Revue générale des fractures

La vitesse à laquelle une fracture guérit varie en fonction de l'âge du patient et des troubles coexistants. Par exemple, les enfants guérissent beaucoup plus rapidement que les adultes; les troubles de la circulation périphérique (p. ex., le diabète, la maladie vasculaire périphérique) ralentissent la guérison.

Les fractures guérissent en 3 étapes qui se chevauchent:

• Inflammatoire

• Réparatrice

• Remodelage

La stade inflammatoire se produit en premier. Il se forme un hématome au niveau du site de fracture, et une petite quantité d'os dans les fragments distaux de la fracture est résorbée. Si la ligne de fracture n'est pas initialement visible sur la radiographie (p. ex., dans certaines fractures non déplacées), elle peut généralement être détectée environ 1 semaine après la blessure, car cette petite quantité d'os est résorbée.

Pendant la stade de réparation, un cal se forme. De nouveaux vaisseaux sanguins se développent, permettant à du cartilage de se former sur la ligne de fracture. Une immobilisation (p. ex., un plâtre) est nécessaire pendant les 2 premiers stades afin de permettre à de nouveaux vaisseaux sanguins de se développer. La phase réparatrice se termine par la soudure clinique de la fracture (c'est-à-dire, quand il n'y a pas de douleur au niveau du site fracture, l'extrémité lésée peut être utilisée sans douleur, et l'examen clinique ne détecte pas de mouvement de l'os).

Pendant la phase de remodelage, le cal, qui était à l'origine cartilagineux, s'ossifie, et l'os est décomposé et reconstruit (remodelé). Au cours de cette phase, les patients doivent être incités à progressivement recommencer à bouger normalement la partie lésée, y compris avec une remise en charge complète.

Les complications graves des fractures sont rares, mais elles peuvent compromettre la viabilité du membre ou entraîner une dysfonction permanente du membre. Le risque de complications est élevé en cas de fractures ouvertes (qui prédisposent à l'infection) et en cas de fractures qui lèsent les vaisseaux sanguins, la perfusion tissulaire, et/ou les nerfs. Les fractures fermées sans atteinte vasculo-nerveuse, en particulier celles qui sont rapidement réduites, sont moins susceptibles d'induire des complications graves.

Les complications (lésions associées) sont représentées par:

• Saignement: des saignements accompagnent toutes les fractures (et les blessures des tissus mous). Rarement, une hémorragie interne ou externe est assez grave pour causer un choc hémorragique (p. ex., dans les fractures du bassin, du fémur, et certaines fractures ouvertes).

• Lésions vasculaires: certaines fractures ouvertes lèsent les vaisseaux sanguins. Les fractures humérales supracondyliennes déplacées en arrière peuvent léser la vascularisation suffisamment pour provoquer une ischémie distale du membre; cette lésion vasculaire peut être cliniquement occulte pendant des heures après la blessure.

• Lésions nerveuses: les nerfs peuvent être blessés lorsqu'ils sont étirés par des parties déplacées d'un os fracturé, contusionnés par un coup contondant, écrasés dans une lésion grave par écrasement, ou déchirés par des fragments d'os pointus. Lorsque les nerfs sont contusionnés (appelée neurapraxie), la conduction nerveuse est bloquée, mais le nerf n'est pas physiquement lésé. La neuropraxie provoque des déficits moteurs et/ou sensoriels temporaires; la fonction neurologique est complètement rétablie sous environ 6 à 8 semaines. Lorsque les nerfs sont écrasés (ce que l'on appelle axonotmésis), l'axone est lésé, mais la gaine de myéline ne l'est pas. Cette lésion est plus grave que la neuropraxie. Selon l'ampleur des dégâts, le nerf peut se régénérer en quelques semaines à plusieurs années. Habituellement, les nerfs sont déchirés (appelé neurotmésis) et forment des fractures ouvertes. Les nerfs déchirés ne guérissent pas spontanément et peuvent être réparés chirurgicalement.

