La degeneración macular asociada con la edad es la causa más frecuente de pérdida irreversible de la visión central en pacientes adultos mayores. Los hallazgos de la oftalmoscopia con dilatación son diagnósticos; las fotografías color, la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica sirven para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento. La terapia consiste en la administración de suplementos dietéticos, la inyección intravítrea de agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular, la fotocoagulación con láser, la terapia fotodinámica y los dispositivos de baja visión.
La degeneración macular asociada con la edad es la principal causa de pérdida de visión irreversible y permanente en el adulto mayor. Es más frecuente en individuos de raza blanca (1).
Referencia general
1. Klein R, Chou CF, Klein BE, et al: Prevalence of age-related macular degeneration in the US population. Arch Ophthalmol 129(1):75-80, 2011. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.318
Etiología de la degeneración macular relacionada con la edad
Los factores de riesgo incluyen los siguientes:
Edad
Variantes genéticas (p. ej., factor de complemento H anormal)
Antecedentes familiares
Tabaquismo
Exposición al sol
Dieta pobre en ácidos grasos omega-3 y verduras de hoja verde oscura
Fisiopatología de la degeneración macular relacionada con la edad
Existen 2 formas diferentes:
Seco (no exudativo o atrófico): toda degeneración macular asociada con la edad (DMAE) comienza con la forma seca. Alrededor del 85% de las personas con degeneración macular asociada con la edad sólo tienen la forma seca (1).
Húmeda (exudativa o neovascular): la variedad húmeda de la degeneración macular asociada con la edad ocurre aproximadamente en el 15% de las personas.
Imagen proporcionada por Sunir Garg, MD.
Imagen proporcionada por Sunir Garg, MD.
Imagen proporcionada por Sunir Garg, MD.
Aunque sólo 15% de los pacientes con degeneración macular asociada con la edad tienen la forma húmeda, del 80 al 90% de la grave pérdida de la visión causada por esta enfermedad es el resultado de la forma húmeda (1).
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La degeneración macular seca asociada con la edad provoca cambios en el epitelio pigmentario de la retina, por lo general visibles como áreas puntiformes oscuras. El epitelio pigmentario de la retina juega un papel crítico para mantener a los conos y bastones sanos y funcionando bien. La acumulación de productos de desecho de los conos y bastones puede generar drusas, que aparecen como manchas amarillas. Las áreas de atrofia coriorretiniana (referidas como atrofia geográfica) se producen en los casos más avanzados de degeneración macular relacionada con la edad seca. No hay una cicatriz macular sobreelevada (cicatriz disciforme), edema, hemorragia ni exudación.
La degeneración macular asociada con la edad húmeda ocurre cuando se desarrollan nuevos vasos sanguíneos anormales debajo de la retina en un proceso llamado neovascularización coroidea (formación de nuevos vasos anormales). El edema o la hemorragia localizados pueden sobreelevar un área de la mácula o producir un desprendimiento localizado del epitelio pigmentario de la retina. Finalmente, la neovascularización no tratada produce una cicatriz disciforme debajo de la mácula.
Referencia de la fisiopatología
1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019
Síntomas y signos de la degeneración macular relacionada con la edad
Degeneración macular asociada con la edad seca
La pérdida de la visión central se produce durante años y es indolora, y la mayoría de los pacientes conservan suficiente visión para leer y conducir. Los puntos ciegos centrales (escotomas) suelen aparecer tardíamente en la enfermedad y a veces pueden ser graves. Los síntomas suelen ser bilaterales.
Los cambios del fondo de ojo incluyen:
Cambios del epitelio pigmentario de la retina
Drusas
Áreas de atrofia coriorretiniana
DMAE exudativa
La pérdida rápida de visión, habitualmente en días a semanas, es más típica de la degeneración macular asociada con la edad exudativa. El primer síntoma suele ser la distorsión visual, como un punto ciego central (escotoma) o la curvatura de las líneas rectas (metamorfopsia). En general, la visión periférica ni la visión de colores se ven afectadas; sin embargo, el paciente puede quedar legalmente ciego (visión < 20/200) en el ojo afectado, sobre todo cuando la degeneración macular asociada con la edad no es tratada. La degeneración macular asociada con la edad exudativa suele afectar un ojo a la vez; por lo tanto, sus síntomas a menudo son unilaterales.
