La polyarthrite rhumatoïde est une arthrite inflammatoire dans laquelle les articulations, généralement des mains et des pieds, développent une inflammation, donnant lieu à un gonflement, une douleur et, souvent, la destruction des articulations.
Le système immunitaire endommage les articulations et les tissus conjonctifs.
Les articulations (en général, les petites articulations des membres) sont douloureuses et raides pendant plus de 60 minutes après le lever et après une période d’inactivité.
Fièvre, faiblesse et atteinte d’autres organes peuvent apparaître.
Le diagnostic est posé principalement d’après les symptômes, mais également à partir des tests sérologiques du facteur rhumatoïde et des anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) et des radiographies.
Le traitement peut comprendre des exercices, la mise en place d’attelles, des médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antirhumatismaux modificateurs de la maladie et immunosuppresseurs) et, parfois, une intervention chirurgicale.
Dans le monde, près de 0,5 % de la population est atteinte de polyarthrite rhumatoïde, indépendamment de l’origine ethnique ou du pays d’origine, avec une incidence 2 à 3 fois plus élevée chez la femme que chez l’homme. La polyarthrite rhumatoïde débute habituellement entre 35 et 50 ans, mais elle peut survenir à tout âge. Une maladie similaire à la polyarthrite rhumatoïde peut survenir chez l’enfant. La maladie est alors appelée arthrite juvénile idiopathique. Néanmoins, le pronostic de l’arthrite juvénile idiopathique est souvent quelque peu différent.
La cause exacte de la polyarthrite rhumatoïde est inconnue. On considère qu’il s’agit d’une maladie auto-immune. Les composants du système immunitaire s’attaquent aux tissus mous qui recouvrent les articulations (structures synoviales) et peuvent également atteindre le tissu conjonctif situé dans d’autres régions de l’organisme, comme les vaisseaux sanguins et les poumons. À terme, le cartilage, l’os et les ligaments de l’articulation peuvent s’éroder (s’user), provoquer déformation, instabilité et fibrose de l’articulation. Les articulations se détériorent à une vitesse variable. De nombreux facteurs, dont la prédisposition génétique, peuvent influencer l’évolution de la maladie. Des facteurs environnementaux inconnus (comme des infections virales et le tabagisme) sont considérés comme ayant un rôle.
Les facteurs de risque de la polyarthrite rhumatoïde comprennent :
Tabagisme
Obésité
Modifications du microbiome (groupe de micro-organismes qui vivent normalement dans une partie particulière de l’organisme, comme le tube digestif, la bouche et les poumons)
Parodontopathie (parodontite)
Le saviez-vous ?
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Symptômes de la polyarthrite rhumatoïde
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde peuvent présenter :
Des symptômes relativement légers
Des poussées occasionnelles avec de longues périodes de rémission (au cours desquelles la maladie est inactive)
Une maladie sévère, à progression constante, pouvant être lente ou rapide
La polyarthrite rhumatoïde peut débuter brutalement, par l’inflammation simultanée de nombreuses articulations. Le plus souvent, elle commence de façon subtile, affectant progressivement différentes articulations. Cette inflammation est généralement symétrique et touche uniformément les articulations des deux côtés du corps. La polyarthrite rhumatoïde peut toucher n’importe quelle articulation, mais le plus souvent, les premières inflammations touchent les petites articulations qui suivent :
Mains
Poignets
Doigts
Pieds
Orteils
Les autres articulations couramment affectées incluent :
Genoux
Épaules
Coudes
Chevilles
Hanches
La polyarthrite rhumatoïde peut également affecter le cou. Le rachis lombaire et les articulations aux extrémités des doigts ne sont pas affectés.
Les articulations touchées sont généralement douloureuses et souvent raides, surtout le matin au lever (en général, cette raideur dure plus de 60 minutes) ou après une longue période d’inactivité. Certaines personnes perçoivent de la fatigue et de la faiblesse, en particulier dans la première partie de l’après-midi. La polyarthrite rhumatoïde peut causer une perte d’appétit avec une perte de poids et une légère fièvre.
Les articulations touchées sont souvent sensibles, chaudes et élargies en raison du gonflement des tissus mous qui recouvrent l’articulation (synovite) et parfois du liquide qui s’accumule dans l’articulation (liquide synovial). Les articulations peuvent se déformer rapidement. Les articulations peuvent se figer dans une position, de sorte qu’elles ne peuvent plus s’étendre ou se fléchir totalement. Les doigts ont tendance à se disloquer légèrement par rapport à leur position normale vers le petit doigt de chaque main, provoquant ainsi le déplacement des tendons, ou à développer d’autres déformations (voir déformation en col de cygne et déformation en boutonnière).
Lorsque les doigts sont anormalement fléchis
Certaines maladies, comme la polyarthrite rhumatoïde, et certains traumatismes peuvent entraîner un fléchissement anormal des doigts. Dans la déformation en col de cygne, l’articulation à la base du doigt se fléchit, la phalange intermédiaire se redresse et l’articulation distale se fléchit. La déformation en boutonnière se caractérise par la flexion interne (vers la paume) de l’articulation intermédiaire du doigt et la flexion externe (éloignement à partir de la paume) de l’articulation distale du doigt. |
Le gonflement des poignets peut comprimer un nerf et entraîner un engourdissement ou des picotements en raison du syndrome du canal carpien.
