El trastorno de estrés postraumático es un trastorno incapacitante que se desarrolla después de la exposición a un evento traumático. Se caracteriza por pensamientos intrusivos, pesadillas y recuerdos retrospectivos (flashbacks); evitación de los recordatorios del trauma; pensamientos y estados de ánimo negativos; hipervigilancia y trastornos del sueño. El diagnóstico se basa en los criterios clínicos. El tratamiento incluye psicoterapia y a veces terapia farmacológica adyuvante.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.)
La prevalencia de por vida del trastorno de estrés postraumático se aproxima al 9%, con una prevalencia a los 12 meses de aproximadamente 4% (1).
El combate, la agresión sexual y los desastres naturales o generados por el hombre son causas frecuentes de trastorno de estrés postraumático. El trastorno de estrés postraumático puede conducir a una grave disfunción social, ocupacional e interpersonal.
Mientras que el trastorno de estrés agudo (TEA) solo puede diagnosticarse dentro del primer mes después de un traumatismo, el TEPT recién puede diagnosticarse al menos 1 mes después del traumatismo. El TEA puede convertirse directamente en trastorno de estrés postraumático o el TEPT puede desarrollarse meses o incluso años después del traumatismo sin que se hayan evidenciado los problemas anteriores.
Referencia general
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
Signos y síntomas del trastorno de estrés postraumático
Los síntomas del trastorno de estrés postraumático pueden subdividirse en 4 categorías:
Intrusiones
Evitación
Alteraciones negativas en la función cognitiva y el estado de ánimo
Alteraciones de la excitación y la reactividad
Intrusiones: las intrusiones son recuerdos no deseados o pesadillas que reproducen el evento desencadenante. Las intrusiones pueden adoptar la forma de "flashbacks", que pueden ser desencadenados por imágenes, sonidos, olores u otros estímulos. Por ejemplo, un ruido fuerte puede desencadenar el recuerdo de un asalto, lo que lleva a la persona a arrojarse al suelo en estado de pánico.
Evitación: las personas con trastorno de estrés postraumático podrían intentar evitar los elementos que les recuerdan el trauma, como sitios específicos de la ciudad o actividades favoritas.
Trastornos cognitivos y del estado de ánimo: los cambios cognitivos y del estado de ánimo incluyen desinterés y desapego, funciones cognitivas distorsionadas, anhedonia, autoculpa inapropiada y depresión.
Alteraciones de la excitabilidad y la reactividad: las personas con TEPT pueden mostrar un esdtado de hiperexcitabilidad, irritabilidad y reactividad excesivas o pueden parecer entumecidas y distantes.
Se ha reconocido un subtipo disociativo de TEPT. Esto incluye todos los síntomas ya mencionados, más la despersonalización (sentirse separado de uno mismo o del propio cuerpo) y/o la desrealización (experimentar el mundo como irreal u onírico).
Diagnóstico del trastorno por estrés postraumático
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Para cumplir con los criterios del DSM-5-TR para el diagnóstico, los pacientes deben haber estado expuestos en forma directa o indirecta a un evento traumático y deben tener síntomas de cada una de las siguientes categorías por un período ≥ 1 mes (1).
Síntomas intrusivos (≥ 1 de lo siguiente):
Tiene memorias involuntarias, perturbadoras, intrusivas, recurrentes
Tiene sueños perturbadores recurrentes (p. ej., pesadillas) del suceso.
Actúa o siente como si el episodio estuviera sucediendo nuevamente y varía desde experimentar flashbacks (recuerdos vívidos) a desconocer por completo el entorno presente
Siente una intensa angustia psicológica o fisiológica cuando recuerda el episodio (p. ej., por su aniversario, por sonidos similares a los que escuchó durante el evento)
Síntomas de evitación (≥ 1 de lo siguiente):
Evitar pensamientos, sentimientos o recuerdos relacionados con el episodio
Evitar actividades, lugares, conversaciones o personas que desencadenan memorias del episodio
Efectos negativos sobre la cognición y el estado de ánimo (≥ 2 de los siguientes):
Pérdida de memoria de partes importantes del evento (amnesia disociativa)
Creencias o expectativas negativas, persistentes y exageradas sobre uno mismo, otras personas o el mundo
Pensamientos distorsionados persistentes sobre la causa o las consecuencias de los traumas que llevan a culparse a sí mismo o a otros
Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, horror, ira, culpa, vergüenza)
Notable disminución en el interés o la participación en actividades significativas
Sensación de desapego o enajenación frente a los demás
Incapacidad persistente de sentir emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción, sentimientos amorosos)
Alteración del estado de alerta y de reacción (≥ 2 de los siguientes):
Dificultad para dormir
Irritabilidad o crisis de enojo
Comportamiento imprudente o auto-destructivo
Problemas de concentración
Aumento de la respuesta del despertar
Hipervigilancia
Además, las manifestaciones deben provocar malestar intenso o deteriorar significativamente el funcionamiento social u ocupacional, y no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otro trastorno médico.
