-tige sont effectués pour évaluer le spasme du muscle en cas de vaginisme. Un coton-tige humidifié est utilisé pour presser légèrement de la région latérale vers la région médiale, de l'intérieur de l'aine vers le vestibule dans un sens horaire. Une douleur focale au toucher léger du vestibule vulvaire est caractéristique de la vulvodynie.

Si une patiente a une incontinence anale ou d'autres problèmes neurologiques du plancher pelvien, la fonction sensorielle du nerf honteux peut être testée en provoquant le réflexe anocutané (signe du clin d'œil anal). Ce dernier est effectué en utilisant un coton-tige pour caresser la peau péri-anale, ce qui doit provoquer une contraction du sphincter anal externe.

Ensuite, l'introitus est inspecté. Si la patiente présente des symptômes ou des antécédents de kyste ou d'abcès des glandes de Bartholin, la glande est palpée entre le pouce et l'index.

Le prolapsus des organes pelviens est évalué en demandant au patient d'appuyer. L'examinateur contrôle l'ouverture vaginale pour rechercher d'éventuels signes de prolapsus d'organes pelviens: un bombement antérieur (évoquant une cystocèle), un bombement postérieur (suggérant une rectocèle), et le déplacement du col vers l'introitus (suggérant un prolapsus de l'utérus).

Le spéculum est un instrument en métal ou en plastique utilisé pour écarter les parois vaginales pour permettre au médecin d'examiner le vagin et le col de l'utérus. Il existe 2 principaux types de spéculum: Graves (lames courbes) et Pederson (lames droites). Tous deux sont de tailles différentes; le Pederson a une taille étroite et pédiatrique. Un spéculum plus petit doit être utilisé si nécessaire en fonction de l'anatomie ou de l'inconfort de la patiente.

Avant de débuter l'examen au spéculum, on demande à la patiente de détendre ses jambes et ses hanches. Le spéculum est parfois réchauffé avant l'examen et lubrifié avec un lubrifiant à base d'eau avant l'insertion. Le lubrifiant est évité en cas de prélèvement pour une cytologie cervicale. Si aucun lubrifiant à base d'eau n'est disponible, le spéculum peut être rincé à l'eau chaude avant l'insertion.

Un doigt ganté peut être inséré dans le vagin pour déterminer la position du col de l'utérus. Le spéculum est inséré avec les lames presque dans le plan vertical (à environ 1 et 7 heures).

Examen pelvien au spéculum

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Le spéculum est inséré complètement, puis tourné de sorte que la poignée soit en bas et ouvert doucement; puis il est mobilisé selon les besoins pour visualiser le col de l'utérus. Lorsque le col est visible, les lames sont positionnées de telle sorte que la lame postérieure soit plus profonde que le col (dans la partie postérieure du cul-de-sac vaginal) et que la lame antérieure soit laissée monter doucement et repose en avant du col (dans le cul-de-sac vaginal antérieur). L'examinateur doit prendre soin d'ouvrir et de fermer le spéculum lentement et doucement pour éviter de causer une gêne inutile.

S'il est difficile de visualiser le col de l'utérus, une hyperflexion des deux articulations de la hanche pour rapprocher les deux cuisses de la paroi abdominale en position de lithotomie dorsale peut faciliter l'examen. Cette position et un spéculum plus long ou plus large peuvent être utiles pour l'examen des patientes présentant une obésité morbide.

Le col est inspecté visuellement à la recherche d'un érythème, de lésions ou d'un écoulement ou d'une hémorragie hors de l'orifice cervical. En cas de vaginite à Trichomonas, l'exocol peut montrer des ponctuations ou des pétéchies. Toute lésion cervicale peut être biopsiée à l'aide d'une pince à biopsie cervicale ou d'une pince de Allis, y compris les polypes, ulcères, masses fongiques et verrues.