• Embolie pulmonaire: chez les patients présentant une fracture de la hanche ou du bassin, le risque d'embolie pulmonaire est élevé en raison de lésions vasculaires et de l'immobilisation. L'embolie pulmonaire est la complication fatale la plus fréquente des fractures graves de la hanche ou du bassin.

• Embolie graisseuse: les fractures des os longs (le plus souvent, les fractures fémorales) peuvent libérer de la graisse (et d'autres éléments contenus dans la moelle osseuse) qui embolise dans les poumons et provoque un syndrome d'embolie graisseuse (SEG), caractérisé par une détresse respiratoire, des troubles neurologiques et une éruption pétéchiale (1).

• Un syndrome compartimental (syndrome des loges): la pression tissulaire augmente dans un espace aponévrotique fermé et inextensible, perturbant la vascularisation, et réduisant la perfusion tissulaire. Les blessures par écrasement ou les fractures comminutives en sont des causes fréquentes, augmentant la pression tissulaire au fur et à mesure que l'œdème se développe. Le risque est élevé avec les fractures de l'avant-bras qui impliquent à la fois le radius et le cubitus, les fractures du plateau tibial (fractures du tibia proximal qui se prolongent dans l'espace articulaire), ou les fractures de la diaphyse tibiale (2). Un syndrome des loges (compartimental) non traité peut induire une rhabdomyolyse, une hyperkaliémie, et une infection. A long terme, on peut aussi provoquer des rétractions, des déficits sensoriels, et des paralysies. Le syndrome des loges (compartimental) menace la viabilité du membre (pouvant conduire à l'amputation) et la survie.

• Infection: toutes les fractures peuvent s'infecter, mais le risque est plus élevé si elles sont ouvertes ou traitées chirurgicalement. Des infections aiguës peuvent aboutir à une ostéomyélite, qui peut être difficile à guérir.

Les complications à long terme des fractures comprennent les éléments suivants:

• Instabilité: diverses fractures peuvent entraîner une instabilité articulaire. L'instabilité peut être invalidante et augmente le risque d'arthrose.

• Rigidité et diminution de l'amplitude des mouvements: les fractures qui s'étendent aux articulations lèsent généralement le cartilage articulaire; ce cartilage articulaire déplacé a tendance à former une cicatrice et sera alors à l'origine de dysfonctionnements dans le mouvement des articulations. Une rigidité est plus susceptible de s'installer si une articulation doit être immobilisée de façon prolongée. Le genou, le coude et l'épaule sont particulièrement sujets à la raideur post-traumatique, en particulier chez la personne âgée.

• Pseudarthrose ou retard de consolidation: parfois, les fractures ne guérissent pas (pseudarthrose) ou la consolidation est retardée. Les facteurs importants comprennent une immobilisation incomplète, une rupture partielle de l'approvisionnement vasculaire, et des facteurs qui nuisent à la guérison du patient (p. ex., utilisation de corticostéroïdes ou de l'hormone thyroïdienne).

• Cal vicieux: le cal vicieux est une guérison avec difformité résiduelle. Il se produit plus souvent en cas de réduction inadéquate d'une fracture et si elle n'est pas stabilisée.

• Ostéonécrose: une partie d'un fragment de fracture peut se nécroser, principalement lorsque l'alimentation vasculaire est lésée. Les fractures fermées sujettes à ostéonécrose comprennent les fractures du scaphoïde, les fractures du col fémoral déplacées et les fractures du col du talus déplacées.

• Arthrose: les fractures qui destructurent les surfaces portantes des articulations ou qui entraînent un mauvais alignement et une instabilité des articulations prédisposent à la dégénérescence du cartilage articulaire et à l'arthrose.

• Différence de longueur des membres: chez les enfants, une fracture qui lèse une plaque de croissance peut affecter la croissance, ce qui aboutit à des membres de longueur différente. Chez l'adulte, la réparation chirurgicale d'une fracture, en particulier des fractures fémorales, peut entraîner une différence de longueur de la jambe (3), ce qui peut entraîner des difficultés à la marche et obliger à rehausser la chaussure pour la jambe la plus courte.