Les kystes, qui peuvent se développer derrière les genoux touchés, peuvent se rompre et causer douleur et gonflement au niveau de la moitié inférieure des jambes. Près de 30 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent des boules dures situées sous la peau (nodules rhumatoïdes), en général à proximité des zones de pression (comme l’arrière de l’avant-bras, près du coude).
Dans de rares cas, la polyarthrite rhumatoïde cause une inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite). La vascularite réduit l’irrigation des tissus et peut endommager les nerfs ou provoquer des plaies (ulcérations) sur les membres inférieurs. L’inflammation des membranes qui recouvrent les poumons (plèvre) ou de l’enveloppe entourant le cœur (péricarde), ou l’inflammation et la fibrose des poumons ou du cœur peut donner lieu à une douleur thoracique ou à un essoufflement. Certaines personnes développent un gonflement des ganglions lymphatiques (lymphadénopathie), un syndrome de Felty (faible numération des globules blancs et grossissement de la rate), un syndrome de Sjögren (sécheresse buccale et oculaire), un amincissement du blanc de l’œil (sclère) ou une rougeur ou une irritation des yeux résultant de l’inflammation (épisclérite).
La polyarthrite rhumatoïde peut également toucher la nuque et créer une instabilité osseuse et un risque accru de compression sur la moelle épinière. L’atteinte cervicale est fréquente dans la polyarthrite rhumatoïde active de longue date et provoque généralement des céphalées, des douleurs et une raideur, parfois accompagnées d’une douleur irradiant le long des bras ou des jambes.
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent un risque accru de maladie des artères coronaires et de maladie osseuse précoces, telles que l’ostéopénie et l’ostéoporose.
Dans la déformation en col de cygne, le doigt se recourbe comme le cou d’un cygne.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une déformation en boutonnière de l’annulaire.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre de multiples déformations en boutonnière des doigts et des pouces chez cette personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde avancée.
Avec l’autorisation de l’éditeur. D’après Matteson E, Mason T : Atlas of Rheumatology. Édité par G. Hunder. Philadelphie, Current Medicine, 2005.
Cette photo montre des bosses (nodules rhumatoïdes) sur la plante du pied chez une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une bosse dure sous la peau (nodule rhumatoïde) sur l’articulation de la main d’une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dans la déformation en col de cygne, le doigt se recourbe comme le cou d’un cygne.
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Cette photo montre une déformation en boutonnière de l’annulaire.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre de multiples déformations en boutonnière des doigts et des pouces chez cette personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde avancée.
Avec l’autorisation de l’éditeur. D’après Matteson E, Mason T : Atlas of Rheumatology. Édité par G. Hunder. Philadelphie, Current Medicine, 2005.
Cette photo montre des bosses (nodules rhumatoïdes) sur la plante du pied chez une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une bosse dure sous la peau (nodule rhumatoïde) sur l’articulation de la main d’une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde
Analyses de sang
Examens d’imagerie (radiographie, échographie, imagerie par résonance magnétique [IRM])
Examen du liquide articulaire
Outre l’évolution caractéristique importante des symptômes, les médecins suivent les critères établis lorsque la polyarthrite est évaluée chez une personne. Les médecins suspectent une polyarthrite rhumatoïde si plusieurs articulations sont concernées par un gonflement de la membrane entourant l’articulation, non causé par une autre maladie. Les médecins diagnostiquent la polyarthrite rhumatoïde si les personnes présentent certaines combinaisons des critères suivants :
implication des articulations les plus fréquemment touchées par la polyarthrite rhumatoïde
taux élevés de facteur rhumatoïde dans le sang, anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP), ou les deux
taux élevés de protéine C-réactive dans le sang, vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), ou les deux
symptômes ayant duré au moins 6 semaines
Les médecins effectuent des analyses de sang afin de déterminer les taux de facteur rhumatoïde et d’anticorps anti-CCP et, généralement, les taux de protéine C-réactive, de vitesse de sédimentation des érythrocytes, ou les deux. Par ailleurs, ils effectuent fréquemment des radiographies des mains, des poignets et des articulations touchées. Les radiographies montrent parfois les modifications caractéristiques des articulations, résultant de la polyarthrite rhumatoïde. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont d’autres examens d’imagerie permettant de détecter les anomalies articulaires à un stade précoce, mais elles ne sont pas toujours nécessaires.
Les médecins peuvent également introduire une aiguille dans une articulation pour prélever un échantillon de liquide synovial, le liquide épais servant à lubrifier les articulations et réduire le frottement. Le liquide est examiné afin de déterminer s’il coïncide avec les caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde et afin d’exclure d’autres maladies à l’origine de symptômes similaires à ceux de la polyarthrite rhumatoïde. Le liquide synovial doit être analysé afin d’établir qu’une personne est atteinte de polyarthrite rhumatoïde, mais il n’est pas nécessaire de l’analyser chaque fois qu’une poussée entraîne un gonflement des articulations.
