La broncoscopia es la introducción de un endoscopio en el interior de las vías aéreas.
La fibrobroncoscopia flexible (en lugar de una broncoscopia rígida) se utiliza en casi todas las indicaciones diagnósticas y la mayoría de las terapéuticas.
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Indicaciones para la broncoscopia
Casi todos los broncoscopios flexibles facilitan la visualización de la vía aérea y la documentación de los hallazgos (véase tabla Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible).
Desde el punto de vista diagnóstico, la fibrobroncoscopia flexible permite
La visualización directa de la vía aérea, incluso hasta los bronquios subsegmentarios
La recolección de muestras de las secreciones y las células respiratorias mediante lavados y cepillados bronquiales y el lavado de las vías aéreas periféricas y los alvéolos
La biopsia de estructuras endobronquiales, parenquimatosas y mediastínicas
Los usos terapéuticos incluyen
Succión de secreciones retenidas
Colocación de un tubo, una endoprótesis o una válvula endobronquial
Eliminación de los cuerpos extraños
Uso de la dilatación con balón para aliviar las estenosis de las vías aéreas
Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible
Procedimiento | Indicación |
|---|---|
Diagnóstica | Radiografía de tórax anormal: para diagnosticar la etiología de la neumonía* en un paciente con inmunodeficiencia, en un paciente inmunocompetente con enfermedad recidivante o no resuelta o en un paciente con un tumor paratraqueal o mediastínica o hiliar, un tumor o un nódulo parenquimatoso, sobre todo en un sector proximal del pulmón Atelectasias (persistentes)* Tos (persistente, inexplicada)* Proceso pulmonar difuso (biopsia pulmonar transbronquial) Evaluación para el rechazo de un receptor de un trasplante de pulmón Evaluación de la vía aérea en un paciente con quemaduras Evaluación en busca de una alteración bronquial en un paciente con traumatismo torácico Estadificación del cáncer de pulmón Citología positiva de esputo en un paciente con una radiografía de tórax normal* Sospecha de fístula traqueoesofágica Sibilancias (localizadas o fijas) |
Tratamiento | Aspiración de secreciones retenidas*, † Lavado broncopulmonar (proteinosis alveolar pulmonar) Resección con láser del tumor‡ reducción del volumen pulmonar Manejo de la fístula broncopleural Fototerapia dinámica‡ Colocación de un stent de vía aérea‡ Colocación de un tubo endotraqueal en una situación complicada (lesión cervical, anatomía anormal) Colocación de una válvula endobronquial Extracción de un cuerpo extraño‡ |
* La fibrobroncoscopia flexible está indicada sólo después del fracaso de las investigaciones y los tratamientos menos invasivos. | |
† La fibrobroncoscopia flexible no es un sustituto de la fisioterapia torácica, la nebulización broncodilatadora y la aspiración nasotraqueal; debe reservarse para cuando hay hipoxemia (en un paciente ventilado), en caso de atelectasias lobares secundarias a secreciones impactadas que no responden al tratamiento convencional. | |
‡ La broncoscopia rígida proporciona más control para la instrumentación que la broncoscopia flexible. | |
La broncoscopia rígida se utiliza sólo cuando se necesitan una mayor abertura y canales más amplios para una mejor visualización e instrumentación, como sucede cuando
Cuando se investiga una hemorragia pulmonar vigorosa (en la que el broncoscopio rígido permite identificar mejor el origen del sangrado y, con su canal de aspiración más grande, puede aspirar mejor la sangre y prevenir la asfixia)
Cuando se visualizan y extraen cuerpos extraños aspirados en niños pequeños
Cuando se visualizan lesiones endobronquiales obstructivas para una posible citorreducción con láser o la colocación de una endoprótesis
Contraindicaciones para la broncoscopia
Las contraindicaciones absolutas de la broncoscopia son las siguientes:
Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia (a menos que el paciente esté intubado y ventilado)
Obstrucción traqueal de gran magnitud
Incapacidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante el procedimiento
Arritmias resistentes al tratamiento y potencialmente mortales
Las contraindicaciones relativas de la broncoscopia incluyen
Infarto de miocardio reciente
Incapacidad o falta de voluntad para permanecer quieto durante el procedimiento
Coagulopatía que no responde al tratamiento
La biopsia transbronquial debe realizarse con precaución en pacientes con uremia, obstrucción de la vena cava superior o hipertensión pulmonar debido al aumento del riesgo de hemorragia. No obstante, la inspección de las vías aéreas es segura en estos pacientes.
