El trastorno de personalidad antisocial se caracteriza por un patrón general de desprecio por las consecuencias y los derechos de los demás. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento puede incluir terapia cognitiva-conductual, fármacos antipsicóticos y antidepresivos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la personalidad).
Las personas con trastorno de personalidad antisocial cometen actos imprudentes, de explotación, engañosos e ilegales para beneficio o placer personal sin remordimiento; pueden hacer lo siguiente:
Justifican o racionalizan su comportamiento (p. ej., piensan que los perdedores merecen perder, esperan el número uno)
Culpar a la víctima por ser tonta o indefensa
Ser indiferente a los efectos nocivos de explotación de sus acciones sobre los demás
Las estimaciones de la prevalencia durante toda la vida del trastorno de personalidad antisocial varían de 2 a 5% sobre la base de varias encuestas epidemiológicas con gran número de pacientes de los Estados Unidos y el Reino Unido (1, 2). El trastorno de personalidad antisocial es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres (3:1) (3), y hay un fuerte componente hereditario. La prevalencia disminuye con la edad (4), lo que sugiere que los pacientes pueden aprender con el tiempo a cambiar su mal comportamiento.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. La mayoría de los pacientes también tienen un trastorno por uso de sustancias (y cerca de la mitad de los que tienen un trastorno por uso de sustancias reúnen los criterios para confirmar un trastorno de personalidad antisocial) (3). Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial con frecuencia también tienen un trastorno de control de impulsos, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno del juego, trastorno de hiperactividad y déficit de atención, o un trastorno limítrofe de la personalidad.
Referencias generales
1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019
2. Trull TJ, Jahng S, Rachel L Tomko, et al: Revised NESARC personality disorder diagnoses: Gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 24(4):412-426, 2010. doi: 10.1521/pedi.2010.24.4.412
3. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 264(19):2511-2518, 1990. PMID: 2232018.
4. d'Huart D, Seker S, Burgin D, et al: The stability of personality disorders and personality disorder criteria: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 102:102284, 2023. doi: 10.1016/j.cpr.2023.102284
Etiología del trastorno de personalidad antisocial
Tanto los factores genéticos como los ambientales (p. ej., abuso durante la infancia) contribuyen al desarrollo del trastorno de personalidad antisocial. Un posible mecanismo es la agresión impulsiva no planeada, relacionada con el funcionamiento anormal del transportador de serotonina. La indiferencia por el dolor de los demás durante la primera infancia se ha relacionado con el comportamiento antisocial durante la adolescencia tardía.
El trastorno de personalidad antisocial es más frecuente entre familiares de primer grado de pacientes con el trastorno que en la población general (1). El riesgo de desarrollar esta enfermedad se incrementa tanto en niños adoptados como biológicos de padres con el trastorno.
Si se desarrolla un trastorno de conducta acompañado por déficit de atención/hiperactividad antes de los 10 años, se incrementa el riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta (2). El riesgo del trastorno de conducta evolucionando hacia un trastorno de personalidad antisocial puede aumentar cuando los padres abusan o descuidan al niño o son inconsistentes en la disciplina o en el estilo de crianza (p. ej., el cambio de un ambiente cálido y de apoyo a uno frío y crítico [3]).
Referencias de la etiología
1. Polderman TJC, Benyamin B, de Leeuw CA, et al: Meta-analysis of the heritability of human traits based on fifty years of twin studies. Nat Genet 47(7):702-709, 2015. doi: 10.1038/ng.3285
2. Storebø OJ, Simonsen EJ: The association between ADHD and antisocial personality disorder (ASPD): A review. Atten Disord: 20(10):815-24, 2016. doi: 10.1177/1087054713512150
3. Reti IM, Samuels JF, Eaton WW, et al: Adult antisocial personality traits are associated with experiences of low parental care and maternal overprotection. Acta Psychiatr Scand 106(2):126-133, 2002. doi: 10.1034/j.1600-0447.2002.02305.x
Signos y síntomas del trastorno de personalidad antisocial
Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial pueden expresar su desprecio por los demás y por la ley mediante la destrucción de la propiedad, el acoso otros o el robo. Pueden engañar, explotar, estafar o manipular a la gente para conseguir lo que quieren (p. ej., dinero, poder, sexo). Pueden utilizar un alias.
Estos pacientes son impulsivos, no planifican por adelantado y no consideran las consecuencias para la seguridad de sí mismos o de otros. Como resultado, pueden cambiar de repente puestos de trabajo, hogares, o relaciones. Pueden acelerar al conducir y manejar el automóvil en estado de ebriedad, lo que a veces conduce a accidentes. Pueden consumir cantidades excesivas de alcohol o tomar drogas ilícitas.
Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial son irresponsables en términos sociales y económicos. Pueden cambiar de trabajo sin un plan para conseguir otro. Podrían no buscar empleo cuando se presenten las oportunidades. Pueden no pagar sus cuentas, las cuotas de sus préstamos o la manutención de sus hijos.
Estos pacientes son a menudo provocados con facilidad y físicamente agresivos; pueden empezar peleas o abusar de su cónyuge o pareja. En las relaciones sexuales, pueden ser irresponsable y explotar a su pareja y ser incapaces de permanecer monógamos.
No se arrepiente de sus acciones. Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial pueden racionalizar sus acciones culpando a los que les hacen daño (p. ej., se lo merecían) o a la forma de vida (p. ej., injusticia). Están decididos a no ser avasallados y hacen lo que consideran que es mejor para ellos a cualquier precio.
Estos pacientes carecen de empatía por los demás y pueden ser despectivos o indiferentes a los sentimientos, derechos, y sufrimiento de las otras personas.
Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial pueden ser muy obstinados, seguros de sí mismos, o arrogantes. Pueden ser encantadores, volubles y hábiles verbalmente en sus esfuerzos para conseguir lo que quieren.
Diagnóstico del trastorno de personalidad antisocial
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision, (DSM-5-TR)
Para diagnosticar un trastorno de personalidad antisocial (1), los pacientes deben tener
Un desprecio persistente por los derechos de los demás
Esta falta de consideración se manifiesta con la presencia de ≥ 3 de los siguientes:
Desprecio de la ley, indicado por lla comisión repetida de actos que son motivo de arresto
Ser engañosa, indicada por mentir repetidamente, usar alias, estafar a otros para beneficio personal o por placer
Actuar impulsivamente o no planificar el futuro
Es provocado fácilmente o agresivo, que se manifiesta con peleas físicas constantes o agresiones a los demás
Imprudentemente descartando su seguridad o la de los demás
Actuar de manera irresponsable continuamente, indicado por renuncias a un trabajo sin planes para otro o falta de pago de facturas
No sentir remordimiento, indicado por indiferencia o fundamentación tras herir o maltratar a los demás
Además, los pacientes deben tener evidencias de que un trastorno de la conducta ha estado presente antes los 15 años. El trastorno de personalidad antisocial solo se diagnostica en personas ≥ 18 años.
Diagnósticos diferenciales
El trastorno de personalidad antisocial debe distinguirse de lo siguiente:
Abuso de sustancias: la determinación de si la impulsividad y la irresponsabilidad son el resultado del trastorno por uso de sustancias o un trastorno de personalidad antisocial puede ser difícil pero es posible sobre la base de una revisión de la anamnesis del paciente, incluyendo los antecedentes tempranos, para comprobar si hay períodos de sobriedad. A veces, el trastorno de personalidad antisocial se puede diagnosticar con mayor facilidad después de tratar un trastorno por uso de sustancias coexistentes, pero los trastornos de personalidad antisocial se pueden diagnosticar incluso en presencia de un trastorno por consumo de sustancias.
Desorden de conducta: el trastorno de conducta tiene un patrón general similar de violación de las normas sociales y las leyes, pero el trastorno de conducta debe estar presente antes de los 15 años.
Trastorno de personalidad narcisista: los pacientes son igualmente explotadores y carentes de empatía, pero tienden a no ser agresivos ni engañoso como ocurre en el trastorno de personalidad antisocial.
Trastorno límite de la personalidad: los pacientes son igualmente manipuladores, pero lo hacen para ser alimentados en lugar de para conseguir lo que quieren (p. ej., dinero, poder), como ocurre en el trastorno de personalidad antisocial.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 748-752.
Tratamiento del trastorno de personalidad antisocial
Gestión de contingencia
Medicamentos en casos seleccionados
No hay evidencia de que algún tratamiento en particular logre una mejora a largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento tiene como objetivo alcanzar alguna otra meta a corto plazo, como evitar consecuencias legales, en lugar de cambiar al paciente. El tratamiento de la contingencia (es decir, dar o retener lo que los pacientes quieren dependiendo de su comportamiento) puede ofrecer un beneficio limitado (1). Los trastornos comórbidos (p. ej., trastornos del estado de ánimo, trastornos por uso de sustancias) también deben tratarse de acuerdo con el abordaje de elección.
Los pacientes agresivos con impulsividad prominente y labilidad emocional pueden beneficiarse con la terapia medicamentosa o (p. ej., antipsicóticos atípicos, litio y valproato [véase Tratamiento farmacológico de los trastornos bipolares], inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
Referencia del tratamiento
1. Gibbon S, Khalifa NR, Cheung NH-Y, et al: Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007668, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD007668.pub3