Analyses de sang
De nombreuses personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde sont porteuses d’anticorps distinctifs dans leur sang, comme le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP Cependant, les médecins ne se basent pas uniquement sur des analyses de sang pour diagnostiquer la polyarthrite rhumatoïde.
Le facteur rhumatoïde est présent chez 70 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. (Un facteur rhumatoïde est également présent dans plusieurs autres maladies, telles que certains cancers, le lupus érythémateux systémique, l’hépatite et d’autres infections. Chez certaines personnes ne souffrant d’aucune pathologie, en particulier chez des adultes plus âgés, le facteur rhumatoïde peut être présent dans le sang.)
Des anticorps anti-CCP sont présents chez plus de 75 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et sont presque toujours absents chez les personnes qui ne sont pas atteintes de polyarthrite rhumatoïde. La présence d’anti-CCP et de facteur rhumatoïde, en particulier chez les fumeurs, est un facteur prédictif d’une polyarthrite plus sévère.
Les taux de protéine C-réactive sont souvent élevés chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Les taux de protéine C-réactive (protéine circulant dans le sang) augmentent considérablement en cas d’inflammation. Des taux élevés de protéine C-réactive peuvent signifier que la maladie est active.
La vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) augmente chez 90 % des personnes dont la polyarthrite rhumatoïde est active. La VS est un autre test pour l’inflammation et mesure la vitesse à laquelle les globules rouges se déposent au fond d’une éprouvette de sang. Cependant, des augmentations similaires de la vitesse de sédimentation des érythrocytes, des taux de protéine C-réactive, ou les deux apparaissent dans de nombreuses autres maladies. Les médecins peuvent contrôler que la vitesse de sédimentation des érythrocytes ou la protéine C-réactive pour permettre de déterminer si la maladie est active.
La plupart des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent une anémie légère (nombre insuffisant de globules rouges). Dans de rares cas, le nombre des globules blancs diminue en dessous la valeur normale. Lorsqu’une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde présente un faible nombre de globules blancs et une augmentation du volume de la rate, le trouble est appelé « syndrome de Felty ».
Traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Traitements
Mesures liées au mode de vie, comme repos, régime, exercices et arrêt du tabac
Kinésithérapie et ergothérapie
Parfois, chirurgie
Le traitement inclut, outre les médicaments et les traitements chirurgicaux, des mesures conservatoires simples. Les mesures simples visent à soulager les symptômes par le repos, une alimentation adaptée et des traitements physiques. Les personnes doivent prendre des mesures visant à limiter leur risque de maladie cardiaque, comme l’arrêt du tabac et, si nécessaire, des traitements contre l’hypertension artérielle et l’hyperglycémie ou l’hypercholestérolémie.
Traitements
Dans la mesure où les anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) peuvent réellement ralentir la progression de la maladie et soulager les symptômes, ils sont souvent débutés rapidement après le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Pour des informations complètes sur les ARMM et les autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, voir Médicaments pour la polyarthrite rhumatoïde.
Mesures liées au mode de vie
Les mesures liées au mode de vie jouent un rôle important dans la prise en charge de la maladie. Ces mesures comprennent le fait de pratiquer un exercice physique régulier, de maintenir une alimentation saine, d’atteindre et de conserver un poids sain, de limiter la consommation d’alcool, d’arrêter le tabac et d’adapter son lieu de travail si nécessaire pour une participation active au travail. Un sommeil de qualité est également important, car un sommeil de mauvaise qualité augmente la douleur.
Les articulations présentant une inflammation grave doivent être au repos, car leur sollicitation peut aggraver l’inflammation. Des périodes de repos régulier permettent souvent de réduire la douleur et, parfois, une brève période de repos au lit contribue à soulager une poussée sévère lorsqu’elle en est à sa phase douloureuse la plus active.
Un régime sain, tel que le régime méditerranéen (riche en fruits et légumes, et pauvre en aliments transformés), est généralement approprié. Un régime riche en poisson (acides gras de type oméga 3) et en huiles végétales et pauvre en viande rouge peut soulager partiellement les symptômes chez certaines personnes. Rarement, certaines personnes peuvent avoir des poussées après l’absorption de certains aliments qui, dans ce cas, doivent être évités. Il n’a été démontré, pour aucun aliment spécifique, qu’il était responsable des poussées. De nombreux régimes ont été proposés, mais leur utilité n’a pas été démontrée. Les régimes riches en lipides doivent être évités.
Traitements physiques
Au même titre que les médicaments visant à réduire l’inflammation articulaire, un plan de traitement de la polyarthrite rhumatoïde doit inclure des traitements non médicamenteux, comme de l’exercice, de la kinésithérapie (incluant massage, traction et thermothérapie intense), ainsi que de l’ergothérapie (incluant des dispositifs d’assistance ou d’aide à la personne).
On peut utiliser des attelles pour immobiliser et tenir au repos une ou plusieurs articulations, mais des mouvements systématiques des articulations sont nécessaires pour prévenir l’affaiblissement des muscles adjacents et le blocage des articulations en position fixe.
