La osteonecrosis es un infarto focal del hueso, que puede ser causado por factores etiológicos específicos o ser idiopático. Puede causar dolor, limitación del movimiento, colapso articular y artrosis secundaria. El diagnóstico se realiza mediante radiografía y RM. En las primeras etapas, un procedimiento quirúrgico puede prevenir la progresión de la enfermedad. En etapas más tardías, puede ser necesario un reemplazo articular para aliviar el dolor y mantener la función.
En los Estados Unidos, la osteonecrosis afecta a cerca de 20.000 pacientes nuevos anualmente. La articulación más afectada es la cadera (cabeza femoral), seguida de la rodilla y el hombro (cabeza humeral). La muñeca y el tobillo se afectan con menor frecuencia. E s raro que la osteonecrosis afecte el hombro u otras articulaciones sin afección de la cadera. La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) rara vez se ha asociado con terapia antirresortiva para la osteoporosis. La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) tiene características que la distinguen de la osteonecrosis en otros sitios.
Etiología de la osteonecrosis
La causa más común de osteonecrosis es el traumatismo, y la causa más común de osteonecrosis no traumática es el uso de corticosteroides.
Osteonecrosis traumática
La causa más frecuente de osteonecrosis traumática es una fractura del fémur proximal; la osteonecrosis es poco frecuente en fracturas intertrocantéricas. La incidencia de osteonecrosis después de una luxación de cadera se relaciona principalmente con la gravedad de la lesión inicial, pero puede ser mayor si la luxación no se reduce rápidamente. La fractura o luxación puede causar osteonecrosis por rotura o compresión de vasos sanguíneos de la región.
Osteonecrosis no traumática
La osteonecrosis no traumática es más frecuente en varones, es bilateral en > 60% de los casos y se presenta entre los 30 y 50 años de edad.
Los factores más comunes que causan o contribuyen a la osteonecrosis no traumática son
Uso de corticosteroides (en particular prolongado y/o en dosis más altas)
Consumo excesivo de alcohol
Otros factores de riesgo no traumáticos para osteonecrosis incluyen
Quimioterapia
Alteraciones de la coagulación (p. ej., síndrome antifosfolipído, trombofilia hereditaria, trastornos hipofibrinolíticos)
Hemoglobinopatía (p. ej., drepanocitosis)
Enfermedad hepática
Trasplante de órganos
Radiación
Tabaquismo
Lupus eritematoso sistémico y otras afecciones del tejido conectivo
Tumores
Otras afecciones (p. ej., enfermedad renal crónica, afecciones metabólicas hereditarias raras)
La contribución del uso de corticosteroides al riesgo de osteonecrosis aumenta con dosis de prednisona o un corticoide equivalente > 20 mg/día durante varias semanas o meses, lo que produce una dosis acumulativa > 2.000 mg, aunque los informes de casos han descrito la osteonecrosis subsiguiente a una exposición a una cantidad mucho menor de corticosteroides. Cabe destacar que la osteonecrosis relacionada con corticosteroides suele ser multifocal y puede afectar tanto a las articulaciones que soportan peso como a las que no soportan peso, como los hombros.
El riesgo de osteonecrosis aumenta también con el consumo de > 3 bebidas alcohólicas/día (> 500 mL etanol/semana) durante varios años.
Algunos factores genéticos aumentan la susceptibilidad a osteonecrosis. En un alto porcentaje de pacientes con osteonecrosis, pueden detectarse leves alteraciones de la coagulación por deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III o por anticuerpos anticardiolipina (véase Generalidades sobre los trastornos trombóticos)
Algunos trastornos que son comorbilidades comunes de la osteonecrosis se tratan con corticosteroides (p. ej., lupus eritematoso sistémico). La evidencia sugiere que el riesgo de osteonecrosis en muchos de estos trastornos se relaciona sobre todo con el uso de corticosteroides y no con la enfermedad en sí misma. Cerca del 20% de los casos de osteonecrosis son idiopáticos. Se ha informado osteonecrosis de la mandíbula relacionada con medicamentos en pacientes que han recibido terapia con bisfosfonatos (en particular por vía IV) y otros agentes antirresortivos (p. ej., denosumab). La osteonecrosis no traumática de la cadera es bilateral en alrededor del 60% de los pacientes.
