Troubles temporo-mandibulaires (TTM)

Le syndrome douloureux myofascial temporo-mandibulaire est l’affection la plus fréquente de la région temporo-mandibulaire. Des douleurs musculaires, une crispation de la mâchoire et une ouverture limitée de la bouche apparaissent, ainsi que des céphalées et des douleurs dans d’autres zones de la tête et du cou. Les douleurs sont principalement causées par une fatigue ou une surutilisation des muscles, parfois par le fait de serrer ou de grincer des dents pendant l’éveil ou le sommeil en raison d’un stress psychologique ou lié au sommeil. La force exercée lors du serrement et du grincement des dents durant le sommeil est beaucoup plus importante que le serrement et le grincement lors de la veille. Les douleurs peuvent également être provoquées par une blessure à la tête ou au cou, des troubles du sommeil, des problèmes de mauvais alignement des dents supérieures et inférieures, voire des maux de dents. L’ATM peut être normale. Le syndrome douloureux myofascial temporo-mandibulaire est plus fréquent chez les femmes et touche généralement les femmes au début de la vingtaine et celles qui approchent la ménopause ou qui entrent en ménopause.

Articulation temporo-mandibulaire

Dans la forme la plus fréquente du dérangement interne de l’ATM, le disque à l’intérieur de l’articulation est déplacé en avant (en position antérieure) de sa position normale. Le disque peut être déplacé lorsque les ligaments qui le maintiennent en place sont allongés ou, souvent, étirés en raison d’une lésion de l’articulation (entorse ligamentaire).

Le dérangement interne de l’ATM peut être réductible ou non. La réduction signifie que les parties d’une articulation sont revenues à leurs positions normales. Le déplacement réductible du disque est plus fréquent que le déplacement non réductible et survient chez environ un tiers de la population adulte. Dans la luxation réductible, le disque n’est déplacé en avant de sa position normale que bouche fermée. Dès que la bouche s’ouvre et que la mandibule s’avance, le disque glisse en arrière et reprend sa position normale, fréquemment en produisant un claquement ou un craquement. Lorsque la bouche se ferme, le disque se déplace à nouveau en avant. Dans le dérangement interne de l’ATM non réductible, le disque ne revient jamais en arrière dans sa position normale, et le degré d’ouverture de la bouche est limité. Le dérangement de l’ATM peut provoquer une inflammation autour de l’articulation (capsulite). Le dérangement interne de l’ATM peut être douloureux ou non.

Les arthrites de l’articulation temporo-maxillaire peuvent être secondaires à de l’arthrose, à une polyarthrite rhumatoïde, à une arthrite infectieuse ou à des traumatismes, en particulier ceux qui entraînent un saignement dans l’articulation. Ces traumatismes sont assez fréquents chez les enfants qui reçoivent un coup directement sur le menton ou sur le côté.

L’arthrose, qui est un type d’arthrite dans laquelle le cartilage articulaire dégénère, est plus fréquente chez les personnes de plus de 50 ans. L’arthrose de l’ATM peut se produire lorsque le disque de fibrocartilage à l’intérieur de l’articulation est déplacé ou présente des trous, ce qui entraîne une modification de la forme de l’os de l’articulation dans un contexte d’altérations dégénératives.

La polyarthrite rhumatoïde, maladie dans laquelle l’organisme attaque ses propres cellules (maladie auto-immune) et provoque une inflammation, touche l’articulation temporo-mandibulaire chez seulement 17 % des personnes souffrant de ce type d’arthrite. L’articulation temporo-mandibulaire fait habituellement partie des dernières articulations à être affectées par la polyarthrite rhumatoïde.

L’arthrite infectieuse est due à une infection qui s’est propagée à partir d’une région voisine de la tête ou du cou ou qui a été transportée par la circulation sanguine jusqu’à l’articulation depuis une autre partie de l’organisme.

L’arthrite traumatique, qui est une arthrite provoquée par un traumatisme (comme lorsqu’on tire très fort sur la mandibule au cours d’une extraction dentaire difficile), est rare.