1. 1. Rothberg DL, Makarewich CA. Fat Embolism and Fat Embolism Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2019;27(8):e346-e355. doi:10.5435/JAAOS-D-17-00571

2. 2. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br. 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426

3. 3. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al. CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury. 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022

Le mécanisme (p. ex., la direction et la magnitude de la force) peut suggérer le type de lésion. Cependant, de nombreux patients ne peuvent décrire, ou ont oublié, le mécanisme exact.

Percevoir un craquement ou un pop au moment de l'accident peut être évocateur d'une fracture (ou d'une rupture ligamentaire ou tendineuse). Les fractures et les lésions ligamentaires graves sont habituellement source de douleurs immédiates; si la douleur apparaît quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, le traumatisme était alors probablement mineur. Une douleur hors de proportion par rapport à la gravité apparente de la lésion ou qui s'aggrave régulièrement au cours des premières heures ou jours après le traumatisme, doivent faire évoquer un syndrome des loges (compartimental) ou une ischémie.

L'examen comprend

• Bilan vasculaire et neurologique distale à la blessure

• Examen à la recherche de plaies ouvertes, de déformations, de gonflements, d'ecchymoses, et de mobilité réduite ou anormale

• Palpation pour évaluer la douleur, rechercher une crépitation et des anomalies importantes des os ou des tendons

• Examen des articulations au-dessus et en dessous de la zone lésée (p. ex., pour l'articulation de l'épaule, la colonne cervicale et le coude)

• Après l'exclusion d'une fracture et d'une luxation (cliniquement ou par imagerie), tester les articulations touchées à la recherche d'une douleur et d'une instabilité

En cas de contracture musculaire et de douleurs limitant l'examen clinique (en particulier le test d'effort), le recours à l'anesthésie locale ou à un analgésique systémique facilite parfois l'examen. Ou bien, le segment fracturé peut être immobilisé jusqu'à ce que le spasme s'amende, généralement pendant quelques jours, et le patient peut être réexaminé.

Certains signes peuvent indiquer une fracture ou une autre lésion musculo-squelettique.

Une déformation peut être le signe d'une fracture mais aussi d'une luxation ou d'une subluxation (luxation incomplète).

Une fracture ou une atteinte musculosquelettique importante s'accompagne fréquemment d'un œdème qui peut n'apparaître qu'après plusieurs heures. Si aucun gonflement ne survient dans ce délai, une fracture est peu probable. Dans certaines fractures (p. ex., fracture en motte de beurre, petites fractures non déplacées), l'œdème est très discret, mais rarement absent.

Une douleur accompagne quasiment toutes les lésions musculosquelettiques et pour de nombreux patients la palpation autour de la zone blessée provoque une gêne. Cependant, l'apparition dans cette zone douloureuse d'un point plus douloureux (point douloureux exquis) doit faire évoquer une fracture.

Un défaut peut être palpable dans l'os affecté dans certaines fractures.

Un crépitement (un grincement palpable et/ou audible lorsqu'on bouge l'articulation) peut être un signe de fracture.

Si une plaie se trouve proche d'une fracture, on considère que la fracture est ouverte. Les fractures ouvertes peuvent être classées en utilisant le système Gustilo-Anderson (1):

• Grade I: plaie < 1 cm, avec contamination minimale, comminution, et lésions des tissus mous

• Grade II: plaie > 1 cm, avec lésions des tissus mous modérées et dépériostage minimal

• Grade IIIA: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture adéquate par les tissus mous

• Grade IIIB: lésions graves des tissus mous et contamination substantielle, avec couverture inadéquate par les tissus mous

• Grade IIIC: fracture ouverte avec lésions artérielles nécessitant une réparation

Les grades plus élevés indiquent un risque plus élevé d'infection et plus tard d'ostéomyélite (2); cependant, la fiabilité interobservateurs utilisant ce système n'est pas élevée, et certains aspects peuvent être mieux évalués en peropératoire.

L'attention portée à certaines zones lors de l'examen peut permettre de détecter les blessures fréquemment non détectées (voir tableau Examen clinique des fractures qui passent souvent inaperçues).

