Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los accidentes cerebrovasculares pueden ser
Isquémico (80%), típicamente como resultado de trombosis o embolia
Hemorrágico (20%), resultado de la rotura vascular (p. ej., hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral)
Los síntomas del accidente cerebrovascular transitorio (que normalmente duran < 1 h), sin evidencia de infarto cerebral agudo (sobre la base de la RM con técnica de difusión) se denominan ataque isquémico transitorio.
En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es la quinta causa de muerte y la más frecuente de discapacidad neurológica en adultos.
Los accidentes cerebrovasculares afectan las arterias del encéfalo (véase figura Arterias del encéfalo), ya sea la circulación anterior (ramas de la arteria carótida interna) o la circulación posterior (ramas de las arterias vertebrales y basilares).
Arterias del encéfalo
La arteria cerebral anterior irriga las porciones mediales de los lóbulos frontal y parietal y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media irriga grandes porciones de las superficies laterales de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Las ramas de estos vasos (arterias lenticuloestriadas) irrigan los ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna. Las arterias vertebral y basilar irrigan el tronco encefálico, el cerebelo, la corteza cerebral posterior y el lóbulo temporal medial. Las arterias cerebrales posteriores se bifurcan a partir de la arteria basilar para irrigar los lóbulos temporal medial (incluido el hipocampo) y occipital, el tálamo y los cuerpos mamilar y geniculado. La circulación anterior y la posterior se comunican entre sí en el polígono de Willis a través de la arteria comunicante posterior. |
Factores de riesgo
Los siguientes son factores de riesgo modificables que contribuyen al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular:
Tabaquismo
Resistencia a la insulina
Obesidad abdominal
Falta de actividad física
Dieta de alto riesgo (p. ej., rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías)
Estrés psicosocial (p. ej., depresión)
Cardiopatías (en especial trastornos que predisponen a la embolia, como infarto agudo de miocardio, endocarditis infecciosa y fibrilación auricular)
Estenosis de la arteria carótida
Hipercoagulabilidad (solo para el accidente cerebrovascular trombótico)
Aneurismas intracraneales (solo hemorragia subaracnoidea)
Consumo de algunas drogas (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Anticoagulantes y antiplaquetarios
Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes:
Accidente cerebrovascular previo
Edad avanzada
Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular
Raza/etnia
Factores genéticos
Síntomas y signos de accidente cerebrovascular
Los síntomas iniciales del accidente cerebrovascular aparecen de forma súbita. Los síntomas dependen de la localización del infarto (véase figura Áreas del encéfalo según función).
Por tanto, los síntomas pueden incluir entumecimiento, debilidad de los miembros o del rostro, afasia, confusión, trastornos visuales en uno o ambos ojos (p. ej., ceguera monoocular transitoria, diplopia); mareos o pérdida de equilibrio y coordinación, y cefalea.
Áreas del encéfalo según función
Los déficits neurológicos se utilizan para determinar la localización del accidente cerebrovascular (véase tabla Síndromes de accidente cerebrovascular seleccionados). Habitualmente, el ACV de la circulación anterior produce síntomas unilaterales. El accidente cerebrovascular de la circulación posterior puede producir déficits unilaterales o bilaterales y es más probable que afecte la consciencia, sobre todo cuando se afecta la arteria basilar.
Diversos síndromes de accidente cerebrovascular
Signos y síntomas | Síndrome |
|---|---|
Hemiparesia contralateral (máxima en la pierna), incontinencia urinaria, apatía, confusión, juicio disminuido, mutismo, reflejo de prensión, apraxia de la marcha | Arteria cerebral anterior |
Hemiparesia contralateral (peor en el brazo y el rostro contralateral que en la pierna), disartria, hemianestesia, hemianopsia homónima contralateral, afasia (cuando el hemisferio dominante está afectado) o apraxia y inatención sensitiva (cuando el hemisferio no dominante es el afectado) | Arteria cerebral media |
Hemianopsia homónima contralateral, ceguera cortical unilateral, pérdida de memoria, parálisis del III nervio craneal unilateral, hemibalismo | Arteria cerebral posterior |
Pérdida de visión monocular (amaurosis) | Arteria oftálmica (rama de la arteria carótida interna) |
Déficits unilaterales o bilaterales de los pares craneanos (p. ej., nistagmo, vértigo, disfagia, disartria, diplopía, ceguera), ataxia del tronco o las extremidades, paresia espástica, déficits sensitivos y motores cruzados*, deterioro de la consciencia, coma, muerte (si la oclusión de la arteria basilar es completa), taquicardia, presión arterial lábil | Sistema vertebrobasilar |
Ausencia de déficits corticales más uno de los siguientes:
| Infartos lacunares |
*La hipoestesia o la paresia facial homolateral con hemianestesia o hemiparesia corporal contralateral indican una lesión en la protuberancia o en el bulbo raquídeo. | |
Se producen ocasionalmente alteraciones sistémicas o autonómicas (p. ej., hipertensión, fiebre).
