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Los pacientes con síntomas o inquietudes psiquiátricas o con un trastorno de conducta están presentes en diversos entornos clínicos, como la atención primaria y los centros de atención urgente o de emergencia. Los síntomas o las preocupaciones pueden ser nuevos o bien pueden suponer una continuación de antecedentes de problemas psiquiátricos. Los síntomas pueden ser causados por una enfermedad psiquiátrica o por una enfermedad médica. El método de evaluación depende de si los síntomas constituyen una emergencia o se informa en una visita de rutina. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.
La evaluación psiquiátrica habitual incluye una evaluación médica y psiquiátrica general, así como un examen del estado mental. (Véase también the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition [1].)
Referencia
1. Silverman JJ, Galanter M, Jackson-Triche M, et al; American Psychiatric Association: The American Psychiatric Association practice guidelines for the psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry 172(8):798-802, 2015. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.1720501
Anamnesis
El médico debe determinar primero si el paciente puede proporcionar una historia precisa (es decir, si el paciente está relativamente intacto cognitivamente) y puede responder con facilidad y coherencia a las preguntas iniciales. En caso contrario, se obtiene información de la familia, los cuidadores u otras fuentes colaterales (p. ej., asistentes sociales, la policía). Incluso cuando un paciente puede comunicarse, los familiares cercanos, amigos u otras personas que conozcan la situación médica y social del paciente pueden proporcionar información adicional útil desde el punto de vista clínico. Se revisan las evaluaciones psiquiátricas previas, los tratamientos y el grado de adherencia a dichos tratamientos.
La entrevista psiquiátrica debe ser realizada por un médico clínico con experiencia. Deben utilizarse preguntas abiertas y debe asignarse tiempo suficiente para que los pacientes se sientan cómodos y obtengan información relevante. Esto permite a los pacientes contar su historia con sus propias palabras, describir las circunstancias sociales asociadas y revelar reacciones emocionales.
La entrevista debe explorar lo que condujo a la necesidad de una evaluación psiquiátrica (p. ej., pensamientos no deseados o desagradables, conducta problemática), incluyendo en qué medida los síntomas actuales afectan al paciente o interfieren con su funcionamiento social, laboral e interpersonal. El entrevistador intenta entonces obtener una perspectiva más amplia de los síntomas físicos del paciente revisando acontecimientos vitales importantes (actuales y pasados) y las respuestas del paciente a ellos (véase tabla Evaluación psiquiátrica inicial).
Se revisan los antecedentes psiquiátricos, médicos, sociales y del desarrollo. Se registran los medicamentos actuales, así como los medicamentos anteriores relevantes. Es importante una revisión de los sistemas y aparatos para detectar otros síntomas que no se describen en la anamnesis psiquiátrica. Centrarse solo en los síntomas de presentación con exclusión de los antecedentes y otros síntomas puede dar lugar a un diagnóstico primario incorrecto (y, por lo tanto, a la recomendación de un tratamiento incorrecto), que no tiene en cuenta otras comorbilidades psiquiátricas o médicas. Por ejemplo, no preguntar sobre episodios maníacos pasados en un paciente con depresión podría dar lugar a un diagnóstico incorrecto del trastorno depresivo mayor en lugar del trastorno bipolar. Además, una anamnesis y una revisión minuciosas de los síntomas físicos pueden identificar posibles causas médicas generales de síntomas psiquiátricos (p. ej., hipertiroidismo como posible causa de ansiedad).
Evaluación psiquiátrica inicial
Área | Elementos |
|---|---|
Antecedentes psiquiátricos | Diagnósticos actuales Antecedentes psiquiátricos relevantes (p. ej., síntomas psicóticos, episodios maníacos) Tratamientos previos, incluidos medicamentos, procedimientos (p. ej., terapia electroconvulsiva) y hospitalizaciones |
Antecedentes médicos generales | Afecciones y tratamientos médicos actuales y anteriores Síntomas físicos de reciente comienzo Cambios recientes en la salud (p. ej., embarazo, menopausia) Medicamentos actuales y cualquier medicamento pasado relevante Revisión de los sistemas |
Antecedentes sociales | Condiciones de vida (p. ej., solo, con familia, en hogar grupal o albergue, en la calle) Historial de relaciones, incluyendo la calidad y la estabilidad del matrimonio (o matrimonios) o relaciones significativas. Patrón de vida social (p. ej., calidad y frecuencia de la interacción con amigos y familiares) Antecedentes laborales, incluidos la estabilidad y la efectividad en el trabajo Nivel educativo e historia educativa (p. ej., estado actual como estudiante, finalización de los hitos educativos [p. ej., título de la escuela secundaria, finalización del título universitario, si se comienza], razones de cualquier dificultad en la escuela) Antecedentes legales, incluidos arrestos y encarcelaciones Otros determinantes sociales de la salud (p. ej., estabilidad financiera, acceso a la atención sanitaria, entorno social y comunitario) |
Antecedentes familiares | Diagnósticos conocidos, incluidos los trastornos psiquiátricos |
Respuesta a las vicisitudes habituales de la vida | Divorcio, pérdida de trabajos, muerte de amigos y familiares, enfermedades, otros fracasos, inconvenientes y pérdidas |
Antecedentes del desarrollo | Composición y atmósfera familiar durante la infancia Comportamiento durante la escolaridad Manejo de diferentes roles familiares y sociales Adaptación y experiencias sexuales |
Antecedentes actuales y pasados de uso indebido de sustancias | Uso actual o pasado o mal uso del tabaco, el alcohol o las drogas ilícitas o recreativas |
Potencial para dañarse o dañar a otros | Pensamientos, planes e intención de suicidio Anteriores intentos de suicidio y medios utilizados Intento de dañar a otros |
El perfil de personalidad que aparece puede indicar rasgos que son de adaptación (p. ej., apertura a la experiencia, la escrupulosidad) o de mala adaptación (p. ej., centrado en sí mismo, dependiente, mala tolerancia a la frustración) y puede mostrar los mecanismos de afrontamiento utilizados. La entrevista puede revelar obsesiones (pensamientos o pulsiones no deseados y angustiantes), compulsiones (conductas repetivas, excesivas sin propósito que una persona se siente obligada a hacer) e ideas delirantes (se corrigieron falsas creencias que se mantienen firmemente a pesar de la evidencia que indique lo contrario) y puede determinar si el sufrimiento se explica a través de los síntomas físicos (p. ej., cefalea, dolor abdominal), síntomas psicológicos (p. ej., conducta fóbica, depresión) o el comportamiento social (p. ej., aislamiento, rebeldía). También se debe preguntar al paciente sobre su actitud respecto de los tratamientos psiquiátricos, incluidos el farmacológico y la psicoterapia, para poder incorporar toda esta información en el plan terapéutico.