Los cambios del fondo de ojo incluyen:
Líquido subretiniano, que se observa como una elevación localizada de la retina
Edema de retina
Anomalia de coloración gris-verde debajo de la mácula
Exudados maculares o perimaculares
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (visible como un área de elevación de la retina)
Hemorragia subretiniana macular o perimacular
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de la degeneración macular relacionada con la edad
Fondo de ojo
Fotografía color del fondo de ojo
Angiografía con fluoresceína
Tomografía de coherencia óptica
Ambas formas de degeneración macular asociada con la edad (DMAE) se diagnostican mediante examen del fondo de ojo. Los cambios visuales a menudo pueden detectarse con una grilla de Amsler. Se realiza una fotografía color y una angiografía con fluoresceína cuando los hallazgos sugieren una degeneración macular asociada con la edad exudativa. La angiografía muestra y caracteriza las membranas neovasculares coroideas subretinianas y puede delinear áreas de atrofia geográfica. La tomografía de coherencia óptica (TCO) ayuda a identificar líquido intrarretiniano y subretiniano y puede ayudar a evaluar la respuesta al tratamiento.
Tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad
Suplementos dietéticos para la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) seca de alto riesgo o exudativa unilateral
Aplicación intravítrea de antifactor de crecimiento endotelial capilar (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) o tratamientos con láser para la degeneración macular asociada a la edad de tipo húmedo
Medidas sintomáticas
En general, el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad de tipo seco se centra en la suplementación nutricional para retardar la progresión de la enfermedad, mientras que la degeneración macular asociada con la edad de tipo húmedo también se trata con anti-VEGF intravítreo o terapia con láser.
Degeneración macular asociada con la edad seca
No hay manera de revertir el daño causado por la degeneración macular asociada con la edad seca. Los pacientes con drusas extensas, cambios de pigmentación o atrofia geográfica pueden reducir el riesgo de desarrollar degeneración macular asociada con la edad avanzada en un 25% al tomar suplementos diarios de lo siguiente:
Óxido de cinc 80 mg
Cobre 2 mg
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 UI unidades
Luteína 10 mg/zeaxantina 2 mg (o beta-caroteno 15 mg o vitamina A 28 000 unidades para los pacientes que no han fumado)
En los fumadores actuales y los ex-fumadores, el beta-caroteno puede aumentar el riesgo de cáncer de pulmón. Se ha demostrado que la sustitución de beta-caroteno con luteína más la zeaxantina tiene una eficacia comparable (1). Por lo tanto, esta sustitución se debe considerar en los fumadores actuales o ex-fumadores. El beta-caroteno colorea la piel de amarillo en algunos pacientes. El componente de cinc de estos suplementos aumenta el riesgo de hospitalización por trastornos del tracto genitourinario. La reducción de los factores de riesgo cardiovascular, así como el consumo regular de alimentos con alto contenido en ácidos grasos omega-3 y verduras de hoja verde pueden ayudar a retardar la progresión de la enfermedad (2); sin embargo, ensayos aleatorizados recientes no han demostrado que tomar suplementos de ácidos grasos omga-3 reduzca la progresión de la enfermedad (3).
En 2023 se dispone de pegcetacoplan intravítreo y avacincaptad pegol intravítreo para el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad de tipo seco debido a atrofia geográfica. Estos medicamentos inhiben la vía del complemento y pueden enlentecer la progresión de la atrofia geográfica (4, 5). El resultado primario utilizado en estos estudios fue la preservación del tejido retiniano, no los resultados de la agudeza visual (que es el utilizado en los estudios sobre degeneración macular asociada con la edad). Estos medicamentos intravítreos pueden administrarse cada 1 a 2 meses.