El término "osteonecrosis espontánea de la rodilla" es un nombre inapropiado. Esta condición normalmente ocurre en pacientes mayores y se localiza en el cóndilo femoral o en la meseta tibial. Se cree que es causada por una fractura por insuficiencia (un tipo de fractura por fragilidad causada por la actividad normal en un hueso osteoporótico, sin traumatismo directo). La osteonecrosis verdadera de la rodilla también puede ser el resultado de un traumatismo o de cualquiera de los factores de riesgo no traumáticos para la osteonecrosis.
Fisiopatología de la osteonecrosis
La osteonecrosis implica la destrucción de elementos celulares de la médula ósea. El mecanismo de la osteonecrosis no traumática puede incluir embolia por formación de coágulos o gotas lipídicas, trombosis intravascular y compresión extravascular.
Luego de la lesión vascular, el proceso de reparación consiste en eliminar hueso y médula ósea necróticos y reemplazarlos por tejido viable. Por ejemplo, si un infarto en la cadera es pequeño, sobre todo si no está sujeto a una carga de peso importante, estos procesos pueden tener éxito y la cabeza femoral permanece redonda. Sin embargo, en alrededor del 80% de los pacientes, en especial si el infarto es grande y está en el área que soporta peso, el colapso de la zona infartada supera los intentos de reparación y la zona infartada se colapsa. La cabeza femoral ya no es redonda.
Dado que la osteonecrosis suele afectar los extremos de los huesos largos (epífisis y metáfisis), el cartílago articular suprayacente se aplana y se torna irregular, con áreas de colapso que por último producen artrosis y mayor dolor.
Para obtener más información sobre la fisiopatología de la osteonecrosis, véase Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.
Signos y síntomas de la osteonecrosis
Síntomas generales
Las áreas afectadas por la osteonecrosis pueden ser asintomáticas durante semanas o meses después de la lesión vascular. Luego aparece dolor, por lo general en forma gradual, aunque puede ser agudo. Al progresar el colapso articular, el dolor aumenta y se exacerba con el movimiento y al soportar peso y se alivia con el reposo.
Debido a que muchos de los factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis actúan en todo el cuerpo (p. ej., uso de corticosteroides, consumo excesivo de alcohol, anemia drepanocítica), la osteonecrosis puede ser multifocal. En la drepanocitosis, la osteonecrosis puede ocurrir en diferentes huesos largos y causar dolor episódico súbito.
Síntomas específicos de la articulación
La osteonecrosis de la cadera produce dolor en la ingle que puede irradiarse hacia el muslo o hacia las nalgas. Hay limitación de movimiento, y el paciente presenta cojera.
La ONER produce dolor súbito en ésta sin antecedente de un traumatismo. La aparición súbita del dolor y su ubicación pueden ayudar a diferenciarla de la osteonecrosis clásica. Este dolor es más frecuente en la parte medial del cóndilo femoral o en la placa tibial y se manifiesta con sensibilidad a la presión, derrame articular no inflamatorio, dolor al movimiento y cojera.
La osteonecrosis de la cabeza del húmero por lo general produce menos dolor y discapacidad que la afección de la cadera o la rodilla pero el dolor y la discapacidad pueden ser significativos en pacientes que usan muletas para soportar peso.
En la osteonecrosis avanzada, el paciente tiene dolor y disminución del movimiento, aunque la amplitud de movimientos pasiva se afecta menos que la activa. Pueden ocurrir derrames sinoviales sintomáticos, en especial en la rodilla, y el líquido no es inflamatorio.
Diagnóstico de osteonecrosis
Radiografías
RM
Debe sospecharse osteonecrosis en pacientes que presentan:
Fracturas previas (p. ej., fracturas subcapitales desplazadas de la cabeza femoral), luxaciones articulares (p. ej., luxaciones de cadera) u otros factores de riesgo (p. ej., uso de corticosteroides, hemoglobinopatías), en particular si el dolor persiste o empeora
Dolor espontáneo persistente en la cadera, la rodilla o el hombro, en particular si existen factores de riesgo de osteonecrosis
Debe hacerse radiografía simple al comienzo. Es posible que no se encuentren anormalidades durante los primeros meses. Los primeros signos son áreas localizadas de esclerosis y lucidez. Más tarde, puede aparecer un signo de medialuna subcondral debido a que puede aparecer una fractura en la epífisis. Luego se ve colapso y aplanamiento de la superficie articular, seguido de cambios degenerativos avanzados. Cuando la causa es sistémica, las lesiones pueden ser múltiples.