El entrevistador debe establecer si una condición médica general o su tratamiento está causando o empeorando una condición psiquiátrica (véase Evaluación médica del paciente con síntomas mentales). Además de tener efectos directos (p. ej., síntomas, incluidos los psiquiátricos), muchas condiciones médicas generales provocan un estrés enorme y requieren mecanismos de adaptación para soportar las presiones relacionadas con ese estrés. Muchos pacientes con enfermedades médicas graves experimentan algún tipo de trastorno de adaptación y aquellos con trastornos psiquiátricos subyacentes pueden experimentar un empeoramiento de sus síntomas.
La observación del comportamiento y la actitud del paciente durante una entrevista puede proporcionar evidencia de trastornos psiquiátricos o médicos generales. El lenguaje corporal puede revelar actitudes y sentimientos que el paciente niega. Por ejemplo, ¿está quieto o se balancea de adelante hacia atrás a pesar de que niega sufrir ansiedad? ¿Parece triste, a pesar de negar los sentimientos de depresión? El aspecto general también puede darnos claves. Por ejemplo, ¿cómo es la higiene del paciente? ¿Hay temblores o una expresión triste en su cara?
Examen del estado mental
El examen del estado mental utiliza la observación y el interrogatorio para evaluar varios dominios de la función mental, como
Habla
Expresión emocional
Pensamiento y percepción
Funcionamiento cognitivo
Existen cuestionarios estandarizados breves para la detección selectiva que permiten evaluar ciertos componentes del estado mental, como los diseñados específicamente para estimar la orientación y la memoria, así como síntomas de depresión y ansiedad. Estas evaluaciones estandarizadas pueden usarse durante una consulta habitual para ayudar a detectar a los pacientes en forma sistemática, pueden ayudar a identificar los síntomas más importantes y proporcionar valores de referencia para medir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los cuestionarios de cribado no pueden ocupar el lugar de un examen más amplio y detallado del estado mental.
El aspecto general debe evaluarse para detectar indicios no verbales de los trastornos subyacentes. Por ejemplo, la apariencia de los pacientes puede ayudar a determinar si
No pueden cuidar de sí mismos (p. ej., parecen desnutridos, desaliñados o vestidos de manera inapropiada para el clima o tienen un olor corporal importante)
No pueden o no quieren cumplir con las normas sociales (p. ej., están vestidos con ropa socialmente inapropiada)
Se han involucrado en el uso de sustancias o han intentado autolesionarse (p. ej., tienen olor a alcohol, cicatrices que sugieren uso de drogas intravenosas o lesiones autoinfligidas)
El habla puede evaluarse apreciando la espontaneidad, la sintaxis, la velocidad y el volumen. Un paciente con depresión puede hablar despacio y bajito, mientras que uno con manía puede hablar deprisa y en voz alta. Alteraciones como disartrias y afasias pueden indicar una causa médica general de los cambios del estado mental, como un traumatismo de cráneo, un accidente cerebrovascular, un tumor encefálico o esclerosis múltiple.
La expresión emocional puede evaluarse pidiendo a los pacientes que describan sus sentimientos. Su tono de voz, su postura, los gestos que hacen con las manos y las expresiones de su cara son aspectos para tener en cuenta. Se debe evaluar el estado de ánimo (informado por el paciente) y el afecto (expresión del estado emocional que observa el entrevistador). Se debe tener en cuenta el estado y su amplitud (es decir, completo o limitado), así como la adecuación del estado al contenido del pensamiento (p. ej., paciente que sonríe mientras habla de un evento trágico).
Los pensamientos y la percepción pueden deducirse observando no sólo lo que se comunica, sino también cómo se comunica. El contenido anormal puede consistir en lo siguiente:
Delirios (creencias falsas y fijas)
Ideas de referencia (experimentar que eventos inocuos o casuales tienen una gran importancia personal, p. ej., ver a la gente reír en la calle y asumir que la gente se está riendo de ellos)
Obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, no deseados e intrusivos)
El médico puede evaluar si hay relación entre las ideas, si están dirigidas hacia un objetivo y si las transiciones de un pensamiento al siguiente son lógicas. Los pacientes psicóticos o maníacos pueden tener pensamientos desorganizados o una fuga brusca de ideas.
Las funciones cognitivas incluyen los siguientes elementos del paciente:
Nivel de alerta
Atención o concentración
Orientación en persona, espacio y tiempo
Memoria inmediata, a corto y a largo plazo
Razonamiento abstracto
Introspección
Juicio
Las alteraciones cognitivas son más frecuentes con el delirio o la demencia o con la intoxicación por sustancias o la abstinencia de sustancias, pero también pueden producirse con la depresión.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults
