El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es un trastorno de malabsorción.
En condiciones normales, el segmento proximal del intestino delgado contiene < 105 bacterias/mL, principalmente bacterias aerobias grampositivas. Esta bajo recuento bacteriano se mantiene gracias al peristaltismo normal, la secreción normal de ácido gástrico, el moco, la IgA secretora y una válvula ileocecal intacta.
Etiología del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Alteraciones anatómicas del estómago o del intestino delgado promueven la estasis del contenido intestinal, que induce proliferación bacteriana. Los trastornos que causan o requieren alteraciones anatómicas son diverticulosis de intestino delgado, asas ciegas quirúrgicas, estados posgastrectomía (en especial, en el asa aferente de una anastomosis Billroth II), estenosis u obstrucción parcial.
Los trastornos de motilidad intestinal asociados con neuropatía diabética, esclerosis sistémica, amiloidosis, hipotiroidismo y seudoobstrucción intestinal idiopática también pueden alterar la depuración de bacterias. En adultos mayores, la aclorhidria y las alteraciones idiopáticas de la motilidad intestinal pueden causar proliferación bacteriana.
Fisiopatología del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Las especies más comunes en el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado incluyen estreptococos, Bacteroides, Escherichia, Lactobacillus, Klebsiella, y Aeromonas.
El exceso de bacterias consume nutrientes, incluidos hidratos de carbono y vitamina B12, con la consiguiente privación calórica y deficiencia de vitamina B12. En cambio, como las bacterias producen ácido fólico, esta deficiencia es rara. Las bacterias desconjugan sales biliares, lo que provoca un fallo en la formación de micelas con la consiguiente malabsorción de grasas. La proliferación bacteriana intensa también lesiona la mucosa intestinal.
La malabsorción de grasas y el daño de la mucosa pueden causar diarrea.
Signos y síntomas del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
El síntoma más común de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es la distensión.
Los otros síntomas son malestar abdominal, diarrea y flatulencia excesiva. Algunos pacientes tienen diarrea o esteatorrea significativas. (Véase también the American College of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth.)
Diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Pruebas del aliento
Cultivo cuantitativo del aspirado intestinal
Estudios de diagnóstico por imágenes
Algunos médicos recomiendan como prueba diagnóstica la respuesta a la antibioticoterapia empírica. Sin embargo, como la proliferación bacteriana puede simular otros trastornos malabsortivos (p. ej., enfermedad de Crohn) y los efectos adversos de los antibióticos pueden agravar los síntomas de la diarrea, es preferible establecer una etiología definitiva.
En pacientes sintomáticos se sugiere la realización de una prueba del aliento, en forma específica con glucosa e hidrógeno o lactulosa e hidrógeno, para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (1). Antes de la prueba del aliento, se recomienda que los pacientes eviten el uso de antibióticos durante 4 semanas y de agentes procinéticos y laxantes durante al menos 1 semana.
Una prueba del aliento positiva se define como un aumento de > 20 ppm de hidrógeno respecto de la línea basal en los primeros 90 minutos o un aumento de > 10 ppm de metano en cualquier momento durante la prueba (véase 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth del American College of Gastroenterology).
El método de referencia para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es el cultivo cuantitativo del aspirado de líquido intestinal que muestra un recuento bacteriano > 103 unidades formadoras de colonias/mL. Sin embargo, este método exige una endoscopia.
Si las alteraciones anatómicas no se deben a cirugía previa, se debe realizar una seriada gastroduodenal con tránsito de delgado para identificar lesiones anatómicas predisponentes. En forma alternativa, puede realizarse una enterografía por TC o una enterografía por resonancia magnética.
Referencia del diagnóstico
1. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178. doi:10.14309/ajg.0000000000000501
Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Antibióticos orales (diversos)
Modificación de la dieta
El tratamiento del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano consiste en un curso de 10-14 días de antibióticos orales, que cubran bacterias entéricas aerobias y anaerobias (1, 2). Los regímenes empíricos incluyen uno o dos de los siguientes (3):
Amoxicilina/ácido clavulánico
Cefalexina
Sulfametoxazol/trimetoprima
Metronidazol
Rifaximina sola o en combinación con neomicina (por lo general, la combinación se utiliza si la prueba de metano en el aliento es positiva)
Ciprofloxacina
El tratamiento con antibióticos puede ser cíclico si los síntomas tienden a repetirse, y se lo modifica en función del cultivo y el antibiograma. Sin embargo, cambiar el tratamiento antibiótico puede ser difícil, debido a la coexistencia de múltiples bacterias.
Dado que en la luz intestinal las bacterias metabolizan principalmente hidratos de carbono en lugar de las grasas, resulta beneficiosa una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono y fibra.
Deben corregirse los trastornos y las deficiencias nutricionales (p. ej., vitamina B12) subyacentes.
Referencias del tratamiento
1. Takakura W, Rezaie A, Chey WD, Wang J, Pimentel M. Symptomatic Response to Antibiotics in Patients With Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review and Meta-analysis. J Neurogastroenterol Motil. 2024;30(1):7-16. doi:10.5056/jnm22187
2. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):165-178. doi:10.14309/ajg.0000000000000501
3. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(4):1526-1532. doi:10.1053/j.gastro.2020.06.090
Conceptos clave
Las alteraciones anatómicas del estómago o el intestino o los trastornos de la motilidad intestinal causan estasis gastrointestinal y, por consiguiente, sobrecrecimiento bacteriano.
Las bacterias desconjugan sales biliares, lo que causa malabsorción de grasas.
El diagnóstico se realiza mediante una prueba de glucosa-hidrógeno o de lactulosa-hidrógeno en el aliento o un cultivo cuantitativo del aspirado intestinal.
Se indican antibióticos orales, y una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono.
