Las queratosis actínicas son cambios precancerosos en las células de la piel (queratinocitos) que se consideran una consecuencia frecuente de muchos años de exposición al sol. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye en forma típica terapia dirigida a la lesión o al campo.
La prevalencia de las queratosis actínicas es alta y aumenta con la edad. Las queratosis actínicas constituyen un riesgo significativo de progresión a carcinoma epidermoide. La tasa estimada de progresión de una queratosis actínica individual a un carcinoma epidermoide varía en forma amplia en la literatura médica, pero las estimaciones de consenso varían entre < 1 y 10%. Las queratosis actínicas que no progresan a carcinoma epidermoide pueden involucionar o persistir como queratosis actínicas. Las lesiones que involucionan pueden recurrir más adelante.
Además de muchos años de exposición al sol, otros factores de riesgo para la queratosis actínica incluyen la edad avanzada, la inmunosupresión subyacente, el cabello rubio o rojo, los ojos azules y la piel tipo I o II (véase tabla Clasificación de Fitzpatrick del tipo de piel).
Clasificación del tipo de piel de Fitzpatrick
Tipo de piel | Características típicas | Habilidad de bronceado |
|---|---|---|
I | Piel blanca pálida; pelo rojo o rubio; ojos azules/verdes; pecas | Siempre se quema, nunca se broncea |
II | Piel blanca; pelo rojo o rubio; ojos azules, color avellana o verdes | Se quema fácilmente, se broncea con dificultad |
III | Blanco más oscuro cualquier color de ojos o cabello | A veces leve quemadura, poco a poco se broncea |
IV | Piel de color marron claro | Solo se quema un poco, se broncea fácilmente |
V | Piel marrón | Rara vez se quema, se broncea con facilidad y adopta un color oscuro |
VI | Piel de color marrón oscuro o negro | Nunca se quema, siempre se broncea muy fácilmente, adoptando un color oscuro |
(Véase también Generalidades sobre los efectos de la luz solar).
Síntomas y signos de las queratosis actínica
Las queratosis actínicas a menudo tienen escamas adherentes y a veces su palpación es más sencilla que su identificación visual. Las queratosis actínicas pueden impresionar engrosadas o hipertróficas y a veces forman un cuerno cutáneo. Pueden ser de color rosado, rojo o, con menor frecuencia, gris o marrón. Las lesiones se desarrollan con frecuencia en áreas expuestas al sol (p. ej., cuero cabelludo calvo, cara, parte lateral del cuello, porción distal de los miembros superiores o inferiores). El compromiso difuso del labio se denomina queilitis actínica.
Diagnóstico de las queratosis actínicas
Examen clínico
El diagnóstico de las queratosis actínicas a menudo se basa en el examen visual y táctil; las lesiones se sienten ásperas y escamosas al tacto. Deben diferenciarse de las queratosis seborreicas, que con los años aumentan en cantidad y tamaño. Las queratosis seborreicas tienden a presentar un aspecto cerúleo y estar muy adheridas, aunque pueden tener el aspecto similar de una queratosis actínica. El examen minucioso revela las características típicas de la lesión. Las queratosis actínicas también se pueden distinguir de una queratosis seborreica por la sensación arenosa de la escama y el eritema. A diferencia de las queratosis actínicas, las queratosis seborreicas también aparecen en áreas corporales no expuestas al sol y no son precancerosas.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tratamiento de las queratosis actínicas
Terapia dirigida a la lesión o terapia de campo
Las opciones de tratamiento dependen del número de lesiones, su ubicación, la extensión del fotodaño y la preferencia del paciente, pero se dividen en forma típica en 2 categorías:
Terapia dirigida a la lesión
Terapia dirigida al campo
En la terapia dirigida a la lesión, las lesiones individuales se extirpan con métodos físicos. Esta opción puede ser mejor si el paciente tiene solo unas pocas queratosis actínicas, o si el paciente no puede o no quiere someterse a otras opciones de terapia. La criocirugía (congelación con nitrógeno líquido) es el tratamiento dirigido a la lesión usado con mayor frecuencia. El curetaje (raspado con una cureta) es una alternativa. Las terapias dirigidas a la lesión tienen el beneficio de ser procedimientos ambulatorios que se pueden realizar en una sola consulta, pero pueden no abordar los cambios subclínicos y tienen mayor riesgo de cicatrización.
En la terapia dirigida al campo, los tratamientos tópicos se aplican a áreas comprometidas más grandes o difusas. La crema tópica de fluorouracilo (5-FU) y la crema de imiquimod son los tratamientos farmacológicos de primera línea habituales. Las alternativas incluyen el gel de diclofenaco y el ungüento de tirbanibulina.
El 5-FU inhibe la timidilato sintetasa, lo que limita la síntesis de DNA y causa la muerte de las células dañadas. Se aplica 5-FU en crema al 5% 2 veces al día durante 3 a 4 semanas. Un estudio reciente ha demostrado que el 5-FU es el tratamiento más eficaz para las queratosis actínicas (1). Los primeros datos sugieren que la combinación de crema de FU al 5% de con calcipotriol al 0,005% puede aumentar la eficacia del 5-FU (2).
El imiquimod es un modificador de la respuesta inmunitaria que estimula la inducción local de citocinas, lo que produce una reacción inflamatoria local enérgica. Se aplica imiquimod al 5% en crema 2 veces por semana durante 16 semanas consecutivas.
El diclofenaco es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que inhibe tanto la cicloxigenasa como la regulación positiva de la cascada de ácido araquidónico. El diclofenaco al 3% (en un gel de hialuronato al 2,5%) se aplica 2 veces al día durante 60 a 90 días. Su uso está limitado por su baja eficacia.
La tirbanibulina es un inhibidor de los microtúbulos que inhibe la polimerización de la tubulina y la señalización de la Src cinasa, lo que induce la muerte de las células dañadas. La pomada de tirbanibulina al 1% se aplica una vez al día durante 5 días; sin embargo, actualmente solo se dispone de datos sobre seguridad y eficacia a corto plazo.
Estos medicamentos tópicos pueden causar inflamación (a menudo con eritema y descamación) y dolor durante el tratamiento y por lo general durante las siguientes 1 a 2 semanas.
La terapia fotodinámica es otro tipo de terapia de campo. Implica la aplicación tópica de un fotosensibilizador (p. ej., aminolevulinato, metil aminolevulinato), seguido por la exposición a luz de una longitud de onda específica que afecta en forma preferencial de la piel fotodañada. Al igual que la terapia tópica dirigida al campo, la terapia fotodinámica puede causar eritema y descamación durante el tratamiento. Se puede necesitar más de una sesión de tratamiento.
Si los pacientes no responden a la terapia, los médicos deben considerar hacer una biopsia para descartar un carcinoma epidermoide.
Los pacientes también deben recibir infomación sobre la importancia de las medidas de protección solar.
Referencias del tratamiento
1. Jansen M, Kessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
2. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
