La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en los conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos. Estos cálculos ocasionan cólicos biliares, obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis (infección e inflamación de los conductos biliares). A su vez, la colangitis puede provocar estenosis, estasis y coledocolitiasis. El diagnóstico suele requerir colangiopancreatografía por resonancia magnética o colangiopancreatografía retrograda endoscópica. Estos pacientes necesitan descompresión temprana por vía endoscópica o quirúrgica.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
Los cálculos pueden describirse como
Primarios (en general, cálculos de pigmento marrón), que se forman en los conductos biliares
Secundarios (en general, de colesterol), que se forman en la vesícula biliar pero migran hacia los conductos biliares
Residuales, que pasan inadvertidos durante la colecistectomía (se evidencian durante los siguientes 3 años)
Recurrentes, que se desarrollan en los conductos > 3 años después de la cirugía
En los países industrializados, > 85% de los cálculos en el conducto colédoco es secundario (1) y los pacientes comprometidos presentan otros cálculos en la vesícula biliar. Hasta el 10% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos también tienen cálculos en el conducto colédoco (1). Después de la colecistectomía, pueden formarse cálculos de pigmento marrón como resultado de la estasis (p. ej., debido a una estenosis posoperatoria) y de la infección consecuente. El porcentaje de cálculos ductales pigmentados aumenta con el tiempo transcurrido desde la colecistectomía.
Los cálculos biliares pueden desplazarse hasta el duodeno sin generar síntomas. Los cólicos biliares se desarrollan cuando los conductos se obstruyen en forma parcial. La obstrucción más completa conduce a la dilatación de los conductos y ocasiona ictericia y, por último, colangitis (una infección bacteriana). Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater pueden causar pancreatitis litiásica. Algunos pacientes (generalmente los que son mayores) desarrollan obstrucción biliar secundaria a la presencia de cálculos que no provocaron síntomas hasta el momento.
En la colangitis aguda, la obstrucción de los conductos biliares permite que las bacterias asciendan desde el duodeno. La mayoría (85%) de los casos (1) es secundaria a cálculos en el conducto colédoco, pero la obstrucción del conducto biliar puede ser el resultado de tumores u otros trastornos (véase tabla Causas de obstrucción de los conductos biliares). Los microorganismos que suelen infectar las vías biliares son bacterias gramnegativas (p. ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter); con menor frecuencia son bacterias grampositivas (p. ej., especies de Enterococcus) y anaerobios mixtos (p. ej., especies de Bacteroides, especies de Clostridia). Los síntomas abarcan dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (tríada de Charcot). El abdomen es hipersensible a la palpación y con frecuencia los pacientes presentan hepatomegalia dolorosa (posiblemente con abscesos). El hallazgo de confusión e hipotensión, dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos (péntada de Reynolds) predice una tasa de mortalidad aproximada del 50% y una elevada tasa de morbilidad.
Perlas y errores
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Causas de obstrucción de los conductos biliares
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La colangitis piógena recurrente (colangiohepatitis oriental, hepatolitiasis) se caracteriza por la formación de cálculos intrahepáticos compuestos por pigmento marrón. Este trastorno tiene lugar en el sudeste asiático. Consiste en el hallazgo de arenilla y detritos bacterianos en los conductos biliares. La desnutrición y la infestación por parásitos (p. ej., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) aumentan la susceptibilidad. La infestación por parásitos puede ocasionar ictericia obstructiva con inflamación ductal intrahepática, estasis proximal, formación de cálculos y colangitis. La repetición de los ciclos de obstrucción, infección e inflamación genera estenosis ductales y cirrosis biliar. Los conductos extrahepáticos tienden a dilatarse, pero los conductos intrahepáticos se presentan rectos debido a la fibrosis periductal.
En la colangiopatía o la colangitis asociada con sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), la colangiografía directa podría revelar alteraciones similares a las halladas en la colangitis esclerosante primaria o en la estenosis papilar (es decir, múltiples estenosis y dilataciones que comprometen los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos). Es probable que la etiología sea infecciosa, sobre todo por citomegalovirus, especies de Cryptosporidium spp o microsporidios.