L’ankylose est la perte de mouvements articulaires due à une fibrose (tissu cicatriciel) ou à une fusion osseuse entre les surfaces articulaires ou à une calcification (dépôt de calcium dans les tissus de l’organisme) des ligaments de l’articulation. Elle résulte le plus souvent d’un traumatisme ou d’une infection, mais elle peut se présenter à la naissance ou être due à une polyarthrite rhumatoïde.

L’hypermobilité (jeu de la mandibule) survient lorsque les ligaments qui maintiennent les articulations sont excessivement allongés, comme s’ils étaient désarticulés. Dans l’hypermobilité, la luxation est habituellement due à la forme des articulations, à l’élongation des ligaments (laxité) et à la tension musculaire. La luxation peut être le résultat d’une ouverture excessive de la bouche ou d’un traumatisme au niveau de la mandibule.

Les personnes atteintes du syndrome douloureux myofascial temporo-mandibulaire (anciennement connu sous le nom de syndrome de l’articulation temporo-mandibulaire [ATM] ou de dysfonctionnement de l’ATM) peuvent ressentir de la douleur, de la fatigue et une tension sur les côtés du visage au réveil ou après des périodes de stress au cours de la journée. Le serrement et le grincement des dents pendant la nuit, ainsi que les troubles respiratoires du sommeil, comme l’apnée obstructive du sommeil, peuvent entraîner des céphalées au réveil, qui peuvent diminuer lentement au cours de la journée. Certaines personnes ont toutefois des symptômes alors qu’elles sont éveillées, notamment des céphalées, si elles continuent de serrer les dents et de grincer des dents pendant leurs heures d’éveil. Lorsque l’on ouvre la bouche, la mandibule peut se déplacer légèrement (déviation) d’un côté ou de l’autre et ne pas s’ouvrir entièrement. Les muscles masticateurs sont habituellement douloureux et hypersensibles à la palpation. De petits points ou nœuds dans les muscles (appelés points de déclenchement) sont sensibles et peuvent, lorsque l’on appuie dessus, provoquer une douleur projetée à d’autres endroits de la tête et du cou.

La luxation réductible du disque articulaire antérieur entraîne habituellement un bruit ou un claquement au niveau de l’articulation lors de l’ouverture de la bouche ou du déplacement latéral de la mandibule. Ces bruits peuvent être parfois perçus par d’autres personnes. Chez de nombreuses personnes, ces bruits articulaires constituent les seuls symptômes. Cependant, certaines personnes ressentent également des douleurs, surtout lorsqu’elles mâchent des aliments durs. Chez un petit pourcentage de personnes, ces bruits s’aggravent jusqu’au blocage articulaire.

La luxation de l’articulation interne relative au déplacement du disque articulaire antérieur sans réduction n’entraîne pas de bruit mais rend difficile une grande ouverture de la bouche. Elle provoque généralement des douleurs et la sensation que l’articulation est déplacée. En général, ce type de luxation articulaire apparaît soudainement chez les personnes dont les articulations craquaient précédemment en permanence (déplacement du disque antérieur avec réduction). Parfois, les personnes découvrent qu’elles ne peuvent plus ouvrir entièrement la mâchoire au moment du réveil. Après 6 à 12 mois, la douleur peut diminuer d’intensité, et la limitation de l’amplitude d’ouverture de la bouche peut disparaître.

Dans l’arthrose, qui se produit surtout lorsque le disque est déplacé ou perforé, la personne ressent et entend souvent une sensation de craquement au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire lorsqu’elle ouvre et ferme la bouche. Une raideur, une douleur légère ou une combinaison de ces symptômes peut survenir. En cas d’arthrose grave, le condyle mandibulaire s’aplatit et la personne ne peut plus ouvrir grand la bouche. Il est possible que la mandibule se déplace vers le côté atteint et que la personne ne puisse pas la repositionner correctement. La personne peut remarquer un changement d’alignement des dents supérieures et inférieures du côté non affecté.

