Un saignement excessif de l’utérus désigne la perte de plus d’un litre de sang, ou la survenue de symptômes d’une perte de sang significative dans les 24 heures suivant la naissance.
Après la naissance de l’enfant, un saignement utérin excessif constitue une grave préoccupation.
Normalement, la femme perd environ 0,5 litre de sang pendant et après un accouchement vaginal. La perte de sang est due à l’ouverture de certains vaisseaux sanguins lors du décollement du placenta de l’utérus. Les contractions utérines facilitent la fermeture de ces vaisseaux jusqu’à leur cicatrisation. En général, une césarienne cause une perte de sang environ deux fois supérieure à celle d’un accouchement vaginal ; cela est dû en partie au fait que l’accouchement nécessite une incision de l’utérus et qu’une grande quantité de sang est pompée vers l’utérus durant la grossesse.
Une perte de sang est considérée comme excessive en présence d’un des éléments suivants dans les 24 heures suivant l’accouchement :
La personne perd plus d’un litre de sang.
La mère présente des symptômes de perte de sang significative, tels qu’une hypotension, une tachycardie, des étourdissements, des vertiges, une fatigue et une faiblesse.
Une hémorragie excessive peut se produire, en général, aussitôt après la naissance, mais également beaucoup plus tard, 1 mois après.
Causes de l’hémorragie du post-partum
La cause la plus fréquente d’un saignement excessif pendant l’accouchement est :
un utérus qui ne commence pas à se contracter après l’accouchement, mais reste lâche et distendu (affection également appelée atonie utérine).
Lorsque l’utérus ne se contracte pas après l’accouchement, les vaisseaux sanguins qui se sont ouverts lors du décollement placentaire continuent à saigner.
Les contractions peuvent être altérées lorsque :
L’utérus a été trop distendu, par exemple en raison d’un excès de liquide amniotique dans la cavité utérine, par la présence de plusieurs fœtus (naissances multiples) ou d’un très gros fœtus
Le travail s’est prolongé, a été anormal ou rapide
La femme a donné naissance à 5 bébés ou plus
Un anesthésique myorelaxant a été utilisé durant le travail et l’accouchement
En cas d’infection des membranes qui entourent le fœtus (infection intra-amniotique)
Une hémorragie excessive peut aussi survenir dans les situations suivantes :
Déchirure du vagin ou du col de l’utérus durant l’accouchement
L’incision réalisée pendant une épisiotomie est trop longue
En cas de trouble hémorragique chez la femme interférant avec la coagulation
En cas d’infection intra-amniotique entraînant une infection utérine (endométrite)
Un morceau du placenta reste à l’intérieur de l’utérus après la délivrance
Dans de rares cas, lorsque l’utérus se déchire ou est à l’envers (inversé)
Un saignement excessif après un accouchement peut accroître le risque de saignements excessifs après les accouchements suivants.
La présence de fibromes dans l’utérus peut aussi majorer le risque.
Diagnostic de l’hémorragie du post-partum
Estimation par le médecin de la perte de sang
Surveillance des signes vitaux
Le diagnostic de l’hémorragie du post-partum se base sur une surveillance étroite de la quantité de sang perdue.
Surveiller les signes vitaux de la patiente (tension artérielle et rythme cardiaque) peut permettre au médecin de déterminer s’il s’agit d’une hémorragie excessive. Une baisse de la tension artérielle ou une accélération du rythme cardiaque peut indiquer la présence d’un saignement excessif.
Traitement de l’hémorragie du post-partum
Massage de l’utérus
Médicaments pour aider l’utérus à se contracter
Liquides administrés par une veine (en intraveineuse)
Parfois, une transfusion sanguine
Retrait des fragments restants du placenta
Parfois, une procédure visant à compresser les artères de l’utérus
Si une hémorragie excessive survient, un massage de l’utérus est pratiqué en appuyant sur l’abdomen de la femme, et elle reçoit une perfusion intraveineuse continue d’ocytocine. Ces mesures aident l’utérus à se contracter. Des liquides sont également administrés par voie intraveineuse afin de rétablir la quantité de liquide présente dans le sang à un niveau normal. Si les saignements persistent, un autre médicament favorisant les contractions utérines est également administré. Ces médicaments peuvent être injectés par voie intramusculaire, administrés sous forme de comprimés dans le rectum ou injectés dans l’utérus chez une femme accouchant par césarienne.
L’état de la femme peut nécessiter une transfusion sanguine.
Le médecin recherche la cause de l’hémorragie. L’utérus peut être examiné afin de vérifier qu’aucun fragment du placenta n’est resté à l’intérieur. Tous les fragments restés dans l’utérus sont retirés à la main. Rarement, une dilatation et un curetage sont nécessaires pour enlever les fragments restants. Il s’agit d’introduire un petit instrument tranchant (une curette) à travers le col de l’utérus (qui est généralement encore ouvert après l’accouchement). La curette est utilisée afin d’enlever les fragments restants. Cette technique requiert l’utilisation d’un anesthésique. Le médecin procédera également à l’examen du col de l’utérus et du vagin pour scruter tout déchirement.
S’il ne peut forcer la contraction de l’utérus et que l’hémorragie persiste parce que l’utérus ne veut pas répondre, les artères utérines doivent éventuellement être comprimées pour arrêter le flux sanguin. Les procédures suivantes sont possibles :
Un ballon peut être inséré dans l’utérus, puis gonflé.
Un tamponnement peut être inséré dans l’utérus.
Le médecin peut réaliser des points de suture autour du bas de l’utérus. Cette procédure nécessite une chirurgie abdominale.
Un dispositif qui applique une légère aspiration au niveau de l’utérus et qui l’aide à se contracter peut être placé dans l’utérus.
Les techniques ne causent habituellement pas d’infertilité, d’anomalies menstruelles ou d’autres problèmes durables.
Parfois, les artères qui transportent le sang vers l’utérus doivent être obstruées par intervention chirurgicale ou en insérant des cathéters dans les artères pour y placer des particules.
Il est rarement nécessaire d’enlever l’utérus pour arrêter l’hémorragie (hystérectomie).
Prévention de l’hémorragie du post-partum
Avant le début du travail, le médecin prend des mesures pour prévenir ou compenser une hémorragie excessive après la délivrance. Il détermine par exemple si la femme présente des pathologies qui majorent le risque d’hémorragie (comme un excès de liquide amniotique ou un trouble hémorragique). Si possible, ces pathologies sont traitées.
Si une femme a un groupe sanguin inhabituel, du sang de ce type est disponible au cas où elle nécessiterait une transfusion sanguine.
La délivrance doit être aussi lente et douce que possible. Les médecins administrent généralement à la femme de l’ocytocine par perfusion intraveineuse ou en l’injectant dans un muscle. L’ocytocine aide l’utérus à se contracter et permet de réduire la perte de sang.
Après l’expulsion du placenta, la femme est surveillée pendant au moins 1 heure, pour s’assurer de la contraction utérine et évaluer l’hémorragie.
