El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón persistente de inestabilidad e hipersensibilidad en las relaciones interpersonales, inestabilidad en la imagen personal, fluctuaciones extremas del estado de ánimo e impulsividad. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento consiste en psicoterapia y a veces medicamentos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la personalidad).
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen intolerancia a la soledad; hacen esfuerzos frenéticos para evitar un abandono y generan crisis, como hacer gestos suicidas de una manera que invita al rescate y al cuidado por otros.
La prevalencia informada del trastorno límite de la personalidad en los Estados Unidos es variable. La prevalencia media estimada es del 2,7%, pero puede llegar hasta el 5,9% (1). En pacientes hospitalizados por trastornos de salud mental, la prevalencia es aproximadamente del 20%. Alrededor del 75% de los pacientes con diagnóstico de este trastorno son mujeres, pero en la población general estadounidense, la proporción de hombres y mujeres es de 1:1.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen trastornos del estado de ánimo, trastorno de síntomas somáticos, trastorno del juego, o trastornos por uso de sustancias (2).
Referencias generales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752.
Etiología del trastorno límite de la personalidad
Las tensiones durante la primera infancia pueden contribuir al desarrollo del trastorno límite de la personalidad. El antecedente de abuso físico y sexual, abandono, separación de sus cuidadores, y/o pérdida de un padre durante la infancia es común entre los pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Ciertas personas pueden tener una tendencia genética a desarrollar respuestas patológicas a tensiones del medio ambiente, y el trastorno límite de la personalidad parece claramente tener un componente hereditario. Los familiares en primer grado de pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen 5 veces más probabilidades de tener la enfermedad que la población general (1).
Las alteraciones en las funciones de regulación de los sistemas cerebrales y de neuropéptidos también pueden contribuir, pero no están presentes en todos los pacientes con trastorno límite de la personalidad (2).
Referencias de la etiología
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755.
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Signos y síntomas del trastorno límite de la personalidad
Cuando los pacientes con trastorno límite de la personalidad sienten que están siendo abandonados o descuidados, su emoción es de intenso miedo o ira. Por ejemplo, pueden entrar en pánico o furia cuando alguien importante para ellos llega un poco tarde o anula un compromiso. Piensan que este abandono significa que son malos. Temen abandono en parte porque no quieren estar solos.
Estos pacientes tienden a cambiar su punto de vista de los demás en forma abrupta y drástica. Pueden idealizar a un cuidador potencial o a un amante desde el principio de la relación, exigir pasar mucho tiempo juntos y compartir todo. De repente, pueden sentir que la persona no se preocupa lo suficiente, y se desilusionan; entonces pueden menospreciar o enojarse con la persona. Este cambio de la idealización a la devaluación refleja el pensamiento en blanco y negro (la división, la polarización del bien y del mal).
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden identificarse con un a persona y cuidarla, pero solo si sienten que otra persona va a estar allí para ellos cuando sea necesario.
Los pacientes con este trastorno tienen dificultad para controlar su ira y a menudo muestran un enojo inapropiado e intenso. Pueden expresar su ira con sarcasmo, amargura o diatribas de ira, a menudo dirigida a su cuidador o amante debido a negligencia o abandono. Después de la crisis, a menudo se sienten avergonzados y culpables, lo que refuerza su sensación de ser malo.
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad también pueden cambiar de forma brusca y dramática su propia imagen, que se refleja con cambios súbitos en los objetivos, los valores, las opiniones, las carreras o los amigos. Pueden ser serviciales un minuto y estar enojados por haber sido maltratados al siguiente instante. A pesar de que generalmente ellos mismos se ven como malos, a veces sienten que no existen en absoluto, por ejemplo, cuando no tienen a alguien que se preocupe por ellos. A menudo se sienten vacíos por dentro.