Les articulations inflammatoires doivent être étirées doucement afin de ne pas les bloquer dans une position figée. La thermothérapie peut être utile, car la chaleur améliore la fonction musculaire en réduisant raideur et contracture musculaire. Lorsque l’inflammation régresse, des exercices réguliers peuvent être utiles, bien que la personne ne devrait pas être soumise à des efforts trop intenses. Pour un grand nombre de personnes, l’exercice dans l’eau peut s’avérer plus facile.
Le traitement des articulations ankylosées associe des exercices intensifs et, parfois, l’utilisation d’attelles afin d’étendre progressivement l’articulation. Des applications de froid peuvent réduire la douleur causée par l’aggravation temporaire de l’état d’une articulation.
En cas de polyarthrite rhumatoïde invalidante, on peut utiliser différents moyens d’assistance pour accomplir les activités quotidiennes. Par exemple, des chaussures orthopédiques ou de sport, spécialement modifiées, peuvent rendre la marche moins douloureuse, tout comme les dispositifs d’assistance, comme les appareils facilitant la prise d’objets.
Chirurgie
En cas d’échec des médicaments, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. La réparation chirurgicale doit toujours être considérée en termes de maladie globale. Par exemple, les déformations des mains et des bras limitent la capacité de la personne à utiliser des béquilles lors de la rééducation, tandis que la gravité de l’atteinte des genoux restreint les bénéfices de l’intervention chirurgicale des hanches. Des objectifs raisonnables doivent être déterminés pour chaque personne et la capacité à les mettre en œuvre doit être prise en compte. La réparation chirurgicale peut être effectuée en phase active de la maladie.
Le remplacement chirurgical de l’articulation du genou ou de la hanche est la façon la plus efficace de rétablir la mobilité et la fonction lorsque la maladie articulaire est à un stade avancé. Les articulations peuvent également être retirées ou fusionnées ensemble, en particulier au niveau du pied, afin de rendre la marche moins douloureuse. Le pouce peut être bloqué pour permettre la préhension et les vertèbres instables sur la partie haute de la nuque peuvent être fusionnées pour prévenir une compression médullaire.
La réparation de l’articulation par le biais du remplacement articulaire artificiel est indiquée au cas où l’atteinte limiterait sérieusement le fonctionnement. Le remplacement total de la hanche et du genou offre généralement des résultats satisfaisants.
Remplacement total de la hanche (pose d’une prothèse totale de la hanche)
Parfois, l’intégralité de l’articulation de la hanche doit être remplacée. Dans son ensemble, l’articulation de la hanche comprend le haut (la tête) du fémur et la surface de l’emboîture sur laquelle se fixe la tête du fémur. Cette intervention est appelée pose d’une prothèse totale de la hanche ou arthroplastie totale de la hanche. La tête du fémur est remplacée par une pièce (prothèse) de forme sphérique, constituée de métal. La prothèse est dotée d’une tige solide qui s’adapte au centre du fémur. L’emboîture est remplacée par une coque métallique recouverte de plastique durable. |
Remplacement d’un genou
L’articulation du genou lésée par l’arthrose peut être remplacée par une articulation artificielle. Sous anesthésie générale, le chirurgien réalise une incision du genou touché. Il excise la rotule et les extrémités de l’os de la cuisse (fémur) et du jarret (tibia) sont taillées de façon à pouvoir y poser plus facilement l’articulation artificielle (prothèse). Une partie de l’articulation artificielle est insérée sur le fémur et l’autre sur le tibia, et toutes deux sont scellées à l’aide d’un ciment. |
Médicaments contre la polyarthrite rhumatoïde
L’objectif principal du traitement médicamenteux est de réduire l’inflammation et, ainsi, de prévenir l’érosion, la progression de la maladie et la perte de la fonction articulaire.
Les principales catégories de médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde incluent :
Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), comprenant les agents biologiques
Nombre de ces médicaments sont utilisés en association. Par exemple, les médecins peuvent prescrire deux ARMM ensemble ou un corticoïde plus un ARMM. Cependant, les meilleures associations médicamenteuses ne sont pas encore clairement établies. Généralement, les agents biologiques ne sont pas utilisés en association avec d’autres agents biologiques car ces associations augmentent la fréquence des infections.
Toutes les catégories de médicament induisent des effets secondaires potentiellement graves, qui nécessitent une surveillance lors du traitement.
Anti-rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM)
Les ARMM peuvent être globalement caractérisés en 3 types :
ARMM conventionnels de synthèse, par exemple, le méthotrexate, la sulfasalazine et le léflunomide
ARMM biologiques, tels que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (tumor necrosis factor, TNF), l’interleukine (IL)-6 et l’abatacept
ARMM synthétiques ciblés, tels que le tofacitinib et l’upadacitinib
Les ARMM, comme le méthotrexate, l’hydroxychloroquine, le léflunomide et la sulfasalazine, ralentissent la progression de la polyarthrite rhumatoïde. Ils sont administrés à pratiquement toutes les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Les médecins prescrivent généralement ces médicaments dès le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Pour bon nombre de ces médicaments, l’effet met des semaines à se manifester. Même si la douleur diminue avec les AINS, un médecin prescrira probablement un ARMM, car la maladie peut progresser même si les symptômes sont atténués. (Voir également le tableau Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.)
