El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso y enrojecimiento angular, visión disminuida, halos coloreados, cefalea, náuseas y vómitos. La presión intraocular está elevada. Se requiere un tratamiento urgente del cierre angular agudo con múltiples fármacos tópicos y sistémicos para prevenir la pérdida visual permanente, seguido de una iridotomía definitiva.
(Véase también Generalidades sobre el glaucoma).
El glaucoma de ángulo cerrado representa alrededor del 10% de todos los glaucomas en los Estados Unidos.
Etiología del glaucoma de ángulo estrecho
El glaucoma de ángulo estrecho se debe a factores que traccionan o empujan el iris hacia el ángulo (es decir, la unión del iris y la córnea y la periferia de la cámara anterior), lo cual bloquea físicamente el drenaje del humor acuoso y aumenta la presión intraocular (véase tabla Glaucoma de ángulo estrecho). La elevación de la presión intraocular causa daño en el nervio óptico.
Fisiopatología del glaucoma de ángulo cerrado
El cierre angular puede ser primario (de causa desconocida) o secundario a otra enfermedad y puede ser agudo, subagudo (intermitente) o crónico.
Glaucoma por cierre angular primario
Las personas jóvenes no tienen ángulos estrechos. Con la edad, el cristalino sigue creciendo. En algunas personas, este crecimiento empuja el iris hacia adelante, estrechando el ángulo. Los factores de riesgo para desarrollar ángulos estrechos incluyen antecedentes familiares, edad avanzada y raza; el riesgo es mayor en las poblaciones asiáticas e inuit y menor en las poblaciones europea y africana.
En las personas con ángulos estrechos, la distancia entre el iris en la pupilar y el cristalino también es muy corta. Cuando el iris se dilata, las fuerzas tiran de él centrípetamente y hacia atrás, lo que causa un aumento del contacto iriocristaliniano que impide el paso del humor acuoso entre el cristalino y el iris, a través de la pupila y hacia la cámara anterior (el mecanismo se denomina bloqueo pupilar). La presión por la secreción constante del humor acuoso en la cámara posterior por el cuerpo ciliar empuja el iris periférico hacia adelante (el abombamiento anterior del iris se denomina iris bombé) y se cierra el ángulo. Esto bloquea el drenaje del humor acuoso, causando una elevación rápida (en horas) e importante (> 40 mmHg) de la presión intraocular. Los mecanismos de bloqueo no pupilares incluyen el síndrome del iris en meseta en el que la cámara anterior central es profunda, pero la cámara anterior periférica se hace superficial por un cuerpo ciliar que se desplaza hacia adelante.
El glaucoma agudo de ángulo estrecho requiere reconocimiento y tratamiento inmediatos porque la visión puede perderse en forma rápida y permanente.
El glaucoma por cierre angular intermitente se produce si el episodio de bloqueo pupilar se resuelve espontáneamente al cabo de algunas horas, en general tras dormir en decúbito supino.
El glaucoma por cierre angular crónico tiene lugar si el cierre del ángulo se desarrolla lentamente, formándose cicatrices entre el iris periférico y la malla trabecular; el aumento de la presión intraocular es paulatino.
La dilatación pupilar (midriasis) puede empujar el iris hacia el ángulo y precipitar un ataque de glaucoma por cierre angular agudo en cualquier persona con ángulos estrechos.
Glaucomas por cierre angular secundario
La obstrucción mecánica del ángulo se debe a una enfermedad coexistente, como una retinopatía diabética proliferativa, la oclusión isquémica de la vena central, uveítis o crecimiento hacia abajo del epitelio. La contracción de una membrana neovascular (p. ej., en la retinopatía diabética proliferativa) o la formación de cicatrices inflamatorias pueden traccionar del iris hacia el ángulo.
Síntomas y signos del glaucoma de ángulo cerrado
Glaucoma agudo de ángulo estrecho
Los pacientes tienen dolor intenso y enrojecimiento ocular grave, visión disminuida, halos coloreados alrededor de las luces, cefaleas, náuseas y vómitos. Los síntomas sistémicos son tan intensos que puede realizarse un diagnóstico erróneo de problema neurológico o gastrointestinal. Típicamente, el examen revela hiperemia conjuntival, una córnea nebulosa, pupila fija de tamaño mediano e inflamación de la cámara anterior. La visión está disminuida. La medición de la presión intraocular indica entre 40 y 80 mmHg. El nervio óptico es difícil de visualizar por el edema corneano, y el examen del campo visual no se realiza por el malestar. Para los mecanismos primarios del glaucoma de ángulo estrecho (p. ej., bloqueo pupilar e iris en meseta [plateau]), el examen del ojo contralateral no afectado puede indicar el diagnóstico.
Perlas y errores
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Glaucoma crónico de ángulo estrecho
Este tipo de glaucoma se manifiesta de manera similar al de ángulo abierto. Algunos pacientes tienen enrojecimiento ocular, malestar, visión borrosa o cefalea que disminuye con el sueño (tal vez por la miosis inducida por el sueño y el desplazamiento posterior del cristalino por la gravedad). En la gonioscopia, el ángulo es estrecho y pueden observarse sinequias anteriores periféricas, que son adherencias entre el iris periférico y la estructura angular responsables del bloqueo de la malla trabecular y/o de la superficie del cuerpo ciliar. La presión intraocular puede ser normal, pero suele ser más alta en el ojo afectado.
