Dispepsia es una sensación de dolor o malestar en el hemiabdomen superior; a menudo es recurrente. Puede ser descrita como indigestión, gases, saciedad precoz, plenitud posprandial, dolor urente o ardor.
Etiología de la dispepsia
Existen varias causas comunes de dispepsia (véase la tabla Algunas causas de dispepsia).
Algunas causas de dispepsia
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Molestias crónicas, indefinidas Más adelante, disfagia (esofágico) o saciedad precoz (gástrico) Pérdida de peso | Endoscopia alta TC abdominal | |
Cambio en los hábitos intestinales (p. ej., diarrea, esteatorrea, distensión) Anemia ferropénica de origen desconocido | Pruebas serológicas Biopsia de intestino delgado | |
Algunos pacientes describen los síntomas como gases o indigestión más que como dolor torácico Puede tener un componente de esfuerzo Factores de riesgo cardíaco | ECG Marcadores cardíacos séricos En ocasiones, ergometría | |
Retraso de la evacuación gástrica (causada por diabetes, enfermedad viral o fármacos) | Náuseas, distensión, plenitud | Estudio gammagráfico de evacuación gástrica |
Fármacos (p. ej., bisfosfonatos, eritromicina y otros antibióticos macrólidos, estrógenos, hierro, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos, potasio) | El uso se evidencia durante el interrogatorio Síntomas coincidentes con el uso | Evaluación clínica |
Los síntomas de reflujo no responden a la terapia de supresión de ácido | Endoscopia alta con biopsia | |
Dolor torácico retroesternal, con o sin disfagia para líquidos y sólidos | Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario) Manometría esofágica | |
Pirosis A veces, reflujo de ácido o contenido gástrico hacia la boca A veces, el decúbito puede desencadenar los síntomas Alivio con antiácidos | Evaluación clínica A veces, endoscopia A veces, monitorización del pH esofágico | |
El dolor urente o corrosivo puede aliviarse mediante el consumo de alimentos o de antiácidos Factores de riesgo: consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, tabaquismo, consumo de alcohol, infección por Helicobacter pylori | Endoscopia alta con pruebas para H. pylori Prueba para evitar los AINE (Antiinflamatorios no esteroideos) | |
AINE = antiinflamatorio no esteroideo. | ||
Muchos pacientes presentan hallazgos en los estudios (p. ej., duodenitis, trastornos de motilidad, gastritis por Helicobacter pylori, ldeficiencia de lactasa, colelitiasis) que se correlacionan escasamente con los síntomas (es decir, la corrección del cuadro no alivia la dispepsia).
La dispepsia no ulcerosa (dispepsia funcional) se define como síntomas dispépticos en un paciente sin anomalías en la exploración clínica y en la endoscopia gastrointestinal (GI) alta y/o en otra evaluación (p. ej., análisis de laboratorio, pruebas de diagnóstico por la imagen).
Evaluación de la dispepsia
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben suministrar una descripción clara de los síntomas y establecer si son agudos o crónicos y recurrentes. Otros elementos son cronología y frecuencia de la recurrencia, cualquier dificultad deglutoria y relación de los síntomas con la ingesta alimentaria o la toma de medicamentos. Se observan factores que empeoran los síntomas (en particular, esfuerzo, ciertos alimentos o alcohol) o que los alivian (en particular, comer o tomar antiácidos).
La evaluación por aparatos y sistemas investiga síntomas digestivos concomitantes, como anorexia, náuseas, vómitos, hematemesis, pérdida de peso y deposiciones sanguinolentas o negras (melénicas). Otros síntomas son disnea y diaforesis.
Los antecedentes personales deben incluir diagnósticos digestivos y cardíacos conocidos, factores de riesgo cardíaco (p. ej., hipertensión, hipercolesterolemia) y los resultados de estudios previos realizados y tratamientos intentados. Los antecedentes de medicación/drogas deben incluir el uso de fármacos de venta bajo receta y drogas ilícitas, así como el consumo de alcohol.
Examen físico
El examen de los signos vitales debe registrar la presencia de taquicardia o pulso irregular.
La exploración general debe determinar si hay palidez o diaforesis, caquexia o ictericia.
Se palpa el abdomen para investigar dolor a la palpación, masas y organomegalia.
Se realiza un tacto rectal para detectar sangre macroscópica u oculta.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Episodio agudo con disnea, diaforesis o taquicardia
Anorexia
Náuseas o vómitos
Pérdida de peso
Sangre en materia fecal
Disfagia u odinofagia
Ausencia de respuesta al tratamiento con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos son útiles (véase la tabla Algunas causas de dispepsia).
Un paciente que debuta con un episodio agudo aislado de dispepsia es preocupante, en particular si los síntomas se acompañan de disnea, diaforesis o taquicardia; estos pacientes pueden presentar una isquemia coronaria aguda. Los síntomas crónicos que aparecen con el esfuerzo y se alivian con el reposo pueden representar una angina de pecho.