Une combinaison de différents ARMM peut s’avérer plus efficace que des médicaments pris individuellement. Par exemple, l’hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate sont plus efficaces combinés que le méthotrexate ou les deux autres médicaments pris seuls. De même, l’association d’agents biologiques avec un ARMM est souvent plus efficace qu’un médicament seul ou certaines combinaisons d’ARMM. Par exemple, le méthotrexate peut être combiné à un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale.
ARMM conventionnels de synthèse
Les ARMM conventionnels de synthèse (non biologiques) ralentissent la progression de la polyarthrite rhumatoïde et sont administrés à presque toutes les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Ils diffèrent les uns des autres sur le plan chimique et pharmacologique. Il existe des risques associés à ces médicaments. Les personnes doivent donc être étroitement surveillées pour s’assurer de l’absence de signes de toxicité.
Le méthotrexate est administré par voie orale une fois par semaine. Aux faibles doses utilisées pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, il a un effet anti-inflammatoire. Le méthotrexate est très efficace et commence à agir dans les 3 à 4 semaines, ce qui est relativement rapide pour un ARMM. Le foie peut se fibroser, mais, le plus souvent, cela peut être détecté par un suivi régulier à l’aide d’analyses de sang, et le problème est résolu avant que le foie soit atteint de façon majeure. Les personnes prenant du méthotrexate doivent également éviter de consommer de l’alcool afin de réduire au minimum le risque d’atteinte hépatique. Une dépression médullaire (réduction de la production des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes) se produit. Chez toutes les personnes prenant le médicament, les numérations sanguines doivent être analysées environ tous les 2 à 3 mois. L’inflammation du poumon (pneumopathie) est rare. La personne peut développer une inflammation buccale, ainsi que des nausées. Des récidives sévères d’arthrite peuvent se produire après l’arrêt du méthotrexate. Les comprimés d’acide folique peuvent réduire une partie des effets secondaires, comme les ulcères buccaux. Le volume des nodules rhumatoïdes peut augmenter du fait du traitement par méthotrexate.
L’hydroxychloroquine est administrée par voie orale tous les jours. Les effets secondaires, généralement légers, comprennent des éruptions cutanées, des douleurs musculaires et des problèmes ophtalmologiques. Cependant, certains problèmes ophtalmologiques peuvent être irréversibles. De fait, les personnes qui prennent de l’hydroxychloroquine doivent effectuer des consultations ophtalmologiques avant le début du traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. Si le médicament ne s’est pas révélé efficace après 9 mois, il est interrompu. Dans le cas contraire, l’hydroxychloroquine peut être poursuivie aussi longtemps que nécessaire.
Au début, la sulfasalazine est administrée par voie orale. Elle peut soulager les symptômes et ralentir le développement de l’atteinte articulaire. La sulfasalazine peut également être administrée à des personnes atteintes de formes moins sévères de polyarthrite rhumatoïde ou associée à d’autres médicaments pour booster leur efficacité. La dose est augmentée progressivement et l’amélioration est obtenue, le plus souvent, en 3 mois. Comme la numération des globules blancs d’une personne peut chuter rapidement (neutropénie) du fait de la prise de sulfasalazine, des analyses de sang sont effectuées après les 2 premières semaines, puis environ toutes les 12 semaines pendant que la personne est sous traitement. Comme les autres ARMM, ce traitement peut entraîner des troubles gastriques, une diarrhée, des problèmes hépatiques, des troubles hématologiques et des éruptions cutanées. Chez les hommes, la sulfasalazine peut entraîner une diminution du nombre de spermatozoïdes, qui est réversible.
Le léflunomide est pris par voie orale tous les jours et possède des bénéfices similaires à ceux du méthotrexate, mais il est moins susceptible d’entraîner une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse, une anomalie des tests hépatiques ou une inflammation des poumons (pneumonie). Il peut être administré conjointement au méthotrexate. Les principaux effets secondaires sont des éruptions cutanées, un dysfonctionnement du foie, une chute de cheveux, une diarrhée et, dans de rares cas, une lésion nerveuse (neuropathie).
ARMM biologiques
Un agent biologique est fabriqué à partir d’un organisme vivant, souvent en utilisant des cellules dans un laboratoire. De nombreux agents biologiques utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde sont des anticorps. Les agents biologiques utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde incluent : abatacept, rituximab, inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) (adalimumab, certolizumab pégol, étanercept, golimumab et infliximab), un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1 (anakinra), et des antagonistes des récepteurs de l’interleukine-6 (tocilizumab et sarilumab). (Voir également le tableau Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.)
Les agents biologiques peuvent inhiber l’inflammation de sorte qu’il est possible d’éviter le recours aux corticoïdes ou de les administrer à plus faibles doses. Mais, en interférant avec le système immunitaire, les agents biologiques peuvent accroître les risques d’infection et certains cancers. Comme le traitement par des agents biologiques augmente le risque d’infection, les personnes doivent être à jour dans leurs vaccinations avant de commencer un traitement par un agent biologique (voir le tableau Protection des adultes par les vaccins).
