Insomnie et somnolence diurne excessive (SDE)

L’insomnie est le plus souvent provoquée par

• De mauvaises habitudes de sommeil, comme boire une boisson contenant de la caféine en fin d’après-midi ou le soir, faire de l’exercice physique tard le soir, ou avoir un horaire sommeil-veille irrégulier.

• Des troubles mentaux, particulièrement la dépression, l’anxiété et les troubles liés à l’usage de substances

• D’autres troubles comme les maladies cardiaques et pulmonaires, les troubles qui touchent les muscles ou les os ou les douleurs chroniques

• Le stress, comme celui dû à une hospitalisation, à la perte d’emploi ou au décès d’un proche (appelé insomnie d’ajustement)

• Une inquiétude excessive de l’insomnie et d’un autre jour de fatigue (appelée insomnie psychophysiologique)

Dormir tard ou faire la sieste pour récupérer le manque de sommeil peut rendre difficile le sommeil pendant la nuit suivante.

La somnolence diurne excessive est le plus souvent provoquée par

• Un sommeil insuffisant malgré les opportunités de dormir (appelé syndrome d’insuffisance du sommeil)

• Des apnées obstructives du sommeil (un trouble grave dans lequel la respiration s’arrête fréquemment au cours du sommeil)

• Divers troubles, particulièrement des troubles mentaux, des troubles cérébraux et neurologiques (notamment encéphalite, méningite, tumeur cérébrale ou narcolepsie) et des troubles qui affectent les muscles ou les os

• Les troubles qui perturbent l’horloge interne de sommeil-veille des personnes (troubles du rythme circadien), comme les troubles liés au décalage horaire ou au travail par postes

La plupart des troubles mentaux majeurs sont accompagnés d’insomnie ou de somnolence diurne excessive. Environ 80 % des personnes souffrant de dépression majeure ont une somnolence diurne excessive et des insomnies, et de nombreuses personnes souffrant d’insomnie chronique ont un trouble mental, habituellement une dépression ou un trouble anxieux.

Tout trouble qui provoque douleur et gêne, particulièrement s’il est aggravé par un mouvement, peut provoquer de brefs réveils et perturber le sommeil.

Les médicaments, lorsqu’ils sont utilisés pendant longtemps ou arrêtés (sevrage) peuvent provoquer une insomnie ou une somnolence diurne excessive.

De nombreux médicaments ou drogues illicites altérant l’esprit (psychoactifs) peuvent provoquer des mouvements anormaux pendant le sommeil et peuvent perturber le sommeil. Les sédatifs qui sont fréquemment prescrits pour traiter les insomnies peuvent provoquer une irritabilité et une apathie et réduire la vigilance mentale. De même, si un sédatif est pris pendant un certain nombre de jours, l’arrêt du sédatif peut aggraver de façon soudaine le problème de sommeil initial.

Parfois, la cause est un trouble du sommeil.

L’apnée centrale ou obstructive du sommeil est souvent en premier lieu identifiée lorsque les personnes se plaignent d’insomnies ou de sommeil perturbé ou non réparateur. Elle survient également chez les personnes qui présentent d’autres troubles (tels que des pathologies cardiaques) ou prennent certaines drogues ou certains médicaments. L’apnée centrale ou obstructive du sommeil entraîne une respiration superficielle ou une respiration qui s’interrompt de façon répétée tout au long de la nuit.

La narcolepsie est un trouble du sommeil caractérisé par une somnolence diurne excessive avec des épisodes incontrôlables d’endormissement pendant les heures de veille normales et des épisodes temporaires soudains de faiblesse musculaire (appelés cataplexie).

Les mouvements périodiques des membres interrompent le sommeil, car ils provoquent des contractions musculaires ou des mouvements de jambes pendant le sommeil. Par conséquent, les personnes sont somnolentes pendant la journée. Généralement, les personnes atteintes de mouvements périodiques des membres n’ont pas conscience de ces mouvements et des brefs réveils qui s’ensuivent.