La polyarthrite rhumatoïde provoque des douleurs, un gonflement de l’articulation temporo-mandibulaire, ainsi qu’une limitation des mouvements de la mâchoire. Elle touche habituellement les deux articulations temporo-mandibulaires de façon presque identique, ce qui survient rarement dans les autres troubles temporo-mandibulaires (TTM). En présence d’arthrite rhumatoïde grave, surtout chez les enfants, les condyles mandibulaires peuvent être détruits et se raccourcir, entraînant une déformation du visage. Cette atteinte peut entraîner un mauvais alignement rapide, partiel ou complet, des dents supérieures et inférieures. Bien que cela soit rare, si la lésion est sévère, les os de l’articulation peuvent finir par fusionner (ankylose).

Une arthrite infectieuse peut être évoquée quand la région en regard et autour de l’articulation temporo-mandibulaire est enflammée et quand les mouvements mandibulaires sont douloureux et limités.

L’arthrite traumatique provoque douleur et sensibilité au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire, ainsi qu’une limitation des mouvements de la mâchoire.

Habituellement, la fusion des ligaments et de l’os autour de l’articulation (ankylose extra-articulaire) n’est pas douloureuse, mais l’ouverture de la bouche peut être limitée à 2,5 centimètres ou moins. La fusion des os au niveau de l’articulation (ankylose intra-articulaire) provoque des douleurs et une limitation plus importante des mouvements mandibulaires.

En cas d’hypermobilité, la mandibule peut glisser en avant, sortir complètement hors de sa cavité (luxation) et provoquer des douleurs et une impossibilité de fermer la bouche. La luxation peut se produire soudainement et se répéter.

Gouttière

La gouttière constitue souvent le principal traitement de la douleur et de la tension des muscles masticateurs. L’appareil dentaire peut aider les personnes qui se rendent compte qu’elles serrent les dents ou qu’elles grincent des dents à abandonner cette mauvaise habitude. Un appareil dentaire en résine mince s’adapte à l’une ou à l’autre des arcades dentaires et est ajusté pour permettre une occlusion régulière. L’appareil dentaire, porté le plus souvent la nuit (gouttière dentaire nocturne), diminue le bruxisme en permettant aux muscles masticateurs de se reposer et de récupérer. En cas de douleur pendant l’éveil, un appareil dentaire permet de relâcher les muscles masticateurs et de stabiliser l’occlusion dentaire, diminuant ainsi la gêne. L’appareil dentaire peut également prévenir les lésions dentaires occasionnées par la pression excessive provoquée par le bruxisme. Les appareils dentaires sont portés la journée jusqu’à la disparition des symptômes, souvent pendant moins de 8 semaines. On peut prolonger leur utilisation selon la gravité des symptômes.

Mesures d’auto-assistance

Les personnes doivent utiliser des mesures d’auto-assistance pour soulager la douleur et restaurer la fonction normale.

• Le fait de manger des aliments plus mous, de couper les aliments en morceaux plus petits, de mâcher lentement et de ne pas ouvrir la bouche en grand diminue la tension musculaire et le stress sur les articulations temporo-mandibulaires.

• Le fait de maintenir séparées les dents supérieures et inférieures la journée permet de perdre l’habitude de serrer ou de grincer des dents, ce qui réduit également la tension musculaire et le stress sur les articulations temporo-mandibulaires.

• Le développement d’un système pour aider à se souvenir de corriger une mauvaise posture aidera la mâchoire et les muscles du cou/des épaules à se rétablir.

• Le fait d’avoir un sommeil correct, notamment le fait d’aller se coucher à la même heure dans un environnement silencieux et confortable, diminuera la douleur et permettra à l’organisme de guérir.

• L’application de chaleur humide sur les muscles fatigués sera également bénéfique.

Kinésithérapie

Une kinésithérapie peut également être prescrite. Elle utilise les ultrasons, le biofeedback électromyographique (où la personne apprend à relâcher les muscles), un travail d’étirement (où la bouche est ouverte après avoir placé sur la peau de la région sensible un spray réfrigérant ou de la glace pour l’engourdir). L’électrostimulation nerveuse transcutanée (TENS, voir la barre latérale Kinésithérapie des muscles maxillaires) peut aussi être utile. La prise en charge du stress, parfois en association avec le biofeedback électromyographique, et les conseils sont bénéfiques pour certaines personnes.

