La trombosis del seno cavernoso es una trombosis muy rara y habitualmente séptica del seno, causada por forúnculos nasales o una sinusitis bacteriana. Cursa con los siguientes signos y síntomas: dolor, exoftalmía, oftalmoplejía, pérdida visual, edema de papila y fiebre. El diagnóstico se confirma mediante TC o RM. El tratamiento consiste en antibióticos IV. Las complicaciones son comunes, y el pronóstico es reservado.
Etiología de la trombosis del seno cavernoso
Los senos cavernosos son cavidades tabicadas que se localizan en la base del cráneo en los que drenan las venas faciales. La trombosis del seno cavernoso es una complicación extremadamente rara de las infecciones faciales comunes, sobre todo forúnculos nasales (50%), sinusitis esfenoidal o etmoidal (30%) e infecciones dentales (10%). Los patógenos más habituales son Staphylococcus aureus (70%), seguidos por especies de Streptococcus; los gérmenes anaerobios son más frecuentes en casos con infección dentaria o sinusal subyacente.
También puede ocurrir trombosis del seno lateral (relacionada con mastoiditis) o del seno sagital superior (en la meningitis bacteriana), aunque son más raras que la trombosis del seno cavernoso.
Fisiopatología de la trombosis del seno cavernoso
Los nervios craneales III, IV y VI, así como las ramas oftálmica y maxilar del V nervio, discurren adyacentes al seno cavernoso y se afectan a menudo en la trombosis del seno cavernoso. Las complicaciones de la trombosis del seno cavernoso incluyen meningoencefalitis, absceso cerebral, accidente cerebrovascular, ceguera e insuficiencia hipofisaria.
Síntomas y signos de trombosis del seno cavernoso
Los síntomas iniciales de la trombosis del seno cavernoso son cefalea intensa y progresiva o dolor facial, normalmente unilaterales y localizados en las regiones retroorbitaria y frontal. Es habitual la fiebre alta. Más adelant se desarrolla oftalmoplejía (típicamente el sexto nervio craneal en la etapa inicial, que puede estar asociada con síndrome de Horner), proptosis y edema palpebral, que a menudo se vuelven bilaterales. Puede haber disminución de la sensibilidad facial. El descenso del nivel de consciencia, la confusión y las convulsiones son signos de extensión al sistema nervioso central. Los pacientes con trombosis del seno cavernoso también pueden presentar anisocoria o midriasis (disfunción del III nervio craneal), edema de papila y pérdida de visión.
Diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso
RM o TC
A menudo, la trombosis del seno cavernoso se diagnostica mal porque es poco frecuente. Puede confundirse con una celulitis orbitaria. Las características que distinguen la trombosis del seno cavernoso de la celulitis orbitaria son la disfunción de nervios craneales, la afectación bilateral y las alteraciones del estado mental.
El diagnóstico se basa en las neuroimágenes. La RM es el mejor estudio, pero también es de utilidad la TC. La venografía por RM y por TC con contraste son más sensibles que la TC o la RM sin contraste. Otras pruebas complementarias útiles son los hemocultivos y la punción lumbar.
Pronóstico de la trombosis del seno cavernoso
La mortalidad en la era de los antibióticos es de aproximadamente 15 a 20%. Otro 40% desarrolla secuelas graves (p. ej., oftalmoplejía, ceguera, accidente cerebrovascular, hipopituitarismo) que pueden ser permanentes.
Tratamiento de la trombosis del seno cavernoso
Antibióticos IV en alta dosis
A veces, corticosteroides
A veces, anticoagulación
Los antibióticos iniciales para los pacientes con trombosis del seno cavernoso incluyen nafcilina u oxacilina 1 a 2 g cada 4 horas combinados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 1 g cada 12 horas). En las regiones donde es prevalente S. aureus resistente a la meticilina, debe reemplazarse la nafcilina o la oxacilina por vancomicina 1 g IV cada 12 horas. Debe agregarse un fármaco para anaerobios (p. ej., metronidazol 500 mg cada 8 horas) si existe una infección dental o una sinusitis subyacente.
En los casos con sinusitis esfenoidal, está indicado el drenaje quirúrgico, especialmente si no se produce respuesta clínica a los antibióticos en 24 horas.
El tratamiento secundario de la trombosis del seno cavernoso puede incluir corticosteroides (p. ej., dexametasona 10 mg IV u por vía oral cada 6 horas) para la disfunción de nervios craneales. La anticoagulación es controvertida; se ha utilizado heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en pacientes sin contraindicaciones, pero la evidencia que confirme su eficacia requiere estudios adicionales.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.
