La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto. El dolor abdominal es desproporcionado en relación con los hallazgos físicos. El diagnóstico temprano es difícil, pero la angiografía y la laparotomía exploradora son las modalidades más sensibles; otros estudios por la imagen suelen dar resultados positivos sólo en etapas tardías de la enfermedad. El tratamiento consiste en embolectomía, revascularización de los segmentos viables o resección; en ocasiones, el tratamiento vasodilatador es exitoso. La mortalidad es alta.
(Véase también Dolor abdominal agudo).
Fisiopatología de la isquemia mesentérica aguda
La mucosa intestinal tiene un alto metabolismo y, por consiguiente, un alto requerimiento de flujo sanguíneo (recibe, normalmente, del 20 al 25% del gasto cardíaco), lo que la vuelve muy sensible a los efectos de la hipoperfusión. La isquemia rompe la barrera mucosa y permite la liberación de bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos que, a su vez, causan depresión miocárdica, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, insuficiencia orgánica multisistémica y muerte. La liberación de mediadores puede tener lugar aun antes del infarto completo.
Puede haber necrosis tan pronto como 6 h después del comienzo de los síntomas.
Etiología de la isquemia mesentérica
Tres vasos principales irrigan los contenidos abdominales:
Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo
Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico
Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto
En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones rara vez presentan isquemia. El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia. Tenga en cuenta que la isquemia mesentérica aguda es distinta de la colitis isquémica, que solo afecta los pequeños vasos y causa, principalmente, necrosis y sangrado de la mucosa.
El flujo sanguíneo mesentérico puede interrumpirse del lado venoso o del lado arterial. Por lo general, los pacientes > 50 son los expuestos a mayor riesgo, y presentan los tipos de oclusiones y factores de riesgo mostrados en la tabla Causas de isquemia mesentérica aguda. Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo identificables.
Causas de isquemia mesentérica
Tipo de oclusión | Factores de riesgo |
|---|---|
Embolia arterial (> 40%) | Enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, valvulopatía cardíaca, fibrilación auricular, antecedentes de embolias arteriales |
Trombosis arterial (30%) | Aterosclerosis generalizada |
Trombosis venosa (15%) | Estados hipercoagulables, enfermedades inflamatorias (p. ej., pancreatitis, diverticulitis), traumatismo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión portal, enfermedad por descompresión |
Isquemia no oclusiva (15%) | Estados de hipoflujo (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea), vasoconstricción esplácnica (p. ej., vasopresores, cocaína) |
Algunos datos de Lendzion RJ, Frahm-Jensen G, Keck J. Acute Mesenteric Ischemia. Clin Colon Rectal Surg. 2022;35(3):227-236. Publicado el 12 de agosto 2022. doi:10.1055/s-0042-1743283. | |
Signos y síntomas de la isquemia mesentérica
La manifestación temprana distintiva de la isquemia mesentérica es el dolor intenso con hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece blando, con dolor a la palpación escaso o nulo. Puede haber taquicardia leve. Más adelante, a medida que se produce la necrosis, aparecen signos de peritonitis, con intenso dolor a la palpación abdominal, defensa, rigidez y ausencia de ruidos hidroaéreos. La materia fecal puede ser hemo-positiva (cada vez más probable a medida que progresa la isquemia). Se presentan los signos habituales de shock, que frecuentemente son seguidos de muerte.
El comienzo súbito del dolor sugiere una embolia arterial, aunque no es diagnóstico, mientras que el comienzo gradual es típico de la trombosis venosa. Los pacientes con antecedentes de malestar abdominal posprandial (que sugiere angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.
Diagnóstico de isquemia mesentérica
El diagnóstico clínico es más importante que las pruebas diagnósticas
Angiografía mesentérica o angiotomografía si el diagnóstico no es claro
Image provided by Parswa Ansari, MD.
El diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa una vez que se produce el infarto intestinal (1). Debe considerarse la isquemia mesentérica en cualquier paciente > 50 con factores de riesgo conocidos o enfermedades predisponentes que presentan dolor abdominal intenso y súbito.