Médicaments

Des médicaments peuvent également être utiles. Par exemple, des myorelaxants, comme la cyclobenzaprine, peuvent être prescrits pour soulager les tensions et les douleurs. Une benzodiazépine (anxiolytique qui détend également les muscles) peut parfois être prise temporairement au coucher pour soulager les symptômes. Cependant, ces traitements ne sont pas curatifs, ils ne sont habituellement pas conseillés chez les adultes âgés et ils ne sont prescrits que pour une courte durée, en général pour un mois au maximum.

Les antalgiques, comme le paracétamol ou d’autres AINS, peuvent également soulager la douleur. Les antalgiques opiacés ne sont habituellement pas prescrits, car le traitement peut être nécessaire pendant une période assez longue alors que ces produits peuvent entraîner une dépendance. Les somnifères (sédatifs) sont parfois utilisés pour une courte durée chez les personnes qui ont des troubles du sommeil dus à la douleur. Les personnes susceptibles d’avoir un trouble du sommeil, comme une apnée obstructive du sommeil, doivent consulter leur médecin avant d’utiliser des benzodiazépines ou des sédatifs (y compris des somnifères en vente libre) ou des myorelaxants, car ces médicaments peuvent aggraver ce trouble.

De la toxine botulique injectée dans le muscle ou des anesthésiques injectés dans des points de déclenchement du muscle sont utilisés pour soulager les spasmes et les douleurs musculaires.

Dans certains cas de douleur chronique, des antidépresseurs peuvent être utiles.

Quel que soit le type de traitement, la plupart des personnes ressentent une amélioration significative dans les 3 mois. Si les symptômes ne sont pas sévères, de nombreuses personnes guérissent spontanément.

Dans les cas de luxation du disque articulaire avec ou sans réduction, un traitement n’est nécessaire que si la personne ressent une douleur mandibulaire ou une gêne lorsqu’elle bouge la mandibule. Des AINS sont souvent prescrits pour soulager la douleur. Si la personne demande à bénéficier d’un traitement immédiatement après le début des symptômes, un dentiste ou un médecin peut remettre le disque en place manuellement.

Si une personne souffre de la maladie depuis moins de 3 à 6 mois, un dispositif de repositionnement antérieur oral peut être utilisé. Ce dispositif maintient la mâchoire inférieure vers l’avant, maintient le disque en position et permet aux ligaments de soutien de se resserrer et de ne plus être douloureux. Après 2 à 4 mois, l’appareil dentaire est ajusté pour permettre à la mandibule de revenir à sa position normale, en espérant que le disque restera en place. Cependant, plus le disque est déplacé longtemps, moins il est probable que son repositionnement sera réussi.

Une personne présentant une luxation du disque articulaire, avec ou sans réduction, doit éviter d’ouvrir trop grand la bouche, par exemple lorsqu’elle bâille ou quand elle mord dans un sandwich épais, car les articulations lésées ne sont pas aussi protégées dans de tels cas que le serait une mâchoire normale. Il est conseillé aux personnes qui souffrent de ce trouble de couper la nourriture en petits morceaux et de consommer des aliments faciles à mâcher.

Parfois, le disque déplacé se trouve bloqué en avant de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) et empêche ainsi l’ouverture complète de la bouche. Le déplacement du disque doit être davantage réduit manuellement pour permettre une mobilité normale de l’articulation. Des dispositifs passifs de mobilisation des articulations temporo-mandibulaires, qui sont des systèmes d’étirement mandibulaire, ont été utilisés pour améliorer progressivement la mobilité mandibulaire. Ces appareils sont utilisés plusieurs fois par jour. Ils sont constitués d’un système à vis que l’on place entre les dents antérieures et que l’on tourne comme un cric automobile pour pousser progressivement et doucement le disque vers l’avant, créant ainsi une ouverture de la bouche plus importante. Si ces appareils ne sont pas disponibles, le médecin utilise alors une pile d’abaisse-langue placés entre les dents antérieures et insère un autre abaisse-langue au milieu de la pile pour augmenter progressivement l’ouverture de la bouche.