Le syndrome des jambes sans repos rend l’endormissement et le maintien du sommeil difficiles, car les personnes ont la sensation de devoir bouger leurs jambes et, moins souvent, leurs bras lorsqu’elles restent assises ou allongées. Les personnes ont en général des sensations de fourmillements dans les membres.

Certains symptômes sont préoccupants :

• L’endormissement tout en conduisant ou pendant toute autre situation potentiellement dangereuse

• Endormissement fréquent sans signe avant-coureur

• Arrêt de la respiration pendant le sommeil ou réveil avec étouffement et suffocation (comme indiqué par le partenaire de lit)

• Bougeant violemment ou se blessant ou blessant les autres pendant le sommeil

• Somnambulisme

• Un trouble cardiaque ou pulmonaire qui change constamment (instable)

• Crises de faiblesse musculaire (accès de cataplexie)

• AVC récent

Les personnes doivent consulter rapidement un médecin si elles présentent des signes avant-coureurs ou si leurs symptômes liés au sommeil perturbent leurs activités quotidiennes.

Si les personnes en bonne santé ont des symptômes liés au sommeil sur une courte durée (moins de 1 ou 2 semaines), mais ont des signes avant-coureurs, elles peuvent essayer de modifier leur comportement pouvant améliorer le sommeil. Si ces changements ne sont pas bénéfiques après une semaine environ, les personnes doivent consulter un médecin.

Le médecin pose les questions suivantes concernant :

• Habitudes de sommeil

• Heure de coucher habituelle

• Utilisation de médicaments

• Utilisation d’autres substances (notamment alcool, caféine, tabac, drogues illicites et à usage récréatif)

• Degré de stress

• Antécédents médicaux (y compris les troubles qui peuvent perturber le sommeil)

• Niveau d’activité physique

Troubles qui perturbent le sommeil : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), asthme, insuffisance cardiaque, hyperactivité de la thyroïde (hyperthyroïdie), reflux gastro-œsophagien, maladies douloureuses (comme la polyarthrite rhumatoïde), maladies qui provoquent une incontinence urinaire ou des mictions fréquentes, et troubles cérébraux, de la moelle épinière et nerveux (en particulier les troubles du mouvement).

Les personnes peuvent devoir tenir un journal du sommeil. Elles y font une description détaillée de leurs habitudes de sommeil, avec les temps de sommeil et de réveil (y compris les réveils pendant la nuit), les siestes, et tout problème lié au sommeil. Lors de l’établissement du diagnostic de l’insomnie, le médecin considère que certaines personnes ont moins besoin de dormir que d’autres.

Si les personnes souffrent d’une somnolence diurne excessive, le médecin peut leur demander de remplir un questionnaire en indiquant leur probabilité de s’endormir dans différentes situations. Le médecin peut demander à leur partenaire de lit de décrire toute anomalie qui survient pendant le sommeil, comme le ronflement et les apnées.

Un examen clinique est réalisé pour rechercher des troubles qui peuvent provoquer une insomnie ou une somnolence diurne excessive, en particulier une apnée obstructive du sommeil.

Des tests ne sont pas nécessaires si les symptômes suggèrent une cause, telle que mauvaises habitudes de sommeil, stress, trouble du travail en postes ou syndrome des jambes sans repos (besoin irrépressible de bouger les jambes ou les bras juste avant de s’endormir ou pendant le sommeil).

Les médecins dirigent parfois les personnes vers un spécialiste des troubles du sommeil pour une évaluation dans un laboratoire du sommeil. Les raisons de cette référence médicale

• Un diagnostic incertain

• La suspicion de certains troubles (comme apnée du sommeil, trouble convulsif, narcolepsie et mouvements périodiques des membres)

• L’insomnie ou la somnolence diurne excessive malgré des mesures de base pour la corriger (changement du comportement pour améliorer le sommeil et prise de somnifères pendant un court moment)

• Présence de signes avant-coureurs ou d’autres symptômes comme les cauchemars et la contraction des jambes ou des bras pendant le sommeil

• Dépendance aux somnifères

L’examen comprend généralement une polysomnographie et parfois une évaluation des mouvements anormaux au cours d’une nuit entière de sommeil. D’autres tests sont parfois également réalisés.