Los pacientes con signos peritoneales evidentes deben ser llevados directamente a quirófano para diagnóstico y tratamiento. En otros casos, el procedimiento de elección es la angiografía mesentérica selectiva o la angiotomografía. La angiografía por resonancia magnética se puede utilizar si hay una contraindicación para recibir medio de contraste IV estándar.
Otros estudios por la imagen y los marcadores séricos pueden mostrar anormalidades, pero carecen de sensibilidad y especificidad en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad, cuando el diagnóstico es más crítico. Las radiografías simples de abdomen son útiles, principalmente, para descartar otras causas de dolor (p. ej., perforación visceral), aunque puede observarse gas venoso portal o neumatosis intestinal en etapas avanzadas de la enfermedad. Estos hallazgos también aparecen en la TC, que permite visualizar directamente la oclusión vascular, con mayor exactitud del lado venoso. En ocasiones, la ecografía Doppler puede identificar la oclusión arterial, pero la sensibilidad es baja. La RM es muy precisa en la oclusión vascular proximal, pero es menos precisa en la oclusión vascular distal.
Con la necrosis, aumentan los marcadores séricos (p. ej., creatina cinasa, ácido láctico), pero son hallazgos inespecíficos y más tardíos.
Referencia del diagnóstico
1. Bala M, Catena F, Kashuk J, et al: Acute mesenteric ischemia: Updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 17(1):54, 2022. doi: 10.1186/s13017-022-00443-x
Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda
Líquidos IV y antibióticos
Quirúrgico: embolectomía, revascularización, con resección intestinal o sin ella
Angiográfico: vasodilatadores o trombólisis
Anticoagulación y tratamiento antiplaquetario a largo plazo
Los pacientes deben ser reanimados con líquidos intravenosos para mejorar la perfusión visceral. Deben iniciarse antibióticos de amplio espectro.
Si el diagnóstico se efectúa durante la laparotomía exploradora, las opciones son embolectomía, revascularización y resección. A veces es necesaria una laparotomía de “segunda inspección” para revaluar la viabilidad de zonas de intestino cuestionables.
Si el diagnóstico se efectúa por angiografía, la infusión del vasodilatador papaverina a través del catéter de angiografía puede mejorar la supervivencia en la isquemia no oclusiva (1).
En caso de oclusión arterial, puede efectuarse la trombólisis o la embolectomía quirúrgica. La aparición de signos peritoneales en cualquier momento de la evaluación indica la necesidad de cirugía inmediata. El restablecimiento del flujo sanguíneo al intestino a veces se puede lograr a través de técnicas endovasculares.
La trombosis venosa mesentérica sin signos de peritonitis puede tratarse con anticoagulantes.
Los pacientes con embolia arterial o trombosis venosa deben ser considerados candidatos para la anticoagulación a largo plazo, la terapia doble con anti-agregantes plaquetarios y el control de la permeabilidad del injerto o la prótesis endovascular.
Referencia del tratamiento
1. Winzer R, Fedders D, Backes M, et al. Local Intra-arterial Vasodilator Infusion in Non-Occlusive Mesenteric Ischemia Significantly Increases Survival Rate [published correction appears in Cardiovasc Intervent Radiol. 2021 Oct;44(10):1687]. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020;43(8):1148-1155. doi:10.1007/s00270-020-02515-4
Pronóstico de la isquemia mesentérica aguda
Si el diagnóstico y el tratamiento tienen lugar antes de que sobrevenga un infarto intestinal, la mortalidad es baja; después del infarto intestinal, la mortalidad es alta y varía según la etiología (1). Por consiguiente, el diagnóstico clínico de isquemia mesentérica debe prevalecer sobre las pruebas diagnósticas, que pueden diferir el tratamiento.
Referencia del pronóstico
1. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg. 2004;91(1):17-27. doi:10.1002/bjs.4459
Conceptos clave
El diagnóstico temprano es crucial, porque la mortalidad aumenta de manera significativa una vez que se produce el infarto intestinal.
Inicialmente, el dolor es intenso, pero los hallazgos físicos son mínimos.
La exploración quirúrgica es a menudo la mejor medida de diagnóstico para los pacientes con hallazgos peritoneales claros.
Para otros pacientes se indica angiografía mesentérica o angiotomografía.
Las opciones de tratamiento son embolectomía, revascularización y resección.