Otras manifestaciones, y no los déficits neurológicos, muchas veces sugieren el tipo de accidente cerebrovascular. Por ejemplo,
La cefalea súbita intensa sugiere hemorragia subaracnoidea.
El deterioro de consciencia o el coma, muchas veces acompañados por cefalea, náuseas y vómitos, sugieren hipertensión intracraneana, que puede aparecer 48 a 72 h después de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y antes en muchos de los hemorrágicos; puede ocurrir una herniación cerebral letal.
Complicaciones
Las complicaciones del accidente cerebrovascular pueden incluir problemas de sueño, confusión, depresión, incontinencia, atelectasias, neumonía y disfunción deglutoria, que pueden conducir a la aspiración, la deshidratación o la desnutrición. La inmovilidad puede conducir a una enfermedad tromboembólica, el descondicionamiento, la sarcopenia, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y las contracturas.
El funcionamiento diario (que incluye la capacidad para caminar, ver, sentir, recordar, pensar y hablar) puede estar disminuido.
Evaluación del accidente cerebrovascular
La evaluación tiene por objetivo establecer lo siguiente:
Si ha habido accidente cerebrovascular
Si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico
Si se requiere un tratamiento de emergencia
Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de los accidentes cerebrovasculares posteriores
Si se debe realizar rehabilitación y cómo hacerlo
Se sospecha un accidente cerebrovacular en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes aspectos:
Déficits neurológicos súbitos compatibles con un daño encefálico en un territorio arterial
Una cefalea intensa especialmente repentina
Un coma de instalación brusca sin ninguna otra explicación
El deterioro súbito de la consciencia
Cuando se sospecha un accidente cerebrovascular, los médicos pueden utilizar criterios estandarizados para clasificar la gravedad y seguir los cambios a lo largo del tiempo. Este enfoque puede ser particularmente útil como medida de resultado en estudios de eficacia. El National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) se utiliza a menudo. Es una escala de 15 elementos para evaluar el nivel de conciencia del paciente y la función del lenguaje e identificar déficits motores y sensitivos pidiéndole que responda preguntas y realice tareas físicas y mentales. También es útil para elegir el tratamiento adecuado y predecir el resultado.
Estudios complementarios
La glucosa se mide junto a la cama del paciente para descartar hipoglucemia. La medición de la glucemia es la única prueba de laboratorio necesaria para todos los pacientes antes de administrar trombolíticos. Sin embargo, si el paciente está recibiendo un anticoagulante, se miden el recuento de plaquetas, el índice internacional normalizado (IIN) y el tiempo de tromboplastina parcial.
Si aún se sospecha un accidente cerebrovascular, hay que efectuar de inmediato estudios por la imagen para diferenciar el tipo hemorrágico del isquémico y detectar signos de hipertensión intracraneana. La TC muestra una sensibilidad especial para detectar sangre, pero puede ser normal o mostrar sólo cambios sutiles en las primeras horas de los síntomas después de un accidente cerebrovascular isquémico en la circulación anterior. La TC tampoco detecta algunos accidentes cerebrovasculares pequeños de la circulación posterior. La RM es sensible para detectar una hemorragia intracraneana y puede detectar signos de un accidente cerebrovascular isquémico que haya omitido la TC, pero por lo general ésta puede realizarse más rápidamente. Si la TC no confirma la sospecha clínica de un accidente cerebrovascular, la RM con técnica de difusión por lo general puede detectar uno isquémico.