Diagnóstico del glaucoma de ángulo estrecho
Agudo: medición de la presión intraocular y hallazgos clínicos
Crónico: gonioscopia que muestra sinequias anteriores periféricas y anomalías características del nervio óptico y el campo visual
El diagnóstico de glaucoma por cierre angular agudo es clínico y se realiza por las mediciones de presión intraocular. La gonioscopia puede ser difícil de realizar en el ojo afectado por una córnea nebulosa con epitelio corneano friable. Sin embargo, el examen del otro ojo pone de manifiesto un ángulo estrecho u ocluible. Si el otro ojo tiene un ángulo amplio, debe considerarse un diagnóstico distinto de glaucoma de ángulo estrecho primario. El mecanismo de bloqueo pupilar puede reconocerse como un iris bombé, que es la protrusión anterior de la curvatura del iris entre el ángulo y la pupila.
El diagnóstico del glaucoma de ángulo estrecho crónico se basa en la presencia de sinequias anteriores periféricas en la gonioscopia y los cambios característicos en el nervio óptico y el campo visual (véase Signos y síntomas del glaucoma de ángulo abierto primario).
Antes de administrar o prescribir colirios midriáticos (que pueden desencadenar un glaucoma agudo de ángulo estrecho en pacientes en riesgo), debe evaluarse la profundidad de la cámara anterior. Si no es posible realizar una gonioscopia, la profundidad de la cámara se puede evaluar de manera más rudimentaria utilizando una lámpara de hendidura o incluso una linterna, que se ubica del lado temporal del ojo, con el haz de luz paralelo al iris. Si se proyecta una sombra sobre el iris nasal, es probable que el ángulo sea estrecho, porque el iris temporal protruye hacia adelante y bloquea la luz.
Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado
Agudo: gotas de timolol, pilocarpina y brimonidina, acetazolamida por vía oral y un agente osmótico sistémico seguido por iridotomía periférica con láser
Crónico: similar al glaucoma de ángulo abierto primario excepto en que la iridotomía periférica con láser debe realizarse si el oftalmólogo considera que el procedimiento puede hacer más lento el cierre mecánico del ángulo La extirpación de la catarata ayuda a retrasar la progresión del glaucoma de ángulo estrecho crónico.
La dilatación pupilar debe evitarse en personas con riesgo elevado, lo que resulta importante cuando se considera la aplicación de agentes tópicos para dilatar el ojo para el examen (p. ej., ciclopentolato, fenilefrina) o para el tratamiento (p. ej., homatropina) o cuando se administran medicamentos sistémicos que tienen pueden dilatar las pupilas (p. ej., escopolamina, agonistas alfa-adrenérgicos comúnmente utilizados para tratar la incontinencia urinaria, medicamentos con efectos anticolinérgicos).
Glaucoma agudo de ángulo estrecho
El tratamiento debe empezarse de inmediato porque la visión puede perderse rápida y permanentemente. El paciente debe recibir varios fármacos. Un régimen posible consiste en una gota de timolol al 0,5% cada 30 min en 2 dosis, una gota de pilocarpina de 2 a 4% cada 15 min dos dosis en total, una gota de brimonidina (0,15 o 0,2%) cada 15 min en 2 dosis, 500 mg de acetazolamida por vía oral inicialmente (IV cuando los pacientes tienen náuseas) seguido por 250 mg cada 6 h, y un agente osmótico, como glicerol por vía oral 1 mL/kg diluído con igual cantidad de agua fría, manitol 1,0 a 1,5 mg/kg IV, o isosorbida 100 g vo (220 mL de una solución al 45%). (NOTA: esta forma de isosorbide no es dinitrato de isosorbide). La respuesta se evalúa midiendo la presión intraocular. Los mióticos (p. ej., pilocarpina) no suelen ser eficaces si la presión intraocular es > 40 o 50 mmHg a causa de la anoxia del esfínter papilar.
El tratamiento definitivo consiste en la iridotomía periférica con láser, que abre otra vía para que el líquido pase de la cámara posterior a la anterior. Se realiza en cuanto la córnea está transparente y ha remitido la inflamación. ; en algunos casos, la córnea se aclara a las pocas horas de disminuir la presión intraocular, mientras que en otros tarda de 1 a 2 días. Como el otro ojo tiene una probabilidad de 80% de sufrir un ataque de glaucoma agudo, la iridoctomía periférica debe llevarse a cabo en ambos ojos.
El riesgo de complicaciones de la iridotomía con láser es extremadamente bajo en comparación con sus beneficios. Puede ocurrir deslumbramiento, que puede ser molesto.
Glaucoma crónico de ángulo estrecho
Los pacientes con glaucoma por cierre angular crónico, subagudo o intermitente también deben someterse a una iridotomía con láser. Además, los pacientes con ángulo estrecho en el examen gonioscópico, incluso aunque estén asintomáticos, deben recibir sin demora una iridotomía periférica para impedir el glaucoma por cierre angular. Si hay catarata, su extirpación puede retrasar en forma significativa la progresión del glaucoma crónico de ángulo estrecho.
Los medicamentos y los tratamientos quirúrgicos incisionales de espesor total utilizados para el glaucoma de ángulo estrecho son los mismos que los utilizados para el glaucoma de ángulo abierto. Sin embargo, la trabeculoplastia con láser está relativamente contraindicada si el ángulo es tan estrecho que existe formación de sinequias anteriores periféricas adicionales tras el procedimiento con láser. Típicamente, los procedimientos de espesor parcial no están indicados.
Conceptos clave
El glaucoma de ángulo cerrado se puede desarrollar de forma aguda, intermitente o crónica.
Sospechar glaucoma de ángulo cerrado agudo sobre la base de los hallazgos clínicos y confirmarlo con las mediciones de presión intraocular.
Confirmar el glaucoma de ángulo estrecho crónico por la presencia de sinequias anteriores periféricas y los cambios en el nervio óptico y el campo visual.
Tratar el glaucoma de ángulo cerrado agudo como una emergencia.
Consulte a un oftalmólogo para organizar la iridotomía periférica con láser en todos los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