Si la luxation du disque articulaire ne peut pas être traitée par des moyens non chirurgicaux, un chirurgien stomatologiste et maxillo-facial devra peut-être réaliser des interventions chirurgicales. Cependant, avec l’arrivée de techniques comme celle de l’arthroscopie, le traitement chirurgical classique est rare. Toutes les interventions chirurgicales sont réalisées en association avec un traitement par gouttière, des mesures d’auto-assistance et la supervision par un dentiste ou un médecin.

En cas d’arthrose au niveau de l’articulation temporo-maxillaire, il est nécessaire de mettre la mandibule au repos autant que possible, d’utiliser un appareil dentaire ou d’autres dispositifs pour contrôler la tension musculaire et de prendre un antalgique (comme du paracétamol ou un AINS) pour soulager la douleur. La douleur disparaît habituellement en 6 mois, avec ou sans traitement. Même en l’absence de traitement, la plupart des symptômes s’atténuent, probablement parce que les tissus situés en arrière du disque cicatrisent et fonctionnent comme le disque d’origine. Habituellement, les mouvements mandibulaires sont suffisants pour des activités normales, bien que l’ouverture de la bouche ne soit pas aussi grande qu’avant. L’appareil dentaire est généralement porté la nuit, mais il est parfois également porté la journée.

La polyarthrite rhumatoïde de l’articulation temporo-mandibulaire est traitée avec les mêmes médicaments que ceux utilisés pour la polyarthrite rhumatoïde de toute autre articulation. Des AINS peuvent être prescrits lorsque la douleur est intense. Il est particulièrement important d’entretenir une mobilité articulaire et de prévenir la fusion des articulations. La meilleure façon d’y parvenir est souvent de pratiquer des exercices de rééducation mandibulaire avec l’aide d’un kinésithérapeute. Pour soulager les symptômes, notamment la tension musculaire, la personne porte un appareil dentaire la nuit. Si une fusion articulaire empêche tous les mouvements de la mandibule, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire et, dans de rares cas, une articulation artificielle devra être posée pour rétablir la mobilité mandibulaire.

L’arthrite infectieuse est traitée par des antibiotiques, une bonne hydratation, le soulagement de la douleur et une limitation des mouvements de la mâchoire. La pénicilline est l’antibiotique utilisé en première intention en attendant que les examens bactériologiques déterminent le type de bactérie présente et donc l’antibiotique le plus adapté. En cas de présence de pus dans l’articulation, il pourra être ponctionné à l’aide d’une aiguille. Une fois l’infection contrôlée, la personne devra pratiquer des exercices d’étirement mandibulaire afin d’éviter des séquelles cicatricielles et une limitation de la mobilité.

L’arthrite traumatique est traitée avec des AINS et des corticoïdes (médicaments qui réduisent l’inflammation et soulagent les symptômes tels que gonflement, rougeur et douleur), l’application de chaleur, un régime alimentaire à base d’aliments mous et la limitation des mouvements mandibulaires.

Parfois, des exercices d’étirement mandibulaire peuvent aider, mais la plupart des personnes qui présentent une fusion des tissus osseux doivent subir une intervention chirurgicale afin de rétablir les mouvements mandibulaires, et des exercices sont alors nécessaires pendant des mois, voire des années, pour maintenir la chirurgie correctrice.

La prévention et le traitement de la luxation mandibulaire qui résulte d’une hypermobilité sont les mêmes que ceux d’une luxation mandibulaire, quelle qu’en soit la cause. En cas de luxation, une aide est parfois nécessaire pour remettre la mandibule en place. Toutefois, un grand nombre de personnes qui sont sujettes à des luxations répétées apprennent souvent à réduire elles-mêmes leur luxation, en relaxant de manière consciente chaque muscle et en repoussant délicatement la mandibule jusqu’à ce qu’elle réintègre sa position. Pour prévenir les luxations récurrentes, les médecins peuvent injecter une substance dans l’articulation (par exemple, du sang) qui entraîne la formation de tissu cicatriciel et réduit ainsi la mobilité. Une intervention chirurgicale visant à remodeler l’os ou retendre les ligaments autour de l’articulation temporo-mandibulaire est parfois nécessaire pour éviter des luxations récurrentes.