El examen del estado mental se utiliza para evaluar el nivel de conciencia del paciente y el contenido de la conciencia. Los pacientes se consideran alertas si perciben activamente el mundo que los rodea y anticipan las acciones del examinador y sus próximas acciones. Los pacientes se consideran comatosos si no responden a ningún estímulo.
Para todos los demás niveles intermedios de conciencia, es mejor evitar depender exclusivamente de palabras descriptivas definidas de manera imprecisa (p. ej., somnolencia, letargo, estupor) porque estas palabras son subjetivas y no ayudan a otros examinadores a evaluar si el paciente está mejorando o empeorando. Estos términos descriptivos deben complementarse con descripciones basadas en observaciones más detalladas, como las siguientes:
Si un paciente dormido o aparentemente inconsciente puede despertarse y cómo hacerlo
Si el paciente requiere instrucciones repetidas
Si las anomalías del paciente son continuas o intermitentes.
Si el paciente no está despierto, es mejor documentar lo siguiente:
Qué estímulo se necesita para despertar al paciente (p. ej., voz, estimulación táctil, estimulación dolorosa)
Cómo responde el paciente al estímulo (p. ej., movimientos inespecíficos, apertura de los ojos, verbalización, grado de cooperación)
Cuánto tiempo el paciente continúa funcionando en el nivel posestimulación antes de volver al nivel no estimulado
El contenido de la conciencia no puede caracterizarse con precisión a menos que el paciente esté despierto y alerta; por lo general, no vale la pena intentarlo en detalle porque los resultados pueden no reflejar las capacidades subyacentes del paciente. Por lo tanto, primero se evalúa la capacidad de atención del paciente; un paciente desatento no puede cooperar completamente, lo que limita la evaluación.
En el paciente consciente, el examen del estado mental está destinado a evaluar partes específicas del cerebro. Por ejemplo, los problemas de lenguaje y cálculo apuntan al hemisferio dominante, la negligencia espacial hacia el hemisferio no dominante y las apraxias a las áreas sensitivas y motoras contralaterales en el hemisferio cerebral contralateral.
Cualquier indicio de declinación cognitiva requiere un examen del estado mental (véase barra lateral Examen del estado mental), que involucra múltiples aspectos de la función cognitiva, como los siguientes:
Orientación en tiempo, espacio y persona
Atención y concentración
Memoria
Habilidades verbales y matemáticas
Juicio
Razonamiento
Una persona solo pierde la orientación autopsíquica (es decir, desconoce su propio nombre) en situaciones de obnubilación, delirium o demencia graves; cuando ocurre como síntoma aislado, sugiere una simulación.
Hay que valorar su capacidad para comprender la enfermedad y el caudal de conocimiento en relación con su nivel educativo, al igual que el afecto y el estado de ánimo. El vocabulario en general se correlaciona con el nivel educativo.
Se le pide al paciente que haga lo siguiente:
Cumplir una orden compleja en la que intervengan 3 partes del cuerpo y que obligue a distinguir entre la derecha y la izquierda (p. ej., "Lleve el pulgar derecho hasta la oreja izquierda y saque la lengua")
Nombre objetos simples y partes de dichos objetos (p. ej., gafas y lentes, el cinturón y hebilla de correa)
Se le pide que nombre partes del cuerpo y que lea, escriba y repita frases simples (en caso de advertir cualquier déficit, se necesitan otras pruebas de afasia)
La percepción espacial puede valorarse pidiendo al paciente que imite una estructura sencilla o complicada con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o unos pentágonos entrelazados; muchas veces el esfuerzo que le cuesta hacerlo aporta tanta información como el resultado final. Esta prueba permite identificar aspectos como la falta de persistencia, la perseveración, la micrografía y la negligencia hemiespacial.
La praxias (capacidad cognitiva para realizar movimientos motores complejos) puede evaluarse si se le pide al paciente que utilice un cepillo de dientes o un peine, encienda un cerillo o chasquee los dedos.
