Cefalea por abuso de medicación

Los medicamentos más comunes que toman los pacientes con cefalea por uso excesivo de medicamentos son

• Opioides

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

• Analgésicos que contienen butalbital

• Aspirina o paracetamol tomados con cafeína

• Ergotamina

• Triptanos

El mecanismo de la cefalea por abuso de medicación se cree que incluye una sensibilización del sistema nervioso central similar a la que ocurre en la migraña.

Una mayor prevalencia de dependencia de sustancias en personas con cefalea por abuso de medicación sugiere un componente conductual. También puede identificarse una predisposición genética.

La cefalea aparece a diario o casi a diario, a menudo al despertar. Puede haber náuseas, irritabilidad y dificultad para concentrarse. La localización y las características del dolor varían.

• Criterios clínicos

• Rara vez se indica TC o RM para excluir otros trastornos

El diagnóstico de la cefalea por abuso de medicación es clínico y se basa en la frecuencia de la cefalea y el abuso de medicamentos para aliviarla.

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (1), los criterios para el diagnóstico de cefalea por abuso de medicación incluyen

• Cefalea que aparece ≥ 15 días/mes en un paciente con un trastorno de cefalea preexistente

• Uso excesivo regular de uno o más medicamentos tomados para el tratamiento agudo de la cefalea durante > 3 meses (los medicamentos incluyen ergotamina, triptanos, opioides o analgésicos combinados tomados ≥ 10 días/mes o un analgésico no opioide único como paracetamol, aspirina u otro AINE tomado ≥ 15 días/mes)

• Ningún otro tipo de cefalea explica mejor la presentación clínica

La cefalea por abuso de medicación debe diferenciarse del trastorno de cefalea primaria, que típicamente causa síntomas concurrentes.

La neuroimagen de rutina es innecesaria. En casos contados se realiza TC o RMN para descartar otros trastornos.

• Fármacos para prevenir el trastorno de cefalea subyacente

• Abstinencia del fármaco usado en exceso para la cefalea

• Uso de fármacos de rescate (p. ej., antipsicóticos, corticosteroides, dihidroergotamina) para la cefalea durante el período de abstinencia

• Terapia cognitiva

• Biorretroalimentación

• Educación

Un paciente con cefalea por uso excesivo de medicamentos puede ser tratado en forma ambulatoria o como paciente hospitalizado; a veces se requieren medicamentos IV. Los pacientes con cefalea debido al uso excesivo de opioides deben ser tratados en un entorno de internación.

Los medicamentos preventivos (p. ej., topiramato, onabotulinumtoxina A, erenumab, epitínezumab, fremanezumab, galcanezumab) por lo general se inician primero, y el medicamento usado en exceso luego se suspende (1). El medicamento utilizado en exceso generalmente se suspende de manera abrupta, excepto en pacientes que toman dosis elevadas de opiáceos, barbitúricos o benzodiacepinas, en cuyo caso puede ser necesario reducir gradualmente la medicación (durante 2 a 4 semanas).

Los primeros síntomas después de suspender los opioides, los barbitúricos o las benzodiazepinas incluyen náuseas, inquietud, ansiedad y falta de sueño. Además, la interrupción de cualquier tipo de analgésico puede causar un aumento en la frecuencia, la duración y/o la intensidad de las cefaleas. Estos síntomas pueden durar unos pocos días o hasta 4 semanas.

Los fármacos de transición se utilizan para ayudar a prevenir los síntomas de la cefalea por abstinencia si se considera poco probable que la suspensión del fármaco usado en exceso, el uso del fármaco de rescate y los fármacos preventivos tengan éxito. Los fármacos de transición incluyen

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

• Corticosteroides

• Dihidroergotamina

• Proclorperazina y difenhidramina

• Clonidina (preferida si el fármaco usado en exceso era un opioide)

• Fenobarbital (utilizado para prevenir las convulsiones por abstinencia si el fármaco usado en exceso era un barbitúrico)

Se emplea una medicación de rescate para tratar la cefalea por abstinencia; las opciones de medicamentos de rescate son las mismas que las de los medicamentos de transición.

Una vez tratada la cefalea por abuso de medicación, los pacientes deben ser instruidos para limitar el uso agudo de los medicamentos contra los episodios de cefalea de la siguiente manera:

• Para los AINE: < 6 días/mes

• Para triptanos, ergotamina o analgésicos combinados: < 4 días/mes

• Los gepantes son antagonistas del receptor CGRP de moléculas pequeñas utilizados para el tratamiento agudo y preventivo; no causan cefalea por abuso de medicamentos.

El uso de fármacos de los que el paciente abusó en el pasado se desaconseja.

La terapia cognitiva, la biorretroalimentación (p. ej., biorretroalimentación electromiográfica frontal) y la educación son útiles.

La cefalea por abuso de medicamentos puede tratarse eficazmente hasta alcanzar la remisión en aproximadamente el 50% de los pacientes después de 10 años. Se predice una remisión más prolongada en los pacientes que logran menos días con cefalea por mes después de un año de tratamiento.