Comment réduire une luxation de la cheville

• Luxation ou fracture-luxation de la cheville

La plupart des luxations de la cheville sont postérieures ou postéro-médiales et sont des fractures-luxations associées à des fractures malléolaires, péronières distales et tibiales marginales postérieures.

La réduction d'une luxation fermée de la cheville ou d'une fracture-luxation doit être tentée peu après le diagnostic. Un déficit neurovasculaire associé ou une fracture-luxation avec des éperons sous-cutanées qui menacent la peau justifient une réduction immédiate.

Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais des techniques de réduction fermée et une attelle doivent être pratiquées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.

Il n'y a pas de contre-indications à la tentative de réduction fermée des luxations de la cheville, même celles en attente d'évaluation et de traitement orthopédiques. Cependant, les luxations ouvertes sans atteinte vasculaire, si la chirurgie est imminente, peuvent être au mieux gérées par une irrigation complète en salle d'opération (plutôt qu'une irrigation au service d'urgence) avant la réduction.

• Un syndrome des loges (en raison de lésions des tissus mous et d'un œdème du traumatisme initial) et des lésions articulaires, qui augmentent avec le temps de réduction. Cette complication provient de la blessure elle-même, mais une réduction rapide peut permettre de l'éviter.

• Lésion neurovasculaire (rare) due à la lésion ou à la procédure de réduction

La plupart des complications sont dues à la fracture-luxation elle-même.

• Matériel et personnel nécessaires pour la sédation et l'analgésie procédurale

• Pour l'analgésie intra-articulaire: anesthésique (p. ex., 5 à 10 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 10 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20), solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze

• Oreiller

• Attelle de jambe courte (jersey tubulaire, ouate de coton, attelle [postérieure, attelle à 3 côtés], bandage élastique)

• Des rx doivent être effectuées avant la réduction des luxations de la cheville, sauf si des déficits neurovasculaires sont présents, mais généralement des rx peuvent être effectuées dans le temps nécessaire pour rassembler les fournitures pour l'anesthésie et la sédation procédurale et pour la réduction.

• Une analgésie intraveineuse est de préférence administrée avant les rx.

• Une anesthésie intra-articulaire ou régionale peut être suffisante dans certains cas.

• Les luxations latérales ne doivent pas être réduites sans la présence d'un orthopédiste, sauf si la vascularisation est compromise ou si le patient doit être transporté chez le chirurgien orthopédiste.

• Les ligaments de la cheville sont forts et les luxations de la cheville sont des blessures à haute énergie qui impliquent généralement des fractures et des ruptures ligamentaires. Les fractures associées comprennent celles des malléoles, du péroné ou des bords tibiaux.

• Les luxations antérieures peuvent perturber l'artère dorsale pédiculaire.

• Des fractures malléolaires ou distales du péroné accompagnent généralement des luxations latérales.

• Placer le patient en décubitus dorsal, avec le pied atteint à l'extrémité de la civière et le genou en légère flexion.

Examen neurovasculaire

• Effectuer un examen neurovasculaire pré-procédural du pied et de la cheville, y compris des pouls tibiaux postérieurs et dorsaux, une évaluation du temps de remplissage capillaire (normalement < 2 secondes) et de la sensibilité de la surface plantaire du pied (nerf tibial), de la surface dorsale (nerfs péroniers), surface latérale (nerf sural) et médiale (nerf saphène).

Analgésie

• Administrer une sédation et une analgésie procédurales.

• En cas d'anesthésie intra-articulaire, nettoyer d'abord la zone antéromédiale de la cheville avec une solution antiseptique. Ensuite, insérer l'aiguille comme lors d'une arthrocentèse, perpendiculairement à la peau juste en aval du tibia, si possible en avant de la malléole interne et latéralement au tendon tibial antérieur. Appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et avancer l'aiguille vers l'arrière jusqu'à ce que le liquide synovial soit aspiré (si du sang est aspiré de l'articulation, aspirer tout le sang). Puis injecter 5 à 10 mL de solution anesthésique. Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.

Réduire la luxation de la cheville

• Placer un oreiller derrière le genou de la jambe touchée, pour fléchir la hanche et le genou.

• Demander à un assistant de saisir le mollet des deux mains, prêt à tirer sur le mollet (contre-traction).

• Demander à un second assistant de saisir la cheville d'une main (pour stabiliser la jambe).

• Saisir le pied, avec une main au niveau du talon et l'autre main à l'avant-pied.

Pour une luxation postérieure:

• D'abord libérer l'astragale du tibia distal: fléchir en direction plantaire légèrement le pied et éloigner le talon axialement du tibia, le premier assistant fournissant une contre-traction axiale au niveau du mollet.

• Ensuite, tout en maintenant l'éloignement axial du talon et avec le second assistant appliquant une contre-force au niveau de la cheville antérieure, fléchir dorsalement le pied, pour repositionner le dôme talaire en avant dans la mortaise articulaire.

Pour une luxation antérieure:

• D'abord dorsiflexer le pied pour détourner l'astragale du tibia.

• Appliquer une traction axiale, puis pousser le pied directement vers l'arrière pendant qu'un assistant applique une contre-traction à la partie postérieure de la jambe.

Pour une luxation latérale:

• Eloigner le talon du tibia axialement, puis déplacer le pied médialement et le fléchir dorsalement.

Pour toutes les luxations:

• Une réduction réussie peut être accompagnée d'un "bruit" perceptible.

Nerfs, artères et ligaments de la cheville et du pied

MODÈLE 3D

• Une réduction réussie est préalablement confirmée par la restauration visible d'un contour calcanéen normal et par une diminution de la douleur.

• Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire post-opératoire justifie un bilan orthopédique d'urgence.

• Appliquer une longue attelle postérieure de jambe avec 90° de dorsiflexion du pied avec une attelle étrier pour fournir une stabilité supplémentaire.

• Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture non identifiée.

• Garder le membre surélevé et vérifier la présence de déficits neurovasculaires et le développement d'un syndrome des loges en consultation avec un chirurgien orthopédiste.

• Organiser un suivi orthopédique.

• Les fractures-luxations de l'articulation de la cheville avec 2 ou plusieurs zones de fracture sont intrinsèquement instables; faire preuve de prudence lors du transport d'un patient qui a une cheville encore luxée car une atteinte neurovasculaire peut se développer en cours de route.