Le facteur de nécrose tumorale est une partie importante du système immunitaire de l’organisme. L’inhibition de ce facteur peut donc entraver la capacité de l’organisme à lutter contre les infections, en particulier en cas de réactivation d’une infection par la tuberculose. Ces médicaments doivent être évités chez les personnes ayant des infections actives et doivent être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure. L’étanercept, l’infliximab et l’adalimumab peuvent être utilisés avec le méthotrexate, ce qui est souvent le cas. Les personnes qui présentent une insuffisance cardiaque grave ne doivent pas prendre de doses élevées d’infliximab.
Les effets secondaires des inhibiteurs du TNF incluent le risque potentiel de réactivation d’une infection (en particulier tuberculose et infections mycosiques), de cancers de la peau hors mélanome et de réactivation de l’hépatite B.
Le tocilizumab, un antagoniste des récepteurs de l’IL-6, est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les ARMM conventionnels de synthèse ou qui ne les tolèrent pas. Il peut être utilisé seul ou dans certains cas en association avec le méthotrexate. Les effets secondaires incluent une infection (telle que tuberculose), une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse (neutropénie), une anaphylaxie (réaction allergique potentiellement mortelle) et une augmentation des enzymes hépatiques. Il peut y avoir un risque accru de perforation intestinale lorsque les personnes qui ont eu une diverticulite prennent du tocilizumab.
Le sarilumab est un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-6 (IL-6), ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. Ce médicament est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les ARMM conventionnels de synthèse ou qui ne les tolèrent pas. Le sarilumab peut entraîner une suppression de la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse (neutropénie), une suppression de la production de plaquettes dans la moelle osseuse (parfois avec une augmentation de la tendance aux saignements) et une augmentation des enzymes hépatiques. Comme dans le cas du tocilizumab, il peut également y avoir un risque accru de perforation intestinale lorsque les personnes ont eu une diverticulite.
L’abatacept est un autre agent biologique qui interfère avec la communication entre les cellules qui coordonnent l’inflammation. Ce médicament est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les ARMM conventionnels de synthèse ou qui ne les tolèrent pas. Les effets secondaires comprennent des problèmes pulmonaires, des céphalées, une augmentation de la sensibilité aux infections et une infection des voies respiratoires supérieures.
Le rituximab est un agent biologique réduisant le nombre de lymphocytes B, l’un des types de globules blancs responsables de l’inflammation et de la lutte contre l’infection. Le rituximab est généralement réservé aux personnes dont l’état ne s’améliore pas suffisamment après avoir pris du méthotrexate et un inhibiteur du TNF. Comme pour les autres immunosuppresseurs, les effets secondaires peuvent inclure un risque accru d’infections. De plus, le rituximab peut entraîner des effets secondaires en cours d’administration, comme des éruptions cutanées, des nausées, des douleurs dorsales, des démangeaisons et une hypertension ou une hypotension artérielle. Il peut provoquer des lésions hépatiques sévères en réactivant l’hépatite B chez les personnes qui avaient déjà été infectées par ce virus.
Le vaccin contre le COVID-19 pourrait être moins efficace chez les personnes prenant du rituximab, et les personnes sous rituximab pourraient avoir de moins bons résultats si elles sont infectées par le COVID-19. Par conséquent, les médecins essaient désormais de réserver le rituximab aux personnes qui n’ont pas répondu à d’autres ARMM biologiques et à celles atteintes de certains troubles lymphatiques et cancers.
L’anakinra est un antagoniste des récepteurs de l’interleukine-1 (IL-1), ce qui signifie qu’il interrompt l’une des principales voies chimiques impliquées dans l’inflammation. Les effets secondaires incluent une infection et une neutropénie. Il est rarement utilisé parce qu’il n’est pas aussi efficace que d’autres agents biologiques et qu’il implique une injection quotidienne.
ARMM synthétiques ciblés
Les inhibiteurs de la Janus kinase sont de petites molécules qui interfèrent avec la communication entre les cellules coordinatrices de l’inflammation en inhibant une enzyme (la Janus kinase ou JAK). Les inhibiteurs de JAK comprennent (voir également le tableau Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde) :
Le tofacitinib est utilisé si une personne a pris du méthotrexate et que son état de santé ne s’est pas amélioré suffisamment. Le tofacitinib peut être administré conjointement au méthotrexate.
L’upadacitinib est administré aux adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace.
Le baricitinib est administré aux personnes qui n’ont pas été soulagées par les inhibiteurs du TNF ou qui ne les tolèrent pas.
Comme le traitement par les inhibiteurs de JAK augmente le risque d’infection, y compris l’infection par le zona, les personnes doivent être vaccinées contre le zona avant de commencer un traitement par un inhibiteur de JAK. Les médecins doivent également discuter du risque potentiellement accru d’événements cardiovasculaires majeurs associés à cette classe de médicaments. Les événements cardiovasculaires majeurs comprennent une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire. Certains patients présentent un risque plus élevé de développer ces effets secondaires. Les risques et les bénéfices doivent donc être évalués avant l’utilisation de ces médicaments. Ces médicaments augmentent également le risque de développer des cancers de la peau non mélanomateux et éventuellement d’autres types de cancers. Ils peuvent également entraîner des taux de cholestérol élevés.
