Cefalea por abuso de medicación

Los medicamentos más comunes que toman los pacientes con cefalea por uso excesivo de medicamentos son

• Opioides

• Analgésicos que contienen butalbital

• Aspirina o paracetamol tomados con cafeína

• Ergotamina

• Triptanos

Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden causar cefalea por abuso de medicación.

El mecanismo de la cefalea por abuso de medicación se cree que incluye una sensibilización del sistema nervioso central similar a la que ocurre en la migraña.

Una mayor prevalencia de dependencia de sustancias en personas con cefalea por abuso de medicación sugiere un componente conductual. También puede identificarse una predisposición genética.

La cefalea aparece a diario o casi a diario, a menudo al despertar. Puede haber náuseas, irritabilidad y dificultad para concentrarse. La localización y las características del dolor varían.

• Criterios clínicos

• Rara vez se indica TC o RM para excluir otros trastornos

El diagnóstico de la cefalea por abuso de medicación es clínico y se basa en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos para aliviarla.

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea (1, 2), los criterios para el diagnóstico de cefalea por abuso de medicación incluyen

• Cefalea que aparece ≥ 15 días/mes en un paciente con un trastorno de cefalea preexistente

• Uso excesivo regular de uno o más medicamentos tomados para el tratamiento agudo de la cefalea durante > 3 meses (los medicamentos incluyen ergotamina, triptanos, opioides o analgésicos combinados tomados ≥ 10 días/mes o un analgésico no opioide único como paracetamol, aspirina u otro AINE tomado ≥ 15 días/mes)

• Ningún otro tipo de cefalea explica mejor la presentación clínica

La cefalea por abuso de medicación debe diferenciarse del trastorno de cefalea primaria, que típicamente causa síntomas concurrentes.

En casos contados se realiza TC o RMN para descartar otros trastornos. La neuroimagen de rutina es innecesaria.

• Fármacos para prevenir el trastorno de cefalea subyacente

• Abstinencia del fármaco usado en exceso para la cefalea

• Uso de fármacos de rescate (p. ej., antipsicóticos, corticosteroides, dihidroergotamina) para la cefalea durante el período de abstinencia

• Terapia cognitiva

• Biorretroalimentación

• Educación

Un paciente con cefalea por uso excesivo de medicamentos puede ser tratado en forma ambulatoria o como paciente hospitalizado; a veces se requieren medicamentos IV. Los pacientes con cefalea debido al uso excesivo de opioides deben ser tratados en un entorno de internación.

Los fármacos preventivos (p. ej., topiramato, onabotulinumtoxina A, erenumab, epitínezumab, fremanezumab, galcanezumab) por lo general se inician primero, y el fármaco usado en exceso luego se suspende en forma abrupta; la excepción son los pacientes que toman altas dosis de opioides, barbitúricos o benzodiazepinas; para estos pacientes, el fármaco puede tener que disminuirse en forma gradual (durante más de 2 a 4 semanas).

Los primeros síntomas después de suspender los opioides, los barbitúricos o las benzodiazepinas incluyen náuseas, inquietud, ansiedad y falta de sueño. Además, la interrupción de cualquier tipo de analgésico puede causar un aumento en la frecuencia, la duración y/o la intensidad de las cefaleas. Estos síntomas pueden durar unos pocos días o hasta 4 semanas.

Una medicación de rescate se usa para tratar la cefalea por abstinencia; los medicamentos de rescate son los mismos que los de transición.

Los fármacos de transición se utilizan para ayudar a prevenir los síntomas de la cefalea por abstinencia si se considera poco probable que la suspensión del fármaco usado en exceso, el uso del fármaco de rescate y los fármacos preventivos tengan éxito. Los fármacos de transición incluyen

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

• Corticosteroides

• Dihidroergotamina

• Proclorperazina

• Clonidina (preferida si el fármaco usado en exceso era un opioide)

• Fenobarbital (utilizado para prevenir las convulsiones por abstinencia si el fármaco usado en exceso era un barbitúrico)

Una vez tratada la cefalea por abuso de medicación, los pacientes deben ser instruidos para limitar el uso agudo de todos los medicamentos contra los episodios de cefalea de la siguiente manera:

• Para los AINE: < 6 días/mes

• Para triptanos, ergotamina o analgésicos combinados: < 4 días/mes

El uso de fármacos de los que el paciente abusó en el pasado se desaconseja.

La terapia cognitiva, la biorretroalimentación (p. ej., biorretroalimentación electromiográfica frontal) y la educación son útiles.

Con el tratamiento, la cefalea por abuso de medicación probablemente ya esté en remisión en alrededor del 50% de los pacientes después de 10 años.

Menos días/mes con cefaleas después de 1 año de tratamiento predice una remisión más prolongada.