Si l'examen clinique d'une articulation est normal alors que les patients la disent douloureuse, la cause peut en être une douleur projetée. Par exemple, les patients qui ont une épiphysiolyse de la tête fémorale (ou moins souvent une fracture de la hanche) peuvent ressentir de la douleur dans le genou.

Toutes les fractures suspectées ne relèvent pas d'une imagerie. Certaines fractures sont mineures et seront traitées comme des lésions des parties molles. Par exemple, la plupart des traumatismes des orteils du 2e au 5e et de nombreuses lésions du bout des doigts, avec ou sans fracture, sont traités de façon symptomatique; les radiographies ne sont donc pas nécessaires. Par exemple, chez de nombreux patients présentant des blessures à la cheville, la probabilité de trouver une fracture qui nécessiterait une modification du traitement est suffisamment faible, de sorte que les radiographies ne sont pas toujours nécessaires. Les règles de décision cliniques qui aident à déterminer quels patients sont les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique (p. ex., les règles d'Ottawa pour la cheville) peuvent aider à déterminer quels patients ont besoin de radiographies (3).

Si une imagerie est nécessaire, des radiographies sont effectuées en premier.

Des radiographies montrent principalement l'os (ainsi que les épanchements articulaires secondaires à un saignement ou à une fracture occulte) et sont donc utiles au diagnostic des fractures. Elles doivent comprendre au moins 2 incidences dans des plans différents (généralement une incidence de face et une de profil).

Des vues supplémentaires (p. ex., oblique) peuvent être effectuées lorsque

• L'examen fait suspecter une fracture et 2 incidences sont négatives.

• Elles sont systématiques pour certaines articulations (p. ex., une incidence de la mortaise de la cheville, une incidence oblique pour le pied).

• Certaines anomalies sont suspectées.

Pour les incidences de profil des doigts, le doigt en cause doit être séparé des autres.

L'IRM ou la TDM peuvent être utilisées si

• Une fracture peut ne pas être visible sur les radiographies, mais être fortement suspectée cliniquement (situation fréquente en cas de fracture du scaphoïde et de fracture impactée du col du fémur [sous-capitale]).

• D'autres informations sont nécessaires pour décider du traitement (p. ex., en cas de fractures scapulaires, pelviennes ou intra-articulaires).

Par exemple, si, après une chute, les signes suggèrent une fracture de la hanche, mais si les radiographies sont normales, une TDM ou une IRM doit être effectuée pour rechercher une fracture occulte de la hanche.

D'autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de blessures reliées:

• L'artériographie ou l'angio-TDM pour vérifier l'éventuelle existence de lésions artérielles (p. ex., pour évaluer l'artère poplitée lorsque le genou est luxé)

• Des examens d'électromyographie et/ou de conduction nerveuse (rarement effectués d'emblée; plus généralement effectués lorsque des symptômes nerveux persistent des semaines ou des mois après la blessure)

Fracture spirale du fémur distal

Image

LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

L'apparence d'une fracture sur une radiographie peut être décrite par:

• Type de ligne de fracture (voir figure Traits de fracture fréquents)

• Localisation du trait de fracture

• Déplacement (voir figure Relations spatiales entre les extrémités fracturaires)

• Ouverte ou fermée

Les termes pour la localisation de la fracture comprennent:

• Dorsale ou palmaire

• Épiphyse (comprenant parfois la surface articulaire), qui peut se référer à l'extrémité proximale (la tête) ou l'extrémité distale de l'os

• Métaphyse (la partie d'un os long entre l'épiphyse et la diaphyse)

• Diaphyse (subdivisée en tiers proximal, moyen ou distal)

Traits de fracture fréquents

Les fractures transversales sont perpendiculaires à l'axe longitudinal de l'os. Les fractures obliques décrivent un angle avec cet axe. Les fractures spiroïdes résultent d'un mécanisme rotatoire; sur les radiographies, elles se différencient des fractures obliques par la présence d'un composant parallèle à l'axe longitudinal de l'os sur au moins 1 incidence. Les fractures comminutives ont > 2 fragments osseux. Les fractures comminutives comprennent les fractures bifocales (2 traits de fractures distants sur un même os). Les fractures-avulsions correspondent à l'arrachement de l'insertion osseuse tendineuse. Les fractures impactions correspondent à la pénétration des extrémités fracturaires les unes dans les autres, avec raccourcissement de l'os; ces fractures peuvent être visibles sous forme d'une densité focale anormale des trabécules ou d'irrégularités de la corticale osseuse. Les fractures par flambage cortical et les fractures en bois vert (qui sont des fractures n'atteignant qu'1 seul côté du cortex) sont des fractures de l'enfance.