El subtipo disociativo del TEPT se diagnostica cuando, además de todos los síntomas mencionados anteriormente, hay evidencia de despersonalización (sentirse separado de uno mismo o del propio cuerpo) y/o desrealización (experimentar el mundo como irreal u onírico).
El trastorno de estrés postraumático a menudo pasa inadvertido. El trauma puede no ser obvio para el médico, y el paciente puede no estar motivado para discutir un tema difícil. El trauma puede conducir a un complejo remolino de síntomas cognitivos, afectivos, conductuales y somáticos. El diagnóstico a menudo se complica aun más por la existencia de depresión, ansiedad y/o un trastorno por uso de sustancias concurrente.
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.
Tratamiento del trastorno por estrés postraumático
Psicoterapia
Farmacoterapia
Autocuidado
El autocuidado es crucial durante y después de una crisis o un traumatismo. El autocuidado incluye:
Seguridad personal
Salud física
Mindfulness
La seguridad personal es fundamental. Después de un trauma, las personas están en mejores condiciones para procesar la experiencia cuando saben que ellos y sus seres queridos están a salvo. Sin embargo, puede ser difícil obtener una seguridad completa durante las crisis en curso, como el abuso doméstico, la guerra o una pandemia infecciosa. Durante estas dificultades, las personas deben buscar la guía de expertos para determinar el modo en que tanto ellos como sus seres queridos pueden estar tan seguros como sea posible.
La salud física puede ponerse en riesgo durante y después de experiencias traumáticas. En la medida de lo posible, la persona en riesgo debe tratar de mantener un horario saludable de alimentación, sueño y ejercicio. Las sustancias y los medicamentos que sedan (p. ej., benzodiazepinas) e intoxican (p. ej., alcohol) deben usarse con moderación, si es que es necesario utilizarlas.
Un abordaje atento al autocuidado tiene como objetivo reducir el estrés, el aburrimiento, la ira, la tristeza y el aislamiento que las personas traumatizadas normalmente experimentan. Si las circunstancias lo permiten, las personas en riesgo deben desarrollar un cronograma diario normal y cumplirlo, permanecer conectados con su familia y su comunidad, y practicar pasatiempos familiares (o desarrollar otros nuevos).
Es útil limitar la cantidad de tiempo que pasa en las noticias y en cambio pasar a otras actividades (p. ej., leer una novela, hacer un acertijo, pintar una imagen, hacer galletas para un vecino confinado en su casa).
Psicoterapia
La terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma se asocia con la evidencia más sólida de eficacia en la mayoría de las personas con TEPT (1). En cuanto al trastorno de estrés agudo (TEA), esta forma de psicoterapia incluye la educación del paciente, la restructuración cognitiva y la exposición terapéutica a los recuerdos de la experiencia traumática. La terapia de procesamiento cognitivo es un tipo de terapia cognitivo-conductual que implica hablar a través de las implicaciones de las experiencias traumáticas y poner en perspectiva los pensamientos negativos sobre uno mismo y las experiencias traumáticas, viéndolos como diferentes del trauma real.
La exposición prolongada es otra psicoterapia eficaz que implica abordar una serie de recuerdos traumáticos mientras se maneja la respuesta psicofisiológica con técnicas como respiración controlada, lo que desensibiliza gradualmente el impacto de los recuerdos.
La desensibilización y el reprocesamiento mediante movimientos oculares (EMDR, por sus siglas en inglés) es una forma de terapia de exposición que también se pueden usar (2). En esta terapia, se les pide a los pacientes que sigan el movimiento del dedo del terapeuta mientras ellos se imaginan estar expuestos al trauma. Mientras que algunos expertos piensan que los movimientos oculares en sí mismos ayudan con la desensibilización, otros atribuyen su eficacia principalmente a la exposición en lugar de a los movimientos oculares.
El estilo terapéutico es importante en el tratamiento del TEPT (3). El acercamiento, la tranquilización y la empatía son algunos de los factores inespecíficos que pueden ser inusualmente importantes cuando se trabaja con personas que sufren síntomas centrales de TEPT como vergüenza, evitación, hipervigilancia y desapego.
Farmacoterapia
La evidencia a favor de la farmacoterapia en el TEPT es menos sólida que la que avala la psicoterapia centrada en el trauma (4). Con mayor frecuencia, los medicamentos se usan para tratar trastornos psiquiátricos coexistentes, o especialmente síntomas prominentes del TEPT, como depresión o ansiedad.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden reducir la ansiedad y/o la depresión (5). Se cree que el Prazosín es útil para reducir las pesadillas (6). Un curso breve de medicamentos sedantes puede ayudar con el insomnio. Varios otros medicamentos se están utilizando con creciente evidencia de eficacia; estos incluyen estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., ácido valproico), antipsicóticos atípicos (p. ej., aripiprazol) y psicodélicos (como MDMA, ketamina y psilocibina) (7).
Referencias del tratamiento
1. Bisson J, Andrew M: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev (3):CD003388, 2007. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub3
2. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al: The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol;9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
3. Howard R, Berry K, Haddock G: Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 22006(1):CD002795, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub2
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
7. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al: Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