Lo más probable es que las causas digestivas se manifiesten como síntomas crónicos. En ocasiones, los síntomas se clasifican como de tipo ulcerososo, de tipo dismotilidad o de tipo reflujo; estas clasificaciones sugieren, pero no confirman, una etiología. Los síntomas de tipo ulcerosos consisten en dolor localizado en epigastrio, que aparece con frecuencia antes de las comidas y es parcialmente aliviado por alimentos, antiácidos o bloqueantes H2. Los síntomas de tipo dismotilidad consisten en saciedad precoz, plenitud posprandial, náuseas, vómitos, distensión y síntomas que empeoran con la ingesta de alimentos; por regla general no hay dolor. Los síntomas de tipo reflujo son pirosis o regurgitación ácida. Sin embargo, suele haber superposición de los síntomas.
El estreñimiento y la diarrea alternantes, con dispepsia, sugieren síndrome del intestino irritable o uso excesivo de laxantes o antidiarreicos de venta libre.
Estudios complementarios
Los pacientes cuyos síntomas sugieren isquemia coronaria aguda, en particular aquellos con factores de riesgo, deben ser enviados al departamento de emergencias para evaluación urgente, incluidos ECG y marcadores cardíacos séricos. Las pruebas para trastornos cardíacos deben preceder a las pruebas para trastornos gastrointestinal, como la endoscopia.
Para los pacientes con síntomas crónicos, inespecíficos, las pruebas de rutina incluyen hemograma completo (para excluir la anemia causada por pérdida de sangre gastrointestinal), análisis de sangre de rutina y posiblemente estudio para identificar enfermedad celíaca y para H. pylori. Si los resultados son anormales, deben considerarse otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen, endoscopia). Dado el riesgo de cáncer, los pacientes > 60 años de edad deben ser sometidos a una endoscopia digestiva alta. Para los pacientes < 60 años, la necesidad de endoscopia debe evaluarse caso por caso utilizando el juicio clínico (1). Para los pacientes < 60 años de edad, algunas autoridades recomiendan la detección sistemática de la infección por H. pylori mediante una prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 o 14 (13C o 14C) o una prueba fecal (véase Pruebas no invasivas) (1). Si son negativos para H. pylori o permanecen sintomáticos después de la terapia de erradicación de H. pylori, se recomienda la terapia empírica durante 4 a 8 semanas con agentes antisecretores (p. ej., inhibidores de la bomba de protones) (1). Sin embargo, se requiere precaución al usar el H. pylori o cualquier otro hallazgo inespecífico para explicar los síntomas.
Referencia del diagnóstico
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Tratamiento de la dispepsia
Se tratan las enfermedades específicas. Los pacientes sin cuadros identificables se observan a lo largo del tiempo, y se los tranquiliza.
Los síntomas se tratan con inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2 o un agente citoprotector (1) (véase tabla Algunos fármacos orales contra la dispepsia). Si los síntomas persisten, también pueden intentarse antidepresivos tricíclicos o medicamentos procinéticos (p. ej., metoclopramida, eritromicina) en suspensión líquida. No hay evidencia clara de que compatibilizar la clase de fármaco con los síntomas específicos (p. ej., reflujo versus dismotilidad) resulte más eficaz. El misoprostol y los anticolinérgicos no son eficaces en la dispepsia funcional.
Algunos fármacos orales contra la dispepsia
Medicación* | Comentarios |
|---|---|
Inhibidores de la bomba de protones | |
Dexlansoprazol | Con el uso prolongado, aumento de los niveles de gastrina, pero sin evidencia de que esto cause displasia o cáncer Pueden provocar dolor abdominal o diarrea |
Esomeprazol | |
Lansoprazol | |
Omeprazol | |
Pantoprazol | |
Rabeprazol | |
Antihistamínicos H2 | |
Cimetidina | Dosis reducidas en adultos mayores Con la cimetidina y, en menor grado, con otros fármacos, efectos antiandrogénicos menores y, menos a menudo, disfunción eréctil Retraso del metabolismo de fármacos eliminados por el sistema enzimático citocromo P-450 (p. ej., fenitoína, warfarina, diazepam) Pueden causar estreñimiento o diarrea |
Famotidina | |
Nizatidina | |
Ranitidina† | |
Agente citoprotector | |
Sucralfato | Rara vez, estreñimiento Puede unirse a otros fármacos e interferir con la absorción Evitar cimetidina, ciprofloxacina, digoxina, norfloxacina, ofloxacina y ranitidina† 2 h antes o después de tomar sucralfato |
*Los antidepresivos tricíclicos pueden ser beneficiosos. En pacientes con dispepsia de tipo dismotilidad también puede probarse la administración de metoclopramida o de eritromicina en forma de suspensión líquida. | |
† La ranitidina (oral, IV y de venta libre) se ha dejado de comercializar en Estados Unidos y en muchos otros países debido a las concentraciones inaceptables de N-nitrosodimetilamina (NDMA), un probable carcinógeno humano. Cimetidina y famotidina son alternativas y no contienen NDMA ni inhibidores de la bomba de protones. | |
Referencia del tratamiento
1. Moayyedi P, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2017 Sep;112(9):1484]. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154
Conceptos clave
Hay posibilidad de isquemia coronaria en un paciente con meteorismo agudo.
Está indicada la endoscopia en pacientes > 60 años de edad.
En los pacientes < 60 años, la necesidad de endoscopia debe evaluarse caso por caso utilizando el juicio clínico.
Para los pacientes negativos para H. pylori o que permanecen sintomáticos después de una terapia de erradicación de H. pylori, se recomienda la terapia empírica durante 4 a 8 semanas con agentes antisecretores (p. ej., inhibidores de la bomba de protones).