Autres agents immunosuppresseurs
D’autres agents immunosuppresseurs, notamment l’azathioprine ou la ciclosporine (médicaments immunomodulateurs), sont moins efficaces et sont rarement utilisés en raison du risque accru de toxicité. Par conséquent, ils ne sont utilisés que chez les personnes pour qui le traitement par des ARMM plus conventionnels n’a pas permis le contrôle adéquat des symptômes.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS peuvent être utilisés pour traiter les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. Ils n’empêchent pas la progression de l’atteinte causée par la polyarthrite rhumatoïde et ne doivent donc pas être considérés comme le traitement de première intention. (Voir également le tableau Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.)
Les AINS peuvent réduire le gonflement des articulations touchées et soulager la douleur et la raideur. Ils peuvent être pris par voie orale ou appliqués directement sur la peau au niveau des articulations douloureuses. Contrairement à l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde entraîne une inflammation considérable. Ainsi, les médicaments qui réduisent l’inflammation, dont les AINS, possèdent un avantage important par rapport aux médicaments comme le paracétamol, qui réduisent la douleur, mais pas l’inflammation. Cependant, les personnes présentant des antécédents d’ulcères du tube digestif (peptiques), dont des ulcères gastriques ou des ulcères du duodénum, ne doivent pas prendre d’AINS, car ils peuvent déranger l’estomac et provoquer le saignement des ulcères. Les médicaments appelés « inhibiteurs de la pompe à proton » (comme l’ésoméprazole, le lansoprazole, l’oméprazole, le pantoprazole et le rabéprazole) peuvent réduire le risque d’ulcères gastriques ou du duodénum (voir le tableau Médicaments utilisés pour traiter l’acidité gastrique).
Les autres effets secondaires possibles des AINS peuvent inclure des céphalées, une confusion, une hypertension artérielle, une aggravation de la fonction rénale, un gonflement et une diminution de la fonction plaquettaire entraînant des hématomes ou des saignements. Les personnes présentant un herpès, une inflammation et un gonflement de la muqueuse nasale ou de l’asthme après avoir pris de l’aspirine peuvent avoir les mêmes symptômes après avoir pris les autres AINS. Les AINS peuvent augmenter le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Le risque semble plus important si le médicament est utilisé à fortes doses et pendant des périodes prolongées.
L’aspirine n’est plus utilisée pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, car les doses efficaces sont souvent toxiques.
Les inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX-2) (coxibs, comme le célécoxib) sont des AINS qui agissent comme les autres AINS, mais qui sont légèrement moins susceptibles de créer des troubles gastriques et qui sont sans effet sur la fonction plaquettaire. Par conséquent, ils ne provoquent pas d’hématomes ou de saignements comme les autres AINS. Cependant, si une personne prend également de l’aspirine, des troubles gastriques sont susceptibles d’apparaître comme avec les autres AINS. La prudence est recommandée lors de l’administration prolongée des coxibs et probablement de tous les AINS en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.
Corticoïdes
Les corticoïdes sont de puissants anti-inflammatoires qui suppriment le système immunitaire. Les corticoïdes, comme la prednisone, sont les médicaments offrant la meilleure efficacité pour réduire l’inflammation et les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, où qu’elle survienne dans l’organisme. (Voir également le tableau Médicaments utilisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.)
Il existe une polémique quant à savoir si l’utilisation de corticoïdes peut ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde. De plus, l’utilisation à long terme des corticoïdes entraîne presque inévitablement des effets secondaires, qui peuvent toucher la quasi-totalité des organes de l’organisme (voir Corticoïdes : utilisations et effets secondaires). Par conséquent, les médecins réservent généralement les corticoïdes à une utilisation à court terme dans les cas suivants :
En début de traitement pour des symptômes sévères (jusqu’à ce qu’un ARMM fasse effet)
Dans les poussées sévères, lorsque plusieurs articulations sont touchées
Les corticoïdes sont également utiles dans le traitement des inflammations rhumatoïdes non articulaires, par exemple, dans le traitement des inflammations de la membrane qui recouvre le poumon (plèvre) ou de l’enveloppe qui entoure le cœur (péricarde).
En raison des effets secondaires, ils sont presque toujours administrés à la dose minimale efficace. Lorsque des corticoïdes sont injectés dans une articulation, la personne ne présente pas les mêmes effets secondaires que lorsqu’elle les prend par la bouche (par voie orale) ou par une veine (voie intraveineuse). Les corticoïdes peuvent être injectés directement dans les articulations touchées pour soulager rapidement la douleur et le gonflement à court terme.
Lorsqu’ils sont utilisés à long terme, les corticoïdes peuvent provoquer une prise de poids, une hypertension artérielle, un diabète, un amincissement et des contusions de la peau, un glaucome et d’autres problèmes oculaires (cataractes, par exemple), et accroître le risque de certaines infections.