Cuando la sospecha clínica es alta pero la radiografía es normal o no diagnóstica, debe hacerse RM, que es más sensible y específica, en un período temprano de la evolución para evitar el daño progresivo de las articulaciones que soportan peso, que limitaría el éxito de los procedimientos de rescate de las articulaciones (1). Debe realizarse radiografía de ambas caderas. Raras veces es necesaria una TC, aunque en ocasiones puede ser útil para detectar un colapso articular, que no se ve en la radiografía simple y a veces no aparece en una resonancia magnètica. Las gammagrafías óseas son menos sensibles y menos específicas que la RM y generalmente no se realizan a menos que la RM y la TC estén contraindicadas o no estén disponibles.
Pueden utilizarse sistemas de estadificación para clasificar la osteonecrosis. Por ejemplo, el sistema de clasificación de la Association Research Circulation Osseous (ARCO) para la osteonecrosis de la cabeza femoral se basa en el tamaño y la ubicación de la lesión, la naturaleza esférica de la cabeza femoral y la presencia de colapso subcondral o artritis de la cadera (2, 3).
Los estudios de laboratorio suelen ser normales y tienen poco valor diagnóstico. Sin embargo, pueden ayudar a detectar una enfermedad subyacente (p. ej., alteraciones de la coagulación, hemoglobinopatías, anomalías de los lípidos).
Referencias del diagnóstico
1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092
2. Yoon BH, Mont MA, Koo KH, et al: The 2019 Revised Version of Association Research Circulation Osseous Staging System of Osteonecrosis of the Femoral Head. J Arthroplasty 35(4):933-940, 2020. doi:10.1016/j.arth.2019.11.029
3. Koo KH, Mont MA, Cui Q, et al: The 2021 Association Research Circulation Osseous Classification for Early-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head to Computed Tomography-Based Study. J Arthroplasty 37(6):1074-1082, 2022. doi:10.1016/j.arth.2022.02.009
Tratamiento de la osteonecrosis
Medidas sintomáticas (p. ej., reposo, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
Descompresión quirúrgica u otros procedimientos para estimular la curación
Reemplazo de cadera
Tratamientos no quirúrgicos
Las lesiones pequeñas, asintomáticas, en especial aquellas que no se encuentran en áreas que soportan peso, pueden curarse espontáneamente y pueden no necesitar tratamiento. Sin embargo, las lesiones que son sintomáticas o de tamaño mediano o más grandes a menudo se tratan (p. ej., con un procedimiento simple como descompresión del núcleo) para mejorar la posibilidad de cicatrización sin colapso articular. Con o sin otro tratamiento, los factores contribuyentes deben reducirse (p. ej., limitar el uso de corticosteroides) para promover la curación.
Las lesiones más extensas, sintomáticas o asintomáticas, tienen peor pronóstico sin tratamiento, en especial las de la cabeza del fémur. Por lo tanto, debe hacerse tratamiento temprano para detener o prevenir la progresión y salvar la articulación. No existe hasta el momento una terapia completamente efectiva. La terapia médica (p. ej., bisfosfonatos por vía oral) y las modalidades de fisioterapia (p. ej., campos electromagnéticos y ondas acústicas) han demostrado ser prometedoras en estudios limitados, pero actualmente no se usan en la práctica habitual. No se ha demostrado que la limitación de actividades en bipedestación mejore los resultados a largo plazo.
La osteonecrosis espontánea de la rodilla suele tratarse sin cirugía porque la fractura se cura con el tiempo. Los analgésicos y el uso de muletas para controlar el dolor, el soporte de peso progresivo y la fisioterapia para mantener la fuerza y la amplitud de movimiento son complementos útiles.
Tratamientos quirúrgicos
Los tratamientos quirúrgicos de la osteonecrosis son más eficaces cuando se realizan antes del colapso articular. Se han utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera, donde el pronóstico sin tratamiento es peor que para la osteonecrosis en otras regiones.