Referencia general
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Diagnóstico de la coledocolitiasis y colangitis
Pruebas hepáticas
Ecografía
Los cálculos coledocianos deben sospecharse en pacientes con ictericia y cólicos biliares. La fiebre y la leucocitosis sugieren una colangitis aguda. El aumento de las concentraciones de bilirrubina y particularmente de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y gamma‑glutamiltransferasa son compatibles con una obstrucción extrahepática, y son sugestivas de cálculos, en particular en pacientes con manifestaciones de colecistitis o colangitis aguda.
La ecografía podría mostrar cálculos en la vesícula biliar y, en ocasiones, en el conducto colédoco (menos precisa). El conducto colédoco está dilatado (> 6 mm de diámetro en un paciente no colecistectomizado y > 10 mm después de una colecistectomía). Si los conductos no revelan dilatación en un período inicial de la enfermedad (p. ej., el primer día), es probable que los cálculos hayan sido expulsados. En caso de dudas, debe solicitarse una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), dado que es muy precisa para identificar cálculos retenidos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con o sin ecografía endoscópica se solicita si la CPRM ofrece resultados ambiguos y puede ser tanto terapéutica como diagnóstica. Si bien la TC es menos precisa que la ecografia, puede detectar abscesos hepáticos.
Cuando se sospecha una colangitis aguda, resulta fundamental la evaluación del hemograma completo y la obtención de hemocultivos. La leucocitosis es frecuente y las concentraciones de aminotransferasas podrían alcanzar 1000 UI/L, lo que sugeriría una necrosis hepática aguda, a menudo secundaria a microabscesos. Los resultados de los hemocultivos guían la elección del antibiótico.
Tratamiento de la coledocolitiasis y la colangitis
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía
Si se sospecha una obstrucción biliar, se necesita una CPER y una esfinterotomía para extraer el cálculo. La fragmentación endoscópica de los cálculos (litotricia mecánica intracorpórea o con láser) para ayudar a la disolución y la eliminación de los cálculos puede considerarse para los cálculos que no pueden extraerse fácilmente con métodos estándar (p. ej., una canasta para extracción endoscópica o un balón). Las tasas de éxito son superiores al 90% (1) y hasta el 7% de los pacientes experimenta complicaciones a corto plazo (p. ej., hemorragia, pancreatitis, infección). Las complicaciones a largo plazo (p. ej., la recurrencia de cálculos, la fibrosis y la posterior estenosis de los conductos) son más frecuentes. La colecistectomía por vía laparoscópica, que no es tan propicia para la realización de colangiografía operatoria como la exploración del conducto colédoco, puede llevarse a cabo en forma electiva después de la CPER y la esfinterotomía. Las tasas de morbimortalidad asociadas con la colecistectomía abierta con exploración del conducto colédoco son más elevadas. En los pacientes con riesgo elevado de desarrollar complicaciones tras la colecistectomía (p. ej., adultos mayores), la esfinterotomía aislada es una alternativa.
La colangitis aguda es una emergencia que requiere tratamiento de sostén agresivo y extracción urgente de los cálculos, sea por vía endoscópica o quirúrgica. Se administran antibióticos, similares a los utilizados para la colecistitis aguda (véase Colecistitis aguda: tratamiento). Un régimen alternativo para los pacientes muy graves es meropenem y ciprofloxacino, a los que puede agregarse metronidazol para cubrir anaerobios.
En los pacientes con colangitis piógena recurrente, el tratamiento se centra en medidas de sostén (p. ej., antibióticos de amplio espectro), la erradicación de los parásitos y la eliminación mecánica de los cálculos y los detritos de los conductos por vía endoscópica (a través de CPER) o quirúrgica.
Referencia del tratamiento
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Conceptos clave
En los países industrializados, > 85% de los cálculos en el conducto colédoco se forman en la vesícula y migran hacia los conductos biliares; la mayoría son cálculos de colesterol.
Sospechar cálculos en el conducto colédoco si los pacientes tienen cólico biliar, ictericia inexplicada, y/o niveles elevados de fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltransferasa.
El diagnóstico se establece mediante ecografía y, si no es concluyente, mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética.
Para eliminar un cálculo que causa la obstrucción se debe obtener una CPRE y proceder a la esfinterotomía.
Para la colangitis aguda, se deben administrar antibióticos y eliminar los cálculos tan pronto como sea posible.