Différents types de fractures

Fracture transversale de la diaphyse tibiale

Cette fracture transversale affecte le milieu de la diaphyse du tibia.

Image courtoisie de Danielle Campagne, MD.

Fracture en tore du doigt

Les fractures en tore ne sont visibles que sous la forme d'irrégularités subtiles de la corticale osseuse.

PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Fracture du poignet en motte de beurre

Cette fracture en tore du radius distal n'est visible que comme une légère irrégularité de la corticale osseuse.

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Fracture de cheville des deux malléoles

Cette fracture de la cheville implique la malléole interne (du tibia) et la malléole latérale (du péroné).

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Fracture en bois vert du radius distal

Cette radiographie montre une fracture en bois vert du radius distal, visible comme une discontinuité (décalage) dans la face radiale de la corticale (flèche).

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ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Fracture médiodiaphysaire du fémur (1)

Cette image montre une fracture fémorale mi-diaphysaire comminutive, angulée et raccourcie.

Image courtoisie de Danielle Campagne, MD.

Fracture médiodiaphysaire du fémur (2)

Cette radiographie latérale du fémur montre une fracture du fémur médiodiaphysaire avec de l'air dans les tissus mous et des corps étrangers retenus de densité métallique.

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Fracture transversale de la diaphyse tibiale

Cette fracture transversale affecte le milieu de la diaphyse du tibia.

Image courtoisie de Danielle Campagne, MD.

Fracture en tore du doigt

Les fractures en tore ne sont visibles que sous la forme d'irrégularités subtiles de la corticale osseuse.

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Fracture du poignet en motte de beurre

Cette fracture en tore du radius distal n'est visible que comme une légère irrégularité de la corticale osseuse.

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Fracture de cheville des deux malléoles

Cette fracture de la cheville implique la malléole interne (du tibia) et la malléole latérale (du péroné).

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Fracture en bois vert du radius distal

Cette radiographie montre une fracture en bois vert du radius distal, visible comme une discontinuité (décalage) dans la face radiale de la corticale (flèche).

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Fracture médiodiaphysaire du fémur (1)

Cette image montre une fracture fémorale mi-diaphysaire comminutive, angulée et raccourcie.

Image courtoisie de Danielle Campagne, MD.

Fracture médiodiaphysaire du fémur (2)

Cette radiographie latérale du fémur montre une fracture du fémur médiodiaphysaire avec de l'air dans les tissus mous et des corps étrangers retenus de densité métallique.

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Image courtoisie de Danielle Campagne, MD.

Relations spatiales entre les extrémités fracturaires

Un étirement, un déplacement, une angulation ou un raccourcissement (chevauchement) peuvent survenir. L'étirement est une séparation dans l'axe longitudinal. Le déplacement correspond au décalage des extrémités fracturaires l'une par rapport à l'autre; il se mesure en millimètres ou en pourcentage de la largeur osseuse. L'angulation est l'angle mesuré entre le grand axe du fragment distal et celui du fragment proximal. Le déplacement et l'angulation peuvent se produire dans le plan ventral-dorsal et/ou latéral-médial.

1. 1. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-458.