Procedimiento para la broncoscopia
La broncoscopia debe ser realizada sólo por un neumólogo o un cirujano con experiencia en un ámbito monitorizado, típicamente en una sala para broncoscopia, un quirófano o una unidad de cuidados intensivos.
Excepto en verdaderas emergencias, los pacientes no deben recibir nada por boca durante al menos 6 horas antes de la broncoscopia y deben tener acceso IV, monitorización intermitente de la presión arterial, oximetría de pulso continua y monitorización cardíaca. Debe utilizarse oxígeno suplementario.
Los pacientes generalmente reciben sedación consciente con benzodiazepinas, opiáceos o ambos antes del procedimiento para reducir la ansiedad, las molestias y la tos. En algunos centros, la anestesia general (p. ej., sedación profunda con propofol y el control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal o uso de una mascara laríngea) se usa generalmente antes de la broncoscopia.
La faringe y las cuerdas vocales se anestesian con lidocaína nebulizada o en aerosol (1 o 2%, hasta un máximo de 250 a 300 mg para un paciente de 70 kg). El broncoscopio se lubrica y se pasa a través de las narinas o la boca mediante el uso de una cánula bucal o protector de mordida, o una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal. Después de inspeccionar la nasofaringe y la laringe, el médico pasa el broncoscopio a través de las cuerdas vocales durante la inspiración, al interior de la tráquea y luego en sentido más distal al interior de los bronquios.
Según sea necesario, pueden realizarse otros procedimientos auxiliares, con o sin guía fluoroscópica:
Lavado bronquial: se inyecta solución fisiológica a través del broncoscopio y con posterioridad se aspira desde las vías aéreas.
Cepillado bronquial: a través del broncoscopio se introduce un cepillo y se emplea para raspar las lesiones sospechosas a fin de obtener células.
Lavado broncoalveolar: 50 a 200 mL de solución fisiológica estéril en el árbol broncoalveolar distal y después de aspira, se recuperan células, proteínas y microorganismos localizados a nivel alveolar. Las áreas locales de edema pulmonar creadas por el lavado pueden causar hipoxemia transitoria.
Biopsia endobronquial y transbronquial: durante la biopsia endobronquial se obtiene una muestra de tejido de una lesión que puede verse en la luz de la vía aérea. La biopsia transbronquial utiliza pinzas a través del broncoscopio y de la vía aérea para obtener muestras de uno o más sitios en el parénquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede realizarse sin guía fluoroscópica, pero algunas evidencias respaldan un mayor rendimiento diagnóstico y menor incidencia de neumotórax cuando se utiliza la guía fluoroscópica.
Aspiración transbronquial con aguja: se introduce una aguja retráctil a través del broncoscopio y puede usarse para tomar muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados o de las masas tumorales. La ecografía endobronquial (EEB) se puede usar para guiar la biopsia con aguja.
De modo característico, se les administra a los pacientes suplementos de oxígeno y se los observa durante 2 a 4 horas después del procedimiento. Los dos índices principales de recuperación son el regreso del reflejo nauseoso y el mantenimiento de la saturación de oxígeno sin oxígeno suplementario.
La práctica habitual es obtener una radiografía de tórax posteroanterior después de la biopsia pulmonar transbronquial para descartar la posibilidad de un neumotórax.
Complicaciones de la broncoscopia
Las complicaciones graves son infrecuentes; en el 10 a 15% de los pacientes puede observarse un sangrado menor en el sitio de la biopsia y fiebre (3).
Los pacientes pueden tener un aumento de la tos después del lavado broncoalveolar.
En raras oportunidades, la anestesia tópica causa laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, o arritmias o paro cardíaco.
La broncoscopia por sí misma puede causar
Arritmias (más comúnmente extrasístoles auriculares, extrasístoles ventriculares o bradicardia)
Hipoxemia en pacientes con intercambio de gases comprometido
Edema laríngeo o lesión menor con ronquera
Transmisión de la infección desde equipos con esterilización subóptima (muy rara)
La mortalidad es de 1 a 4/10.000 pacientes (4). Los ancianos y los pacientes con enfermedades concomitantes graves (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, coronariopatía, neumonía con hipoxemia, cánceres avanzados) tienen el máximo riesgo.
La biopsia transbronquial puede causar neumotórax (2 al 5%), hemorragia importante (1 a 3,0%), pero realizar este procedimiento a menudo puede evitar la necesidad de una toracotomía (5).
Referencias
1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013
2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC
3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1
4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656
5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430