DMAE exudativa
Los pacientes con degeneración macular asociada con la edad húmeda unilateral deben tomar los suplementos nutricionales diarios que se recomiendan para la forma seca para reducir el riesgo de pérdida de visión inducida por la degeneración macular en el otro ojo. La elección de otros tratamientos depende del tamaño, la localización y el tipo de la neovascularización. La inyección intravítrea de medicamentos antifactor de crecimiento endotelial capilar (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) (habitualmente ranibizumab, bevacizumab o aflibercept) puede reducir sustancialmente el riesgo de pérdida visual y puede preservar la visión útil en el 20% de los pacientes a lo largo de su vida y restablecer la visión de lectura hasta en un tercio de los pacientes (6).
Se dispone de nuevos medicamentos intravítreos de duración prolongada; estos incluyen faricimab y aflibercept en altas dosis (7). El faricimab actúa a través de un doble mecanismo mediante la unión a VEGF-A y angiopoyetina-2; su eficacia es similar a la del aflibercept (8). En 2021, en etapa reciente se desarrolló un sistema de administración de ranibizumab a través de trocares implantables para el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad de tipo húmedo (9). Este es un implante ocular rellenable permanente que se coloca en forma quirúrgica y administra ranibizumab en el vítreo; puede rellenarse varias veces. Debido a la luxación del tabique dentro del dispositivo, la compañía solicitó un retiro voluntario del implante en octubre de 2022, y actualmente se está rediseñando.
En 2020, se presentó un fármaco intravítreo llamado brolucizumab para el tratamiento de la degeneración macular húmeda (10); asociada con la edad; sin embargo, los primeros informes (11) sugieren una mayor incidencia de eventos adversos con este fármaco que con otras inyecciones intravítreas anti-VEGF, incluida inflamación intraocular, oclusión de la arteria retiniana, y vasculitis.
En un pequeño subgrupo de pacientes, la fotocoagulación con láser térmico de la neovascularización fuera de la fóvea puede prevenir la pérdida visual grave. La terapia fotodinámica, un tipo de tratamiento con láser, también ayuda en circunstancias específicas. A veces se inyectan corticosteroides (p. ej., triamcinolona) intraoculares junto con un agente anti-VEGF. Rara vez se utilizan otros tratamientos, que incluyen termoterapia transpupilar, cirugía subretiniana y cirugía de translocación macular.
Referencias del tratamiento
1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403
2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019
3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409
4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9
5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0
6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989
7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421
8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1
9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021
10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017
11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680
Medidas sintomáticas
En los pacientes que han perdido la visión central pueden estar indicados los dispositivos de baja visión, como lupas, gafas de lectura de gran potencia, monitores grandes de ordenador o lentes telescópicas. También algunos tipos de programas informáticos pueden mostrar datos en imprenta grande o leer la información en voz alta con una voz sintética. Se recomienda el asesoramiento en baja visión.
Conceptos clave
La degeneración macular asociada con la edad es más frecuente entre los individuos blancos y es la causa principal de pérdida de visión permanente en el adulto mayor.
La degeneración macular asociada con la edad puede ser seca (no exudativa o atrófica) o húmeda (exudativa o neovascular).
Aunque el 85% de las degeneraciones maculares asociadas con la edad son secas, del 80 al 90% de la pérdida de visión grave causada por este trastorno es resultado del tipo húmedo.
Los cambios del fondo de ojo en la degeneración macular asociada con la edad seca son las drusas, las áreas de atrofia coriorretiniana, y los cambios en el epitelio pigmentario de la retina.
Los cambios del fondo de ojo en la degeneración macular asociada con la edad húmeda incluyen edema retiniano y elevación localizada, desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina, una anomalia de coloración gris-verde debajo de la mácula, y exudados en la mácula y a su alrededor.
Si el paciente tiene degeneración macular asociada con la edad en el fondo de ojo, realizar una fotografía color del fondo de ojo, la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica.
Prescribir suplementos dietéticos para la degeneración macular asociada con la edad húmeda o seca de alto riesgo.
Tratar la degeneración macular asociada a la edad de tipo húmedo con medicamentos anti-VEGF (por las siglas en inglés de Antifactor de crecimiento endotelial capilar) administrados en forma de inyección intravítrea, a través de trócares implantables o mediante terapia con láser.
La degeneración macular asociada con la edad de tipo húmedo se trata con terapia fotodinámica o con láser en casos seleccionados.