Col normal (colposcopie)

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Lors de l'insertion ou du retrait du spéculum, le médecin doit rechercher tout érythème, érosions, ulcérations, synéchies ou écoulement vaginal. Un écoulement vaginal normal est généralement blanc ou clair et inodore, et leur quantité est minime. Un écoulement vaginal anormal peut avoir une odeur de poisson et être mince et gris, mousseux et jaune-vert, ou épais et blanc, ressemblant à du fromage caillé. Des tests supplémentaires tels que des tests de mesure du pH, le test de l'odeur (whiff test), un examen microscopique, des cultures fongiques, un test PCR pour la gonorrhée/chlamydia, ou un test par écouvillon pour la vaginite disponible dans le commerce peuvent être effectués en cas d'écoulement vaginal anormal.

Un prélèvement pour le Pap (Papanicolaou) test est prélevé au niveau de l'endocol et de la partie externe du col avec une spatule ou une brosse en plastique ou avec un préleveur cervical qui peut simultanément prélever des cellules du canal cervical et de la zone de transition. Le prélèvement est placé dans un milieu liquide, produisant la suspension cellulaire à analyser, pour la cytologie et le test du papillomavirus humain, et parfois pour la gonorrhée, la chlamydia et la trichomonase. Tout sang menstruel ou autre écoulement de sang ou d'autres substances (p. ex., médicaments vaginaux) qui recouvrent le col de l'utérus, peuvent être essuyés à l'aide d'un coton-tige long avant de prélever pour le Pap test.

L'examen bimanuel est effectué avec 2 doigts dans le vagin et l'autre main sur la partie basse de l'abdomen pour palper le vagin, le col, l'utérus et les ovaires. Les trompes de Fallope ne sont palpables qu'en présence d'une masse tubaire.

Pour le toucher bi-manuel, l'index et le médius de la main dominante sont insérés dans le vagin juste sous le col. L'autre main est placée au-dessus de la symphyse pubienne et permet d'effectuer une contre-pression pour déterminer la taille, la position, la consistance et la mobilité de l'utérus et, si possible, des ovaires. Normalement, l'utérus mesure environ 7 cm par 5 cm par 3 cm et est orienté en antérieur (antéversion) ou en postérieur (rétroversion) selon différents angles. L'utérus peut également être courbé avec un arc antérieur ou postérieur (antéflexion) ou (rétroflexion, respectivement).

Examen pelvien

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Variations anatomiques de l'utérus

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L'utérus est normalement mobilisable, ferme et lisse; une irrégularité suggère la présence d'un fibrome utérin (léïomyomes). Un utérus fixe peut suggérer l'existence d'adhérences d'une endométriose, de chirurgies antérieures ou d'infections. Tout nodule palpable situé le long du cul-de-sac ou du ligament utérosacré en arrière peut évoquer une endométriose.

Normalement, les ovaires mesurent environ 2 cm sur 3 cm chez la femme jeune et ne sont pas palpables chez la femme ménopausée. Tout élargissement des ovaires ou des masses annexielles peut être palpé. Une douleur annexielle peut être présente en cas de rupture hémorragique d'un kyste ovarien, d'une grossesse extra-utérine, d'une torsion ovarienne ou annexielle, d'un abcès tubo-ovarien, d'une maladie inflammatoire pelvienne aiguë ou chronique et de rares cas d'appendicite rétrocécale du côté droit. Un kyste ovarien ou des tumeurs ou des fibromes pédiculés peuvent être douloureux en cas de modifications hémorragiques.

Une douleur importante quand le col est mobilisé doucement (sensibilité cervicale à la mobilisation) évoque une inflammation pelvienne et est l'un des critères diagnostiques des maladies inflammatoires pelviennes.

Après la palpation bimanuelle, si elle est indiquée, l'examinateur palpe le septum rectovaginal en insérant l'index dans le vagin et le médius dans le rectum. L'examen rectovaginal peut détecter une masse ovarienne.

Examen pelvien rectovaginal

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