Los cambios en el estado de ánimo (p. ej., intensa disforia, irritabilidad, ansiedad) suelen durar solo unas pocas horas y rara vez persisten más de unos pocos días; pueden reflejar la extrema sensibilidad a las tensiones interpersonales.
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad a menudo se sabotean a sí mismos cuando están a punto de alcanzar una meta. Por ejemplo, pueden abandonar la escuela justo antes de la graduación, o pueden arruinar una relación prometedora.
La impulsividad que genera autolesión es común. Estos pacientes pueden apostar, tener relaciones sexuales sin protección, comer compulsivamente, conducir imprudentemente, consumir sustancias o efectuar gastos excesivos. Los comportamientos suicidas, los gestos, las amenazas y la automutilación (p. ej., cortes, quemaduras) son muy comunes. Aunque muchos de estos actos autodestructivos no están destinados a acabar con la vida, el riesgo de suicidio en estos pacientes es 40 veces mayor que el de la población general. Alrededor del 8 al 10% de estos pacientes muere por suicidio (1). Estos actos autodestructivos son generalmente provocadas por el rechazo, un posible abandono o la decepción de un cuidador o un amante. Los pacientes pueden automutilarse para compensar que son malos, para reafirmar su capacidad de sentir durante un episodio disociativo, o para distraerse de las emociones dolorosas.
Los episodios disociativos, los pensamientos paranoides y algunas veces los síntomas de tipo psicóticos (p. ej., alucinaciones, ideas de referencia) pueden ser desencadenados por un estrés extremo, por lo general el miedo al abandono, sea real o imaginario. Estos síntomas son temporarios y por lo general no son lo suficientemente graves como para ser considerados un trastorno separado. En la mayoría de los pacientes, los síntomas disociativos disminuyen con el tiempo, y la tasa de recidivas es baja. Sin embargo, el estado funcional no suele mejorar tanto como los síntomas.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Diagnóstico del trastorno límite de la personalidad
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed, Text Revision (DSM-5-TR)
Para diagnosticar un trastorno límite de la personalidad (1), los pacientes deben tener
Un patrón persistente de relaciones, imagen corporal y emociones inestables en las relaciones, la propia imagen, y las emociones (es decir, desregulación emocional) y pronunciada impulsividad
Este patrón persistente se caracteriza por ≥ 5 o de los siguientes:
Esfuerzos desesperados para evitar el abandono (real o imaginario)
Relaciones inestables e intensas que alternan entre la idealización y la devaluación de la otra persona
Una imagen o un sentido de sí mismo inestable
Impulsividad en ≥ 2 áreas que podrían dañarlos (p. ej., relaciones sexuales sin protección, atracones de comida, conducción imprudente)
Comportamiento y/o gestos suicidas, amenazas o automutilación
Los rápidos cambios en el estado de ánimo, que duran por lo general solo unas horas y rara vez más de unos pocos días
Sentimientos persistentes de vacío
Ira inapropiadamente intensa o problemas para el control de la ira
Pensamientos paranoides temporales o síntomas disociativos graves provocados por el estrés
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana, pero pueden ocurrir durante la adolescencia.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno límite de la personalidad se diagnostica con mayor frecuencia y en forma errónea
Trastorno bipolar: este trastorno también se caracteriza por grandes fluctuaciones en el estado de ánimo y el comportamiento. Sin embargo, en el trastorno límite de la personalidad, el estado de ánimo y el comportamiento cambian rápidamente en respuesta a factores estresantes, especialmente interpersonales, mientras que en el trastorno bipolar, los estados de ánimo son más sostenidos y menos reactivos y los afectados presentan a menudo cambios significativos en la energía y en la actividad.
Otros trastornos de la personalidad comparten manifestaciones similares.
Trastorno de personalidad histriónica o trastorno de personalidad narcisista: los pacientes con alguno de estos trastornos pueden llamar la atención y manipular a las personas, pero los que tienen trastorno límite de la personalidad también se ven a sí mismos como malos y se sienten vacíos. Algunos pacientes cumplen los criterios de más de un trastorno de la personalidad.