Corticoïdes : Utilisations et effets secondaires
Les corticoïdes sont les médicaments les plus puissants disponibles pour réduire une inflammation dans l’organisme. Ils sont utilisés dans toute situation inflammatoire, comme la polyarthrite rhumatoïde, les autres maladies du tissu conjonctif et la sclérose en plaques et, en cas d’urgence, comme dans l’œdème cérébral consécutif à un cancer, les crises d’asthme et les réactions allergiques graves. En cas d’inflammation grave, ces médicaments sont souvent salvateurs. Les corticoïdes peuvent être :
Par exemple, les corticoïdes peuvent être utilisés sous forme de préparation à inhaler pour le traitement de l’asthme. Ils peuvent être utilisés sous forme de pulvérisateur nasal pour traiter le rhume des foins (rhinite allergique). Ils peuvent être utilisés sous forme de gouttes oculaires pour traiter une inflammation de l’œil (uvéite). Ils peuvent être appliqués directement sur une région atteinte pour traiter certains types d’affections cutanées, comme l’eczéma et le psoriasis. Ils peuvent être injectés dans des articulations que la polyarthrite ou une autre maladie a rendues inflammatoires. Les corticoïdes sont produits synthétiquement pour avoir les mêmes actions que le cortisol (ou cortisone), une hormone stéroïde produite par la couche externe (cortex) des surrénales. C’est pourquoi on les appelle aussi « corticostéroïdes ». Nombre de corticoïdes synthétiques sont, cependant, plus puissants que le cortisol et la plupart ont une action plus longue. Sur le plan chimique, les corticoïdes sont liés aux stéroïdes anabolisants (comme la testostérone) produits par l’organisme et parfois utilisés comme produit dopant par les athlètes, mais leurs effets sont différents. La prednisone, la dexaméthasone, la triamcinolone, la bétamétasone, la béclométasone, le flunisolide et la fluticasone sont des exemples de corticoïdes. Tous ces médicaments sont très puissants (même si leur puissance dépend de la dose utilisée). L’hydrocortisone est un corticoïde moins fort, disponible sous forme de crème dermatologique en vente libre. Les corticoïdes réduisent la capacité de l’organisme à lutter contre les infections en réduisant l’inflammation, généralement lorsqu’ils sont pris par voie orale ou par voie intraveineuse. En raison de cet effet secondaire, ils sont utilisés avec une grande précaution en cas d’infection. L’administration par voie orale et intraveineuse peut entraîner une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, un diabète, des ulcères peptiques et une ostéoporose, ou aggraver ces affections. Par conséquent, les corticoïdes sont utilisés dans ces situations uniquement lorsque leur bénéfice est susceptible d’être supérieur à leur risque. Lorsque les corticoïdes sont pris par voie orale ou par injection pendant plus de 2 semaines, ils ne doivent pas être arrêtés brutalement. C’est parce que les corticoïdes inhibent la production de cortisol par les glandes surrénales, lesquelles ont besoin d’un certain temps pour reprendre leur activité normale. Ainsi, au terme d’un traitement par corticoïdes, la dose est réduite progressivement. En cas de prise de corticoïdes, il est important de suivre scrupuleusement les instructions du médecin concernant le dosage. L’utilisation à long terme de corticoïdes, surtout à doses élevées et en particulier par voie orale ou intraveineuse, entraîne inévitablement de nombreux effets secondaires, qui touchent presque tous les organes. Les effets secondaires fréquents sont l’amincissement de la peau avec des vergetures et des ecchymoses, l’hypertension artérielle et l’augmentation de la glycémie, la cataracte, l’arrondissement du visage (visage lunaire) et de l’abdomen, l’amincissement des bras et des jambes, la diminution de la capacité de cicatrisation des plaies, le ralentissement de la croissance chez l’enfant, la perte de calcium osseux (pouvant causer l’ostéoporose), la faim, la prise de poids et les problèmes psychiques. Les corticoïdes inhalés et les corticoïdes directement appliqués sur la peau ont bien moins d’effets secondaires que les corticoïdes administrés par voie orale, par voie intraveineuse ou par injection. |
Pronostic de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde réduit l’espérance de vie. Toutefois, cet effet a diminué au fil du temps grâce à l’amélioration des traitements et la différence semble être minime. Il semblerait que les causes principales de décès chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont les affections respiratoires (par exemple, maladie pulmonaire interstitielle et pneumonie), les maladies cardiovasculaires et le cancer. Les effets secondaires des traitements par agents immunosuppresseurs (par exemple, infection et risque accru de cancer) peuvent en être responsables. Dans de rares cas, la polyarthrite rhumatoïde peut guérir spontanément.
Bien que la majorité des personnes présentent une amélioration avec le traitement, moins de la moitié des personnes sont susceptibles de connaître des rémissions soutenues. Au moins 10 % des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde finissent par être lourdement handicapées en dépit d’un traitement complet. Les facteurs tendant à prédire un pronostic défavorable sont les suivants :
Être d’origine ethnique blanche, de sexe féminin, ou les deux
Nodules rhumatoïdes
Âge avancé lorsque la maladie se déclare
Inflammation de 20 articulations ou plus
Tabagisme
Obésité
Vitesse de sédimentation (VS) élevée
Taux élevé de facteur rhumatoïde ou d’anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP)
Informations supplémentaires
Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
Arthritis Foundation : Informations sur la polyarthrite rhumatoïde, les autres types d’arthrite et les traitements disponibles, conseils sur le mode de vie et autres ressources
