El síndrome de Alport es un trastorno genético heterogéneo caracterizado por síndrome nefrítico (es decir, hematuria, proteinuria, hipertensión y finalmente, insuficiencia renal) a menudo acompañado por sordera de origen neurosensitivo y, con menos frecuencia, síntomas oftálmicos. La causa es una mutación genética que afecta al colágeno de tipo IV. El diagnóstico se establece a partir de la anamnesis, los antecedentes familiares, el análisis de orina y la biopsia (renal o de la piel). El tratamiento es el mismo que para la enfermedad renal crónica, y a veces incluye el trasplante de riñón.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrítico).
El síndrome de Alport es un síndrome nefrítico causado por una mutación del gen COL4A3, COL4A4 y COL4A5 que codifican la cadena alfa-5 del colágeno de tipo IV; este gen mutado produce hebras de colágeno de tipo IV alteradas. No se conoce el mecanismo por el cual la alteración del colágeno causa el trastorno glomerular, pero se supone que se basa en la alteración de la estructura y la función; en la mayoría de las familias, se observa engrosamiento y adelgazamiento de las membranas basales glomerular y tubular, con multilaminación de la lámina densa en forma focal o local (patrón en esterilla). Finalmente, se producen nefroesclerosis y fibrosis intersticial.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
El trastorno se hereda más frecuentemente en forma ligada al X, aunque existen variedades autosómicas recesivas y, rara vez, autosómicas dominantes. Los casos con herencia ligada al cromosoma X pueden clasificados clínicamente como
Forma juvenil: insuficiencia renal que se desarrolla entre los 20 y los 30 años
Forma adulta: La insuficiencia renal se desarrolla en personas > 30 años
Signos y síntomas del síndrome de Alport
La enfermedad clásica ligada al cromosoma X en los varones es similar en términos clínicos a la enfermedad autosómica recesiva. Los pacientes desarrollan signos y síntomas renales similares a los de un síndrome nefrítico agudo (p. ej., hematuria microscópica, hipertensión, finalmente hematuria macroscópica con proteinuria) y progresa a la insuficiencia renal entre los 20 y los 30 años (en las formas juveniles).
A menudo aparece una pérdida de la audición neurosensitiva, que afecta las frecuencias más altas; puede no detectarse en la primera infancia.
Aunque son menos frecuentes que la pérdida de la audición, pueden presentarse también patologías oftálmicas, entre ellas, cataratas (las más comunes), lenticono anterior (una protrusión crónica regular de la cara anterior del cristalino debido al adelgazamiento de su cápsula), esferofaquia, nistagmo, retinitis pigmentaria y ceguera.
La enfermedad ligada al cromosoma X se produce en las mujeres heterocigotas, que, debido a que tienen un cromosoma X normal, por lo general tienen síntomas menos graves que progresan más lentamente que en los hombres.
Algunos hombres con enfermedad ligada al cromosoma X desarrollan insuficiencia renal después de los 30 años con pérdida de la audición que se produce en forma tardía o es leve y enfermedad autosómica dominante que normalmente no causa insuficiencia renal hasta ≥ 45 años (formas adultas).
En algunos pacientes con trastorno ligado al cromosoma X, la pérdida de audición neurosensorial se manifiesta generalmente en la infancia, mientras que la enfermedad renal a menudo no se manifiesta hasta la edad adulta.
Otras manifestaciones no renales rara vez incluyen polineuropatía y trombocitopenia.
Diagnóstico del síndrome de Alport
Concentración de creatinina en suero
Análisis de orina
Biopsia renal
Evaluación genética molecular
El diagnóstico se sospecha en pacientes que presentan hematuria microscópica en el análisis de orina o episodios recurrentes de hematuria visible, en especial si hay anomalías auditivas o visuales o antecedentes de enfermedad renal crónica.
Se evalúa la concentración sérica de creatinina para determinar la función renal. En general, se realizan también análisis de orina y una biopsia renal. Además de hematíes dismórficos, la orina puede contener proteínas, leucocitos y cilindros de varios tipos. En raras ocasiones, se produce síndrome nefrótico. No se observan cambios histológicos distintivos en la microscopia óptica. El diagnóstico puede confirmarse con alguno de los siguientes elementos:
Biopsia renal con inmunotinción para los subtipos del colágeno de tipo IV
Desorganización característica de la lámina densa con engrosamientos y adelgazamientos variables de las membranas basales de los capilares glomerulares, que se observa con el microscopio electrónico
Biopsia de piel con inmunotinción para los subtipos de colágeno de tipo IV en un paciente con antecedentes familiares positivos
Análisis genético molecular de los genes COL4A
A menudo, se necesita una combinación de inmunotinción y microscopia electrónica para distinguir entre el síndrome de Alport y algunas formas de enfermedad de la membrana basal adelgazada.
Tratamiento del síndrome de Alport
Igual que para las otras causas de enfermedad renal crónica
Trasplante de riñón
Se ha demostrado que el bloqueo temprano de la renina-angiotensina con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA) disminuye la progresión de la enfermedad (1). Su manejo es similar al de otras causas de enfermedad renal crónica. El trasplante ha sido exitoso, pero puede producirse una enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular, en general solo en hombres, en el riñón trasplantado. Está indicado el asesoramiento genético.
La hipoacusia y/o la pérdida de la agudeza visual se tratan con medidas de soporte (p. ej., audífonos).
Referencia del tratamiento
1. Gross O, Tönshoff B, Weber LT, et al: A multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial with open-arm comparison indicates safety and efficacy of nephroprotective therapy with ramipril in children with Alport's syndrome. Kidney Int 97(6):1275-1286, 2020. doi: 10.1016/j.kint.2019.12.015
Conceptos clave
Considerar el síndrome de Alport si los pacientes tienen hematuria más una anomalía de la audición o de la visión, o antecedentes familiares de enfermedad renal crónica.
Confirmar el diagnóstico mediante una biopsia del riñón o, a veces, de la piel y la inmunotinción para los subtipos de colágeno del tipo IV o evaluación genética molecular.
Tratar la enfermedad renal crónica y considerar la posibilidad del trasplante.