El diagnóstico diferencial para el trastorno límite de la personalidade también incluye
Trastornos depresivos y trastornos de ansiedad: estos trastornos pueden distinguirse del trastorno límite de la personalidad basado en la autoimagen negativa, el apego inseguro, y la sensibilidad al rechazo que son características destacadas del trastorno de personalidad limíte y usualmente no tienen los pacientes con un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad.
Trastornos por uso de sustancias: puede ser difícil determinar si la impulsividad y los cambios marcados del estado de ánimo se deben a un trastorno por uso de sustancias o a un trastorno limítrofe de la personalidad. Sin embargo, la presencia de otras características del trastorno de personalidad limítrofe (p. ej., trastorno de identidad, inestabilidad afectiva), sobre todo durante los períodos de sobriedad, ayuda a distinguir los 2 trastornos.
Trastorno de estrés postraumático: aunque muchos pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad tienen antecedentes de traumatismo, los pacientes con trastorno de estrés postraumático tienen síntomas recurrentes asociados con la rexperimentación del evento traumático, así como un aumento de la agitación, que no son características del trastorno de personalidad limítrofe. La comorbilidad entre los 2 trastornos es alta.
Muchos de los diagnósticos diferenciales del trastorno límite de la personalidad conviven con ella.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Tratamiento del trastorno límite de la personalidad
Psicoterapia
A veces medicamentos
Los principios generales del tratamiento del trastorno limítrofe de la personalidad son los mismos que para todos los trastornos de la personalidad.
La identificación y el tratamiento de los trastornos coexistentes es importante para el tratamiento eficaz del trastorno límite de la personalidad.
Psicoterapia
El tratamiento principal del trastorno limítrofe de la personalidad es la psicoterapia.
Varias intervenciones psicoterapéuticas diferentes son eficaces en la reducción de los comportamientos suicidas, el alivio de la depresión y la mejoría de la función en pacientes con este trastorno (1).
La terapia cognitivo-conductual se centra en la desregulación emocional y la carencia de habilidades sociales. Incluye lo siguiente:
La terapia conductual dialéctica (en la que se combinan sesiones individuales y de grupo con terapeutas que actúan como entrenadores de la conducta y están disponibles en el teléfono las 24 horas del día)
Sistemas de entrenamiento de previsibilidad emocional y resolución de problemas (Systems training for emotional predictability and problem solving, STEPPS)
STEPPS consiste en sesiones grupales semanales durante 20 semanas. A los pacientes se les enseñan habilidades para manejar sus emociones, para desafiar sus expectativas negativas y para cuidarse mejor a sí mismos. Aprenden a establecer metas, evitar sustancias ilegales y mejorar sus hábitos de alimentación, sueño y ejercicio. Se les pide a los pacientes que identifiquen un equipo de apoyo formado por amigos, familiares y médicos que estén dispuestos a respaldarlos cuando estén en crisis.
Otras intervenciones se centran en trastornos en el modo en que los pacientes experimentan las emociones para sí mismos y con los demás. Estas intervenciones incluyen las siguientes:
Tratamiento basado en la mentalización
Psicoterapia centrada en la transferencia
Terapia centrada en esquemas
La mentalización se refiere a la capacidad de las personas para reflexionar y comprender su propio estado de ánimo y el estado de ánimo de los demás. Se cree la mentalización se debe aprender a través de un vínculo seguro con el cuidador. El tratamiento basado en la mentalización ayuda a los pacientes a hacer lo siguiente:
Regula sus emociones de manera eficaz (p. ej., calmarse cuando está alterado)
Entender cómo contribuyen a sus problemas y dificultades con los demás
Reflexionar y comprender las mentes de los demás
Por lo tanto, les ayuda a relacionarse con los demás con empatía y compasión.