La descompresión del núcleo es el procedimiento realizado con mayor frecuencia; se crea una o varias fístulas o perforaciones pequeñas en el área osteonecrótica con un taladro en un intento por disminuir la presión intraósea y estimular la reparación. La descompresión del núcleo es una técnica simple, con bajas tasas de complicaciones si está bien realizada. Se requiere una carga de peso protegida (soportar sólo la tolerancia y con una ayuda para la movilidad, como muletas, un andador o un bastón) durante 4 a 6 semanas. La mayoría de los informes indican resultados satisfactorios o buenos en el 65% de los pacientes, y en un 80% de los pacientes que tienen lesiones más pequeñas en las caderas y se tratan en forma temprana; sin embargo, los resultados informados y, en consecuencia, la necesidad de reemplazo total de la cadera, son muy variables. En general, alrededor del 20 al 35% de los pacientes requieren un reemplazo total de cadera.
La inyección de células autólogas concentradas recogidas de la cresta ilíaca en el trayecto de la perforación en la cabeza femoral puede mejorar el resultado clínico y la apariencia en las imágenes en la osteonecrosis de la cabeza femoral (1-4).
Otros procedimientos establecidos incluyen diversas osteotomías femorales proximales e injerto óseo, vascularizado y no vascularizado. Estos procedimientos tienen dificultades técnicas, requieren el uso de muletas durante 6 meses y no se realizan con frecuencia en los Estados Unidos. Los informes acerca de sus indicaciones y efectividad son variables. Deben hacerse en centros seleccionados que posean la experiencia quirúrgica y las instalaciones adecuadas para lograr resultados óptimos.
Si hay colapso extenso de la cabeza femoral y cambios degenerativos en el acetábulo, que producen dolor y discapacidad, por lo general, una artroplastia es la forma más fiable de aliviar eficazmente el dolor y aumentar la amplitud de movimiento. El enfoque convencional es el reemplazo total de cadera. En un 95% de los casos se logran resultados buenos a excelentes con el reemplazo total de cadera y de rodilla, la tasa de complicaciones es baja y el paciente puede retomar sus actividades diarias en 3 meses. La mayoría de las prótesis de cadera y rodilla duran > 15 a 20 años.
El tratamiento no quirúrgico de la osteonecrosis de la rodilla y del hombro es más frecuente que en la osteonecrosis de la cadera. La limitada experiencia en descompresión del núcleo e injerto óseo es promisoria. En etapas avanzadas, puede estar indicado un reemplazo parcial o total de la articulación. Sin embargo, la osteonecrosis espontánea de la rodilla suele resolverse sin tratamiento quirúrgico.
Referencias del tratamiento
1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al: Joint-preserving procedures for osteonecrosis of the femoral head. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073
2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al: Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: A thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty-five adult patients. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8
3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816
4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271
Prevención de la osteonecrosis
El riesgo de osteonecrosis por corticosteroides puede minimizarse si éstos se utilizan sólo en casos necesarios y en las mínimas dosis y por el menor tiempo posible. Se les debe informar a los pacientes sobre esta complicación cuando se anticipa el uso de corticosteroides a largo plazo y/o en altas dosis.
Para prevenir una osteonecrosis debida a enfermedad por descompresión, deben seguirse las reglas de descompresión aceptadas para el buceo y para el trabajo en ambientes presurizados.
Es preciso evitar el exceso de alcohol y tabaco. La evidencia de la eficacia de varios medicamentos (p. ej., anticoagulantes, vasodilatadores, hipolipemiantes) para la prevención de la osteonecrosis en pacientes con alto riesgo es limitada y no es concluyente.
Conceptos clave
La osteonecrosis es con frecuencia una complicación de una fractura subcapital del cuello femoral desplazada, pero los factores que comprometen el flujo sanguíneo al hueso (p. ej., anemia drepanocítica) aumentan el riesgo de osteonecrosis no traumática.
Se debe sospechar osteonecrosis en pacientes con dolor no traumático inexplicable en la cadera, la rodilla o el hombro (a veces la muñeca o el tobillo) y después de ciertas fracturas si el dolor persiste o empeora.
Aunque la radiografía puede ser diagnóstica, la RM es más sensible y específica.
Las lesiones más pequeñas pueden curarse espontáneamente, pero las lesiones más grandes, en especial en la cadera, progresan sin tratamiento.
Los tratamientos no quirúrgicos no se utilizan ampliamente porque no se ha demostrado su eficacia.
El tratamiento quirúrgico se indica a menudo para limitar la progresión o aliviar los síntomas, sobre todo para osteonocrosis de la cadera.