Une polysomnographie est généralement effectuée sur une nuit dans un laboratoire du sommeil, qui peut se situer dans un hôpital, une clinique, une chambre d’hôtel ou un autre établissement équipé d’un lit, de toilettes et d’un équipement de surveillance. Des électrodes sont collées sur le cuir chevelu et sur le visage pour enregistrer l’activité électrique du cerveau (électroencéphalographie ou EEG) ainsi que les mouvements des yeux. L’application de ces électrodes est indolore. Les enregistrements fournissent aux médecins des informations sur les phases du sommeil. Des électrodes sont également placées sur d’autres zones de l’organisme pour enregistrer le rythme cardiaque (électrocardiographie, ou ECG), l’activité musculaire (électromyographie), et la respiration. Une pince indolore est placée sur un doigt ou une oreille pour enregistrer les taux d’oxygène dans le sang. Une polysomnographie peut détecter les troubles respiratoires (comme une apnée obstructive ou centrale du sommeil), des troubles convulsifs, une narcolepsie, un trouble du mouvement périodique des membres, et des mouvements et comportements inhabituels pendant le sommeil (parasomnies). La polysomnographie est à présent couramment effectuée au domicile pour diagnostiquer une apnée obstructive du sommeil, mais pas les autres troubles du sommeil ; lorsqu’elle est pratiquée à domicile, l’EEG, l’ECG et l’électromyographie ne sont pas effectués.

Un test itératif de latence à l’endormissement est réalisé pour différencier la fatigue physique et la somnolence diurne excessive et rechercher des signes de narcolepsie. Les personnes passent la journée dans un laboratoire du sommeil. Elles ont la possibilité de faire cinq siestes à intervalles de 2 heures. Elles sont allongées dans une pièce sombre et il leur est demandé de faire une sieste. Une polysomnographie est utilisée dans le cadre de ce test pour évaluer la rapidité des personnes à s’endormir. Elle détecte lorsque les personnes s’endorment et est utilisée pour surveiller les phases de sommeil pendant les siestes.

Le test de maintien de la vigilance est utilisé pour déterminer la façon dont les personnes peuvent rester éveillées en étant assises dans une pièce calme. Cet examen permet de déterminer la gravité de la somnolence diurne et si les personnes peuvent vaquer à leurs occupations quotidiennes en toute sécurité (conduite d’un véhicule, par exemple).

Des tests pour évaluer le cœur, les poumons et le foie peuvent être réalisés chez des personnes présentant une somnolence diurne excessive si des symptômes ou des résultats d’un examen clinique suggèrent qu’un autre trouble en est la cause.

L’hygiène du sommeil est axée sur les changements de comportement pour améliorer le sommeil. Ces changements comprennent la limitation du temps passé au lit, la mise en place d’un horaire sommeil/éveil régulier et la mise en place de mesures visant à se détendre avant d’aller se coucher (comme lire ou prendre un bain chaud). Le fait de limiter le temps passé au lit est destiné à éliminer les longues périodes d’éveil au milieu de la nuit.

La thérapie cognitivo-comportementale, prodiguée par un thérapeute spécialiste du sommeil, peut aider les personnes lorsque les insomnies perturbent les activités quotidiennes et lorsque les modifications comportementales sont inefficaces pour améliorer le sommeil (bonne hygiène du sommeil). La thérapie cognitivo-comportementale se réalise généralement en 4 à 8 séances individuelles ou en groupe, mais peut être réalisée à distance par Internet ou par téléphone. Les effets de ce traitement durent longtemps après son arrêt.

Le thérapeute aide la personne à modifier son comportement pour améliorer son sommeil. Le thérapeute demande aux personnes de tenir un journal du sommeil. Dans le journal, les personnes consignent la qualité et la durée de leur sommeil, ainsi que les comportements pouvant perturber le sommeil (notamment repas ou activité physique tard le soir, consommation d’alcool ou de caféine, sentiment d’anxiété ou incapacité à arrêter de réfléchir au moment de s’endormir).

Les thérapeutes peuvent recommander de limiter le temps passé au lit afin que les personnes passent moins de temps allongées au lit sans réussir à dormir.