La psicoterapia centrada en la transferencia se enfoca en la interacción entre el paciente y el terapeuta. El terapeuta hace preguntas y ayuda a los pacientes a pensar acerca de sus reacciones para que puedan examinar sus autoimágenes distorsionadas, exageradas y poco realistas durante la sesión. Se destaca el momento actual (p. ej., cómo los pacientes están relacionados con su terapeuta) más que el pasado. Por ejemplo, cuando un paciente tímido, tranquilo, de repente se vuelve hostil e inquisitivo, el terapeuta puede preguntar si el paciente notó un cambio en los sentimientos y luego pedirle al paciente que piense acerca de cómo se sintió el terapeuta y él mismo cuando se produjo el cambio. El propósito es
Para permitir a los pacientes desarrollar un sentido más estable y realista de sí mismos y los demás
Relacionarse con los demás de una manera más saludable a través de la transferencia con el terapeuta
La terapia enfocada en esquemas es una terapia integral que combina la terapia cognitivo-conductual, la teoría del apego, conceptos psicodinámicos, y las terapias centradas en las emociones. Se centra en los patrones maladaptativos de toda la vida en relación con el pensamiento, los sentimientos, la conducta y la adaptación (llamados esquemas), técnicas de cambio afectivo, y la relación terapéutica, con reparentalización limitado. La repaternalización limitada implica establecer un vínculo seguro entre el paciente y el terapeuta (dentro de los límites profesionales), lo que permite al terapeuta ayudar al paciente a experimentar lo que perdió durante la niñez y que condujo al desarrollo de una conducta maladaptativa.
El propósito de la terapia focalizada en esquemas es ayudar a los pacientes a cambiar sus esquemas. La terapia presenta 3 estadios:
Evaluación: identificación de los esquemas
Consciencia: reconocimiento de los esquemas cuando están operando en la vida diaria
Cambio de comportamiento: sustitución de los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos negativos por otros más saludables
Si bien la mayoría de los tipos de psicoterapia para el trastorno limítrofe de la personalidad requiere entrenamiento y supervisión especializados, el "buen manejo psiquiátrico"es un enfoque para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe que está diseñado para el médico general. Se trata de un conjunto de principios y prácticas que incluyen la terapia individual una vez por semana; psicoeducación sobre el trastorno limítrofe de la personalidad, los objetivos del tratamiento y las expectativas; y a veces medicamentos. Se centra en las reacciones del paciente ante los factores de estrés interpersonales en la vida cotidiana.
La psicoterapia de apoyo también es útil. El objetivo es establecer una relación de apoyo emocional alentadora con el paciente y por lo tanto ayudarlo a desarrollar mecanismos de defensa saludables, especialmente en las relaciones interpersonales.
Medicamentos
Los medicamentos no son consistentemente eficaces para los síntomas centrales del trastorno limítrofe de la personalidad y deben usarse con moderación. En general, su uso debe limitarse a trastornos psiquiátricos comórbidos específicos (p. ej., trastorno depresivo mayor) (2).
Cuando se usan, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son generalmente bien tolerados; el riesgo de una sobredosis letal es mínimo. Sin embargo, los ISRS son solo marginalmente eficaces para la depresión y la ansiedad en los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Otros medicamentos que pueden usarse para tratar enfermedades psiquiátricas comórbidas incluyen
Estabilizadores del estado de ánimo: para depresión, ansiedad, labilidad emocional e impulsividad
Antipsicóticos atípicos (de segunda generación): para la ansiedad, la ira, la labilidad del estado de ánimo y los síntomas cognitivos, incluyendo distorsiones cognitivas transitorias relacionadas con el estrés (p. ej., pensamientos paranoides, pensamiento en blanco y negro, desorganización cognitiva grave)
Las benzodiazepinas y los estimulantes no se recomiendan debido a los riesgos potenciales de dependencia, sobredosis, desinhibición y derivación de medicamentos.
Referencias del tratamiento
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Borderline personality disorder: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.0589