Esta imagen muestra baja atenuación en la distribución de la arteria cerebral media derecha compatible con un accidente cerebrovascular isquémico subagudo con hemorragia en áreas de isquemia.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta RM muestra un área de difusión restringida compatible con un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los lóbulos insular y frontal izquierdo.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Esta TC de cráneo sin contraste muestra una arteria cerebral media izquierda hiperdensa. Este hallazgo indica un coágulo focal en la arteria cerebral media izquierda (flecha).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Esta imagen muestra baja atenuación en la distribución de la arteria cerebral media derecha compatible con un accidente cerebrovascular isquémico subagudo con hemorragia en áreas de isquemia.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta RM muestra un área de difusión restringida compatible con un accidente cerebrovascular isquémico agudo en los lóbulos insular y frontal izquierdo.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Esta TC de cráneo sin contraste muestra una arteria cerebral media izquierda hiperdensa. Este hallazgo indica un coágulo focal en la arteria cerebral media izquierda (flecha).
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
Si la conciencia está alterada y los signos de lateralización están ausentes o son ambiguos, se realizan otras pruebas para buscar otras causas además del accidente cerebrovascular (p. ej., estado posictal, encefalopatías metabólicas):
Exámenes de sangre: un panel amplio (que incluya por lo menos electrolitos en suero, nitrógeno ureico, creatinina y concentraciones de calcio), hemograma completo con recuento diferencial y plaquetas, pruebas hepáticas y concentración de amoníaco.
Gases en sangre arterial (GSA)
Hemocultivo, urocultivo y análisis toxicológico sistemático
El ECG también se realiza para detectar infarto de miocardio y nuevas arritmias.
Radiografía de tórax para detectar una nueva enfermedad pulmonar que pueda afectar la oxigenación cerebral.
Estudios de diagnóstico por imágenes para detectar masas, hemorragia, edema, evidencias de traumatismo óseo e hidrocefalia (primero, TC de cráneo sin contraste, seguida de RM o TC con contraste si es necesario para el diagnóstico)
Ecocardiografía para controlar el corazón en busca de coágulos de sangre, alteraciones de la función como bomba o estructurales y trastornos valvulares
Electroencefalografía
Una vez identificado si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico, se realizan las pruebas para determinar la causa. También se evalúa a los pacientes para determinar si existen trastornos generales agudos (p. ej., infección, deshidratación, hipoxia, hiperglucemia, hipertensión). Se interroga a los pacientes para determinar la presencia de una depresión, que es frecuente después de un accidente cerebrovascular. Un equipo especializado en disfagia evalúa la deglución; a veces es necesario realizar un estudio con un trago de bario.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Tratamiento del accidente cerebrovascular
Estabilización
Reperfusión para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos
Medidas sintomáticas y tratamiento de las complicaciones
Estrategias para prevenir los accidentes cerebrovasculares futuros
Rehabilitación
La estabilización puede ser necesaria antes de realizar la evaluación completa. Los pacientes comatosos u obnubilados (p. ej., puntuación de Coma de Glasgow ≤ 8) pueden requerir apoyo en la vía aérea. Cuando se sospecha hipertensión intracraneana, puede ser necesaria la monitorización de la presión intracraneana y las medidas para reducir el edema cerebral.
Los tratamientos inmediatos específicos cambian según el tipo de ACV. Ellos pueden incluir reperfusión (p. ej., trombólisis IV, trombectomía mecánica) para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos.
La atención sintomática y la corrección de las alteraciones coexistentes (p. ej., la fiebre, la hipoxia, la deshidratación, la hiperglucemia y a veces la hipertensión) y la prevención y el tratamiento de las complicaciones resultan vitales durante la fase aguda y la convalecencia (véase tabla Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular); estas medidas mejoran claramente los resultados clínicos (1). Durante la convalecencia, pueden ser necesarias las medidas para prevenir la aspiración, la trombosis venosa profunda, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y la desnutrición. Los ejercicios pasivos, en especial en las extremidades paralizadas, y los ejercicios respiratorios se inician pronto para prevenir las contracturas y retracciones, las atelectasias y las neumonías.
Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular
Aplicación de dispositivos de compresión externa intermitente cuando están contraindicados los anticoagulantes y provisión de ejercicios activos y pasivos para las piernas |
Rotar con frecuencia a los pacientes confinados a la cama, prestando especial atención a los sitios de presión o de decúbito |
Movilizar pasivamente las extremidades que corren riesgo de contracturas o retracciones y colocarlas en posiciones de reposo apropiadas, utilizando férulas si fuera necesario |
Asegurar una ingesta de líquidos y una nutrición adecuadas, que incluya una evaluación de los pacientes para determinar la presencia de dificultades deglutorias y proporcionar apoyo nutricional cuando sea necesario |
Administrar dosis pequeñas de enoxaparina 40 mg por vía subcutánea cada 24 h o heparina 5000 U por vía subcutánea cada 12 h, cuando no esté contraindicado, para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar |
Estimular una deambulación temprana (tan pronto como los signos vitales sean normales), con una monitorización cuidadosa |
Aumentar al máximo la función pulmonar (p. ej., dejar de fumar, realizar ejercicios de respiración profunda, terapia respiratoria, medidas para prevenir la aspiración en los pacientes con disfagia) |
Buscar y tratar precozmente las infecciones, sobre todo la neumonía, las infecciones urinarias y las cutáneas |
Manejar los problemas vesicales en los pacientes confinados a la cama, sobre todo sin utilizar un catéter premanente |
Promover la modificación de los factores de riesgo (p. ej., dejar de fumar, pérdida de peso, dieta saludable) |
Prescribir una rehabilitación temprana (p. ej., ejercicios activos y pasivos, ejercicios en toda la amplitud del movimiento) |
Explicar compasivamente al paciente la función residual, el pronóstico de la recuperación y las estrategias para compensar la pérdida de función |
Estimular la máxima independencia a través de la rehabilitación |
Estimular al paciente y a su familia a contactar a los grupos de apoyo para accidente cerebrovascular con el objetivo de obtener apoyo social y psicológico |
Después de un accidente cerebrovascular, la mayoría de los pacientes requiere rehabilitación (terapia ocupacional y fisioterapia para potenciar al máximo su recuperación funcional). Algunos necesitan además otros tratamientos (p. ej., fonoaudiología, restricciones alimentarias). Para la rehabilitación, es mejor un abordaje interdisciplinario.
La depresión después de sufrir un accidente cerebrovascular puede exigir el uso de antidepresivos; muchos pacientes se benefician con la psicoterapia.
La modificación de los factores de riesgo a través de los cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar) y el tratamiento farmacológico (p. ej., para la hipertensión) puede ayudar a retardar o prevenir los accidentes cerebrovasculares posteriores. Otras estrategias de prevención del accidente cerebrovascular son elegidas en base a los factores de riesgo del paciente. Para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico, las estrategias pueden incluir los procedimientos (p. ej., endarterectomía carotídea, colocación de una endoprótesis), el tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación.
Referencia del tratamiento
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Pronóstico del accidente cerebrovascular
Cuanto antes se tra más probable será que el daño cerebral sea menos grave y mayores las posibilidades de recuperación.
Ciertos factores sugieren una evolución desfavorable. Los accidentes cerebrovasculares que afectan la conciencia o una gran parte del lado izquierdo del cerebro pueden ser particularmente graves.
Por lo general, cuanto más rápido mejoran los pacientes durante los días posteriores al accidente cerebrovascular, mejor será su evolución definitiva. La mejoría suele continuar durante 6 a 12 meses después del accidente cerebrovascular. En los adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, es probable que los problemas que persisten después de 12 meses sean permanentes, pero los niños continúan mejorando lentamente durante muchos meses. Las personas mayores tienen una evolución menos favorable que los jóvenes. En las personas que ya tienen otros trastornos graves (p. ej., demencia), la recuperación es más limitada. De todas las diferentes causas de accidentes cerebrovasculares, los lacunares tienen el mejor pronóstico.
Si un accidente cerebrovascular hemorrágico no es masivo y no hay hipertensión intracraneana, es probable que la evolución sea más favorable que después de un accidente cerebrovascular isquémico con síntomas similares. La sangre (en un accidente cerebrovascular hemorrágico) no daña el tejido cerebral tanto como la isquemia.
