La espondilitis anquilosante es una espondiloartropatía prototípica y una enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación del esqueleto axial, las grandes articulaciones periféricas y los dedos, dolor de espalda nocturno, rigidez matutina en la espalda; cifosis acentuada, aortitis, anormalidades de la conducción cardíaca y uveítis anterior. El diagnóstico requiere el hallazgo de sacroileítis en los estudios de diagnóstico por imágenes o de inflamación de la columna vertebral en la RM. El tratamiento se realiza con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y/o antagonistas del factor de necrosis tumoral o antagonistas de la interleucina-17 (IL-17) y medidas físicas que mantengan la flexibilidad articular.
La espondilitis anquilosante es 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres, y comienza entre los 20 y los 40 años de edad. Es 10 a 20 veces más frecuente entre familiares de primer grado de pacientes con espondilitis anquilosante que en la población general. El alelo human leukocyte antigen (HLA-B27) está presente en el 90% de los pacientes de etnia blanca con espondilitis anquilosante (1), pero también está presente en hasta un 10% de la población general, dependiendo de la etnia. El riesgo de espondilitis anquilosante en un familiar de primer grado con el alelo HLA-B27 es de un 20%. La mayor prevalencia de HLA-B27 en personas de raza blanca o de HLA-B7 en las de raza negra apoya la idea de una predisposición genética. Sin embargo, en gemelos idénticos la tasa de concordancia es sólo del 50%, lo que sugiere la influencia de factores ambientales.
Referencia
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Clasificación de la espondilitis anquilosante
La mayoría de los pacientes tienen compromiso predominantemente axial (llamada espondilitis anquilosante axial). Algunos tienen compromiso predominantemente periférico. Entre aquellos con afectación axial, algunos no tienen ninguna evidencia de sacroileítis en las radiografías simples. Por lo tanto, algunos expertos clasifican la espondilitis anquilosante de la siguiente manera:
Espondilitis anquilosante axial: compromiso axial predominante y hallazgos típicos de sacroileítis bilateral en las imágenes
Espondilitis anquilosante no radiológica: clínicamente similar a la espondilitis anquilosante axial, pero sin hallazgos típicos de sacroileítis en las imágenes
Espondilitis anquilosante periférica: espondilitis anquilosante con afectación predominantemente articular periférica
Síntomas y signos de la espondilitis anquilosante
La manifestación más frecuente de la espondilitis anquilosante es el dolor de espalda inflamatorio, aunque la enfermedad puede comenzar en las articulaciones periféricas, en especial en niños y en mujeres, y rara vez con iridociclitis aguda (iritis, uveítis anterior). Otros signos y síntomas tempranos incluyen disminución de la expansión del tórax debido a la afectación costovertebral difusa y, en ocasiones, fatiga, anorexia, pérdida de peso y anemia.
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El dolor de espalda–a menudo nocturno y de intensidad variable–se vuelve finalmente recurrente. Aparecen rigidez matinal, que se alivia con la actividad, y espasmos de los músculos paravertebrales. El dolor de espalda y el espasmo de los músculos paravertebrales se alivian al flexionar o doblar el torso; por esto es frecuente una cifosis en pacientes no tratados. Con el tiempo, puede desarrollarse una artritis grave de cadera y hombro. En etapas tardías, los pacientes no tratados pueden desarrollar cifosis acentuada, pérdida de la lordosis lumbar y postura fija inclinada hacia adelante, que compromete la función pulmonar y le impide acostarse en una superficie horizontal. Puede haber afectación articular periférica potencialmente deformante, que a veces comporta hinchazón difusa de los dedos aislados (dactilitis). Puede haber tendinitis aquiliana y rotuliana.
En aproximadamente el 25% de los pacientes con espondilitis anquilosante aparecen manifestaciones sistémicas (1). La uveítis anterior aguda recurrente es común; con menor frecuencia se prolonga y es lo suficientemente grave como para afectar la visión. A veces aparecen signos neurológicos por radiculitis compresiva o compresión ciática, fractura vertebral o subluxación, o por el síndrome de la cola de caballo. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen insuficiencia aórtica, aortitis, angina, pericarditis y anormalidades de la conducción cardíaca (que pueden ser asintomáticas). En forma inusual se desarrolla disnea, tos o hemoptisis por fibrosis o cavitación no tuberculosa de un lóbulo pulmonar superior; las lesiones cavitarias pueden presentar infección secundaria por Aspergillus. Se ha observado colitis inespecífica en el 30% de los pacientes con espondilitis anquilosante. Los nódulos subcutáneos, como los de los pacientes con artritis reumatoide, no se desarrollan en pacientes con espondilitis anquilosante.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Diagnóstico de espondilitis anquilosante
Radiografía de la columna lumbosacra y sacroilíaca
Análisis de sangre (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, antígeno leucocitario humano [HLA-B27] y hemograma completo) o criterios clínicos explícitos (criterios de la Assessment of SpondyloArthritis international Society)
RM pélvica/de columna en pacientes seleccionados
Debe sospecharse espondilitis anquilosante en pacientes, en especial hombres jóvenes, con dolor de espalda nocturno más rigidez matutina prolongada y cifosis, disminución de la expansión torácica, tendinitis aquiliana o rotuliana, o uveítis anterior no explicada. Un pariente de primer grado con espondilitis anquilosante plantea la sospecha.