(Véase también Abordaje del paciente con síntomas mentales e Introducción al examen neurológico).
Examen del estado mental
El examen del estado mental consiste en la valoración de la capacidad mental actual mediante la evaluación del aspecto general, el comportamiento, cualquier idea inusual o percepción insólita o extraña (p. ej., ideas delirantes, alucinaciones), el estado de ánimo y todos los aspectos de la cognición (p. ej., atención, orientación, memoria). El examen del estado mental se realiza en cualquiera que presente una alteración del estado mental o un deterioro evolutivo de la cognición, ya sea agudo o crónico. Existen muchas herramientas de evaluación; las siguientes son particularmente útiles:
Se recogen los resultados iniciales y el examen se repite todos los años y siempre que se sospeche un cambio en el estado mental. Debe informarse a los pacientes que el registro de su estado mental es una práctica sistemática y que no deben sentirse avergonzados cuando se realiza. El examen se lleva a cabo en una sala tranquila, y el explorador debe estar seguro de que el paciente puede escuchar claramente las preguntas. Cuando su idioma madre no es el mismo que el del médico, deberían formularse en la lengua que hable con fluidez. El examen del estado mental evalúa las diversas variables del funcionamiento cognitivo. Lo primero que debe comprobar el explorador es si los pacientes le prestan atención–p. ej., mediante la evaluación del nivel de atención solicitándoles que reptan 3 palabras de inmediato. No sirve de nada seguir examinando a un paciente distraído. Los parámetros del funcionamiento cognitivo que deben explorarse y ejemplos de cómo deben evaluarse son los siguientes: | ||
Orientación | Examinar los 3 parámetros correspondientes a la orientación:
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Memoria a corto plazo | Pedirle al paciente que repita 3 objetos tras dejar pasar entre 2 y 5 min. | |
Memoria a largo plazo | Formular al paciente una pregunta sobre su pasado, como: "¿De qué color era la ropa que llevó el día de su boda?" o "¿Cuál era la marca de su primer coche?” | |
Matemáticas | Utilizar cualquier prueba matemática sencilla. Normalmente, se recurre a las series del número 7: se pide al paciente que comience en 100 y vaya restando de a 7, luego que reste 7 de 93, etc. Como alternativa, preguntar cuántos centavos hay en $1,35. | |
Búsqueda de palabras | Pedir al paciente que nombre tantos objetos de una única categoría, como artículos de vestimenta o animales, como sea posible en 1 min. | |
Atención y concentración | Pedir al paciente que deletree una palabra de 5 letras hacia adelante y hacia atrás. Se utiliza habitualmente la palabra "Mundo". | |
Denominación de objetos | Levantar un objeto, como un bolígrafo, un libro o una regla, y solicitarle al paciente que diga el nombre del objeto y de una parte de él. | |
Seguimiento de órdenes | Comenzar con 1 orden única, como "Tóquese la nariz con la mano derecha". Luego pruebe una orden de 3 pasos, como "Tome este trozo de papel con su mano derecha. Doblar por la mitad. Apoyar el papel en el piso." | |
Escritura | Pedir al paciente que escriba una frase. Esta frase debería contener un sujeto y, además, tener sentido. No habría que tener en cuenta los errores ortográficos. | |
Orientación espacial | Pedir al paciente que dibuje un reloj y ponga una hora específica. O que dibuje 2 pentágonos que se intersectan. | |
Razonamiento abstracto | Pedir al paciente que identifique un tema unificador entre 3 o 4 objetos (p. ej., todas son frutas, todos son vehículos de transporte, todos son instrumentos musicales). Pedir al paciente que interprete un proverbio moderadamente desafiante, tal como "Las personas que viven en casas de cristal no deberían arrojar piedras". | |
Juicio | Preguntarle al paciente sobre una situación hipotética que requiere buen juicio, como "¿Qué haría si encontrara una carta sellada en la acera?" Colocarla en el buzón es la respuesta correcta; abrir la carta sugiere un trastorno de la personalidad. | |