La thérapie cognitivo-comportementale aide les personnes à comprendre le problème, à se défaire des mauvaises habitudes de sommeil et à éliminer les pensées inutiles, comme s’inquiéter de la perte de sommeil ou des activités du lendemain. Cette thérapie inclut également une formation à la relaxation, qui peut impliquer des techniques comme une imagerie visuelle, une relaxation musculaire progressive et des exercices de respiration.

Lorsqu’un trouble du sommeil perturbe les activités normales et le sens du bien-être, la prise occasionnelle de somnifères sur ordonnance (également appelés hypnotiques) pendant quelques semaines peut être utile.

Parmi les somnifères les plus utilisés, on trouve les sédatifs, les tranquillisants mineurs et les anxiolytiques.

La plupart des somnifères exigent une ordonnance médicale, car ils peuvent être source de problèmes.

• Perte d’efficacité : Lorsque les personnes s’accoutument aux somnifères, ils peuvent devenir inefficaces. Cet effet est appelé tolérance.

• Symptômes de sevrage : Si des somnifères sont pris pendant plus de quelques jours, l’arrêt soudain peut aggraver le trouble du sommeil initial (phénomène d’insomnie rebond) et l’angoisse. Les médecins recommandent donc de réduire la dose lentement sur une période de plusieurs semaines jusqu’à l’arrêt du médicament.

• Accoutumance ou dépendance potentielle : Si les personnes utilisent des somnifères pendant plus de quelques jours, elles peuvent penser qu’elles ne peuvent plus dormir sans eux. L’arrêt des médicaments les rend anxieuses, nerveuses et irritables ou provoque des rêves perturbants.

• Potentiel de surdosage : S’ils sont pris à des doses supérieures à celles recommandées, certains des anciens somnifères peuvent provoquer confusion, délire, respiration dangereusement ralentie, pouls faible, ongles des doigts et lèvres bleus et même décès.

• Effets secondaires graves : La plupart des somnifères, même s’ils sont pris à des doses recommandées, sont particulièrement dangereux chez les adultes âgés ou qui présentent des troubles de la ventilation, car ils tendent à inhiber les aires cérébrales qui contrôlent la respiration. Certains peuvent réduire la vigilance pendant la journée, en rendant la conduite ou la manipulation de machines dangereuses. Les somnifères sont particulièrement dangereux lorsqu’ils sont pris en association avec d’autres médicaments qui peuvent provoquer une somnolence diurne et inhiber la respiration, comme l’alcool, les opioïdes (narcotiques), les antihistaminiques ou les antidépresseurs. Les effets combinés sont plus dangereux. Rarement, particulièrement s’ils sont pris à des doses supérieures à celles recommandées ou avec de l’alcool, les somnifères sont connus pour amener les personnes à marcher ou même conduire pendant le sommeil et provoquer de graves réactions allergiques. Les somnifères augmentent également le risque de chutes la nuit.

Les somnifères les plus fréquemment utilisés sont les benzodiazépines. Certaines benzodiazépines (comme le flurazépam) ont une action plus prolongée que d’autres (comme le témazépam et le triazolam). Les médecins essayent d’éviter de prescrire des benzodiazépines à action prolongée chez les adultes âgés. Les adultes âgés ne peuvent pas métaboliser et excréter les médicaments aussi bien que les jeunes adultes. Par conséquent, l’administration de ces médicaments peut provoquer une somnolence diurne, des troubles de l’élocution, des chutes et parfois une confusion.

D’autres somnifères utiles ne sont pas des benzodiazépines, mais touchent les mêmes aires cérébrales que les benzodiazépines. Ces médicaments (eszopiclone, zaleplon et zolpidem) ont un mécanisme d’action plus court que les benzodiazépines et sont moins susceptibles de conduire à une somnolence diurne. Le zolpidem existe sous une forme à durée d’action prolongée et sous une forme à durée d’action très courte.