2. 2. Kim PH, Leopold SS. In brief: Gustilo-Anderson classification. [corrected] [published correction appears in Clin Orthop Relat Res. 2012 Dec;470(12):3624] [published correction appears in Clin Orthop Relat Res. 2019 Oct;477(10):2388. doi: 10.1097/CORR.0000000000000950]. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(11):3270-3274. doi:10.1007/s11999-012-2376-6

3. 3. Gomes YE, Chau M, Banwell HA, Causby RS. Diagnostic accuracy of the Ottawa ankle rule to exclude fractures in acute ankle injuries in adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):885. Published 2022 Sep 23. doi:10.1186/s12891-022-05831-7

Les problèmes associés graves, s'ils sont présents, sont traités en premier. Le choc hémorragique doit être traité immédiatement. On traite chirurgicalement les lésions artérielles, sauf celles intéressant les petites artères avec une bonne circulation collatérale. Un syndrome des loges, s'il est présent, est traité.

Les lésions sévères des nerfs sont réparées chirurgicalement; en cas de neuropraxie et d'axonotmésis, on se contente de surveiller le blessé, avec des mesures de support et parfois une kinésithérapie.

Une suspicion de fracture ouverte nécessite la mise en place de pansements stériles sur la plaie, une prévention antitétanique, une antibiothérapie à large spectre (p. ex., association de céphalosporines de 2e génération et d'aminosides) et une chirurgie pour les irriguer et les débrider (et ainsi prévenir l'infection). Pour minimiser le risque d'infection dans les fractures ouvertes, les antibiotiques IV doivent être administrés précocement, p. ex., dans l'heure qui suit la présentation au service d'urgence (1).

La plupart des fractures modérées à sévères, en particulier celles qui sont très instables ou celles présentant des déformations entraînant une mise en tension de la peau avec un risque potentiel de nécrose cutanée, sont réduites et immobilisées immédiatement par des attelles (immobilisation souple ou non circonférentielle) pour diminuer la douleur et prévenir les lésions secondaires des parties molles dues aux fractures instables. En cas de fracture des os longs, la pose d'une attelle permet de prévenir l'embolie graisseuse.

La douleur est traitée au plus vite, en général par des opiacés ou des blocs nerveux régionaux. En cas de fracture isolée d'un membre et si aucun syndrome des loges (compartimental) n'est suspecté, une anesthésie régionale peut être effectuée; cette approche peut permettre de minimiser l'utilisation d'opiacés et permet un meilleur soulagement de la douleur que les opiacés seuls (2).

Après le traitement initial, les fractures sont réduites, immobilisées et traitées symptomatiquement comme indiqué.

Les fractures avec déplacement important en rotation ou angulation relèvent d'une réduction (réalignement de fragments osseux par manipulation) ce qui habituellement nécessite une analgésie et/ou une sédation. Les exceptions comprennent certaines fractures de l'enfant pour lesquelles le remodelage au fil du temps peut corriger des déformations importantes.

Une réduction externe (par manipulation, sans incision cutanée) est réalisée lorsque cela est possible. Si la réduction fermée n'est pas possible, une réduction ouverte (avec incision cutanée) est effectuée; l'anesthésie est requise.

La réduction orthopédique des fractures est habituellement maintenue par un plâtre, mais certaines fractures ne nécessitent que la pose d'une attelle ou d'une écharpe.

La réduction ouverte des fractures est généralement maintenue par du matériel chirurgical, externe et/ou interne. Dans les réductions sanglantes avec ostéosynthèse interne, les fragments de la fracture sont alignés et fixés par l'utilisation d'une association de clous, de vis et de plaques. Les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes sont habituellement indiquées lorsque

• Les fractures intra-articulaires sont déplacées (pour aligner précisément la surface articulaire).

• Il a été démontré que pour certains types de fracture, la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne donnait de meilleurs résultats que le traitement non chirurgical.

• La réduction externe a été un échec.

• Les fractures pathologiques se produisent dans un os affaibli par le cancer; ces os ne guérissent pas normalement et les réductions sanglantes avec ostéosynthèses internes réduisent la douleur plus rapidement que les autres traitements et rendent la déambulation précoce possible.

• L'immobilisation prolongée (nécessaire à la cicatrisation d'une fracture) n'est pas souhaitable (p. ex., pour les fractures de la hanche ou de la diaphyse fémorale); l'ostéosynthèse interne assure une bonne stabilité structurale, minimise la douleur, et facilite la mobilisation

PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation, [Repos, Glace, Compression, Élévation]) peut être utile.