Le rameltéon présente les mêmes avantages que ces médicaments à action rapide. En outre, il peut être utilisé plus longtemps que les benzodiazépines sans perdre de son efficacité et sans provoquer de symptôme de sevrage. Il ne crée pas d’accoutumance et ne semble pas avoir de potentiel de surdosage. Cependant, il n’est efficace que chez peu de personnes. Le rameltéon touche la même aire du cerveau que la mélatonine (une hormone qui favorise le sommeil) et est donc appelé un agoniste des récepteurs de la mélatonine.

Trois médicaments relativement récents (daridorexant, lemborexant et suvorexant) peuvent être utilisés pour traiter l’insomnie. Ils aident les personnes à s’endormir et à rester endormies. Ces médicaments bloquent les récepteurs de l’orexine dans le cerveau qui sont impliqués dans le contrôle du sommeil. Ils sont donc appelés inhibiteurs (antagonistes) des récepteurs de l’orexine. Ils sont pris par voie orale une fois par jour peu avant d’aller se coucher. Cependant, ces médicaments ne sont pas très efficaces pour traiter l’insomnie. Leur effet indésirable le plus fréquent est la somnolence.

Certains somnifères disponibles sans ordonnance (en vente libre) contiennent des antihistaminiques (tels que la doxylamine et la diphénhydramine). Toutefois, ces antihistaminiques ne doivent pas être pris pour traiter l’insomnie. Les antihistaminiques peuvent avoir des effets secondaires significatifs, comme une somnolence diurne ou parfois de la nervosité, de l’agitation, des difficultés à uriner, des chutes et de la confusion particulièrement chez les adultes âgés.

La mélatonine est une hormone qui favorise le sommeil et régule les cycles sommeil-veille. Elle peut être utilisée pour traiter l’insomnie. Elle peut être efficace lorsque les problèmes de sommeil sont provoqués par une heure de coucher et une heure de lever tardives (par exemple, se coucher à 3 h du matin et se lever à 10 h ou plus tard) ; on parle alors de trouble de la phase de sommeil retardée. Pour être efficace, la mélatonine doit être prise lorsque l’organisme en produit normalement (le soir tôt pour la plupart des personnes). La prise de mélatonine pour l’insomnie est controversée, mais, en raison de ses effets secondaires peu nombreux, elle peut être utilisée sans danger. Effets indésirables : maux de tête, étourdissements, nausées et somnolence. La mélatonine peut être efficace à court terme (jusqu’à quelques semaines), mais les effets liés à une absorption prolongée sont inconnus. De plus, les produits à base de mélatonine ne sont pas réglementés ; leur pureté et leur composition ne peuvent pas être confirmées. Un médecin doit superviser l’utilisation de la mélatonine.

La marijuana (cannabis) contient de nombreuses substances chimiques, telles que

• CBD (cannabidiol), qui provoque une somnolence mais pas d’euphorie

• THC (tétrahydrocannabinol), qui provoque une euphorie, réduit la douleur et les nausées, et affecte les stades du sommeil

• CBN (cannabinol), qui provoque une somnolence, réduit la douleur et augmente l’appétit

On ignore si le cannabis est efficace pour l’insomnie.

Le dronabinol est une forme synthétique du cannabis utilisée pour traiter les nausées et les vomissements associés à la chimiothérapie et pour augmenter l’appétit chez les personnes atteintes du VIH/SIDA.

La plupart des autres plantes médicinales et compléments alimentaires, comme la scutellaire et la valériane, sont disponibles dans des magasins de produits de santé, mais leurs effets sur le sommeil et leurs effets secondaires ne sont pas bien compris.

Certains antidépresseurs (comme la paroxétine, la trazodone et la trimipramine) peuvent soulager l’insomnie et empêcher les réveils matinaux précoces lorsqu’ils sont administrés à plus faible dose que lorsqu’ils sont utilisés pour traiter la dépression. Ces médicaments peuvent être utilisés dans de rares cas lorsque les personnes qui ne sont pas dépressives ne tolèrent pas d’autres somnifères. Cependant, les effets secondaires, comme la somnolence diurne, peuvent être un problème, particulièrement pour les adultes âgés.

La doxépine est utilisée comme antidépresseurs lorsqu’elle est administrée à forte dose, et peut constituer l’un des somnifères les plus efficaces lorsqu’elle est administrée à très faible dose.