La protection permet de prévenir d'autres blessures. Elle peut comprendre la limitation de l'utilisation de la partie lésée, la mise en place d'une attelle ou d'un plâtre, ou l'utilisation de béquilles.

Le repos peut éviter l'aggravation des lésions et accélérer la cicatrisation.

La glace et la compression peuvent minimiser l'œdème et la douleur. La glace, enveloppée dans un sac plastique ou une serviette est appliquée par intermittence pendant les 24 à 48 premières heures (pendant 15 à 20 min, aussi souvent que possible). Les blessures peuvent être comprimées par une attelle, un bandage élastique, ou, pour certaines blessures susceptibles de causer un œdème important, un pansement compressif de type Jones. Le pansement compressif de Jones est constitué de 4 couches; la 1ère (au contact de la peau) et la 3e sont en ouate de coton, les 2e et 4e sont réalisées par des bandes élastiques.

La surélévation du membre traumatisé au-dessus du niveau du cœur pendant les 2 premiers jours dans une position qui permet un trajet descendant sans interruption; une telle position permet à la gravité d'aider au drainage de l'œdème et de minimiser le gonflement.

Au-delà de 48 heures, une application chaude périodique (p. ex., coussin chauffant) pendant 15 à 20 min peut soulager la douleur et accélérer la guérison.

L'immobilisation permet de réduire les douleurs et de faciliter la cicatrisation en prévenant l'aggravation des lésions et en gardant les extrémités de la fracture alignées. Les articulations sus- et sous-jacentes à la lésion doivent être immobilisées.

La plupart des fractures sont immobilisées pendant des semaines dans un plâtre (un dispositif circonférentiel rigide). Quelques fractures à guérison rapide et stables (p. ex., les fractures du poignet chez les enfants) ne sont pas plâtrées; une mobilisation précoce a les meilleurs résultats.

On fait habituellement appel à un plâtre pendant plusieurs semaines pour les fractures. Rarement, un œdème sous un plâtre peut être suffisamment sévère au point de favoriser un syndrome des loges (compartimental). Si les médecins suspectent un œdème important sous plâtre, le plâtre (et tout le rembourrage) est fendu sur toute sa longueur de part et d'autre (mise en bivalve).

Les patients porteurs de plâtres doivent recevoir des instructions écrites, dont les suivantes:

• Maintenir le plâtre au sec.

• Maintenez la zone de peau exposée autour des bords du plâtre propre et sèche.

• Ne jamais placer d'objet à l'intérieur du plâtre.

• Inspecter les bords du plâtre et la peau autour du plâtre chaque jour et signaler toute zone rouge ou douloureuse.

• Protéger tout bord rugueux du plâtre à l'aide d'un ruban adhésif élastique, d'un tissu ou d'autres matériaux mous pour éviter une blessure de la peau.

• Au repos, positionner le plâtre soigneusement, en utilisant éventuellement un petit coussin, pour éviter que le bord ne pince ou ne lèse la peau.

• Élever le plâtre autant que possible pour contrôler l'œdème.

• Consulter immédiatement si la douleur persiste ou si le plâtre est trop serré.

• Consulter immédiatement dès qu'une odeur émane du plâtre ou en cas de fièvre qui peut indiquer qu'une infection se développe.

• Consulter immédiatement en cas de douleur d'aggravation progressive ou de tout nouvel engourdissement ou faiblesse, ce qui peut indiquer l'existence d'un syndromes des loges (compartimental).

Une attelle (voir figure Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées) peut être utilisée pour immobiliser certaines blessures stables, dont des fractures suspectées mais non prouvées, des fractures qui guérissent rapidement et qui ne nécessitent qu'une immobilisation de plusieurs jours ou moins. Une attelle est non circonférentielle; ainsi, elle permet aux patients d'appliquer de la glace et de se déplacer plus facilement qu'un plâtre. De plus, elle permet un certain gonflement, ainsi elle ne favorise pas l'apparition d'un syndrome des loges (compartimental). Certaines lésions qui nécessitent finalement un plâtre sont immobilisées initialement à l'aide d'une attelle jusqu'à ce que la plus grande partie du gonflement disparaisse.

Comment appliquer des dispositifs d'immobilisation

Comment appliquer une attelle postérieure de cheville

Comment appliquer un dispositif d'immobilisation du genou

Comment appliquer une attelle longue de bras

Comment poser une attelle pince à sucre

Comment poser une attelle de pouce spica

Comment appliquer une attelle de gouttière ulnaire

Comment appliquer un plâtre de jambe court

Comment poser une écharpe ou un bandage d'épaule et immobiliser une épaule

Comment réaliser un plâtre de l'avant-bras

Comment appliquer une attelle de bras volaire

Comment appliquer une attelle postérieure de cheville

Comment appliquer un dispositif d'immobilisation du genou

Comment appliquer une attelle longue de bras

Comment poser une attelle pince à sucre

Comment poser une attelle de pouce spica

Comment appliquer une attelle de gouttière ulnaire

Comment appliquer un plâtre de jambe court

Comment poser une écharpe ou un bandage d'épaule et immobiliser une épaule

Comment réaliser un plâtre de l'avant-bras

Comment appliquer une attelle de bras volaire

Immobilisation de l'articulation à la phase aiguë: quelques techniques fréquemment utilisées

Une écharpe apporte soutien et confort et limite la mobilité; elle peut être utile pour des fractures (p. ex., fractures de la clavicule peu déplacées, certaines fractures proximales de l'humérus), surtout si l'immobilisation complète est déconseillée (p. ex., les blessures à l'épaule qui, si elles sont complètement immobilisées, peuvent rapidement conduire à une capsulite rétractile [épaule gelée]).

Comment enlever un plâtre

Vidéo

Une bande (un morceau de tissu ou une sangle) peut être utilisée avec une écharpe pour empêcher le bras de se balancer vers l'extérieur, en particulier la nuit. La bande est enroulée autour du dos et sur la partie lésée. Une bande est parfois utilisée avec une écharpe pour immobiliser les fractures humérales proximales en une partie.

L'alitement, parfois nécessaire en cas de fracture (p. ex., certaines fractures vertébrales ou pelviennes), peut induire des complications (p. ex., thrombose veineuse profonde, infection urinaire, déconditionnement musculaire).

L'immobilisation prolongée d'une articulation peut provoquer une raideur, des rétractions et une atrophie musculaire et n'est généralement pas recommandée. Ces complications peuvent se développer rapidement et peuvent être définitives, en particulier chez les personnes âgées. Certaines lésions à guérison rapide sont mieux traitées par la reprise de mouvements actifs dès les premiers jours ou semaines. Une mobilisation précoce peut minimiser les rétractions et la fonte musculaire, accélérant ainsi la récupération fonctionnelle. Les attelles et les plâtres doivent immobiliser les articulations dans des positions qui optimisent la probabilité de retour de la fonction complète (p. ex., l'immobilisation des articulations métacarpophalangiennes doit positionner ces articulations en flexion pour maintenir l'allongement des tendons de la main).

Les kinésithérapeutes peuvent conseiller les patients sur ce qu'ils peuvent faire pendant l'immobilisation pour maintenir autant de leurs fonctions que possible. Après l'immobilisation, les kinésithérapeutes peuvent expliquer aux patients des exercices permettant d'améliorer l'amplitude des mouvements et la force musculaire, de renforcer et de stabiliser l'articulation blessée, et ainsi prévenir la récidive et le déficit à long terme.

Un remplacement articulaire (arthroplastie) peut être nécessaire, le plus souvent lorsque les fractures lèsent gravement l'extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus.

Une greffe osseuse peut être immédiatement effectuée si l'écart entre les fragments d'os est trop important. Elle peut être pratiquée plus tard si la guérison est retardée (retard de consolidation) ou si elle ne se produit pas (pseudarthrose).

1. 1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al. Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma. 29(1):1–6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma. 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095

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