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Deben hacerse estudios de eritrosedimentación, proteína C reactiva y hemograma completo. Los estudios del factor reumatoide (FR), los anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico [anti-CCP]) y los anticuerpos antinucleares son necesarios solo si la artritis periférica sugiere otros diagnósticos. El alelo HLA-B27 está presente en el 90% de los pacientes de etnia blanca con espondilitis anquilosante, pero también está presente en hasta un 10% de la población general, dependiendo de la etnia (1). No existen estudios de laboratorio diagnósticos, pero los resultados ayudan a aumentar la sospecha o a descartar otras afecciones similares a la espondilitis anquilosante. Si luego de realizados estos estudios continúa la sospecha de espondilitis anquilosante, debe realizarse una radiografía de la columna lumbosacra y la articulación sacroilíaca; la presencia de sacroileítis en la radiografía apoya el diagnóstico.
Algunos pacientes deben someterse a una RM pélvica para buscar sacroileítis que no se ve en las radiografías. En estos pacientes, la RM muestra osteítis o erosiones tempranas.
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Aunque hay varios criterios diagnósticos para los pacientes bajo sospecha de espondilitis anquilosante, los criterios de la Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) son los que se aplican con mayor frecuencia (2, 3, 4). Son útiles para diagnosticar a los pacientes más temprano en el proceso de la enfermedad, particularmente aquellos sin espondiloartritis en los estudios de diagnóstico por imágenes. Los criterios de ASAS para espondiloartritis axial se aplican a pacientes que han tenido dolor de espalda durante > 3 meses y que tienen < 45 años de edad al inicio.
El diagnóstico puede basarse en los criterios de la ASAS imagenológicos o clínicos. Para cumplir con los criterios de diagnóstico por imágenes, los pacientes deben tener evidencia radiológica o de resonancia magnética de sacroileítis más al menos 1 característica de espondiloartritis. Para cumplir con los criterios clínicos, los pacientes deben tener HLA-B27 y al menos 2 características de espondiloartritis separadas. Las características de la espondiloartritis según los criterios ASAS incluyen las siguientes:
Dactilitis
Entesitis del talón
Antecedentes familiares de espondiloartritis
Antecedentes de dolor de espalda inflamatorio
Artritis
Presencia de HLA-B27
Proteína C-reactiva elevada
Respuesta favorable a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los datos de la anamnesis que permiten distinguir un dolor de espalda inflamatorio de uno no inflamatorio son comienzo ≤ 40 años de edad, inicio gradual, rigidez matinal, mejoría con la actividad y duración de síntomas ≥ 3 meses antes de la consulta médica.
En pacientes con espondilitis anquilosante activa, la eritrosedimentación y otros reactantes de fase aguda (p. ej., proteína C reactiva) no siempre están elevados. Los estudios de FR y de anticuerpos antinucleares son negativos. El marcador genético HLA-B27 suele ser mínimamente útil porque los valores predictivos positivos y negativos son bajos.
Las primeras anormalidades radiológicas son un seudoensanchamiento por erosión subcondral, seguido de una esclerosis o estrechamiento tardío y finalmente fusión de las articulaciones sacroilíacas. Los cambios son simétricos. Los cambios tempranos en la columna vertebral son vértebras lumbares superiores cuadradas, con esclerosis en los ángulos (signo de la esquina brillante); calcificación ligamentosa puntiforme y 1 o 2 sindesmofitos. Más tarde, los cambios producen una apariencia de "columna de bambú", causada por los sindesmofitos prominentes, calcificación ligamentosa paravertebral difusa y osteoporosis; estos cambios aparecen en algunos pacientes en un promedio de 10 años.
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By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Es posible que los cambios típicos de la espondilitis anquilosante no sean visibles en la radiografía simple durante años. La resonancia magnética muestra cambios antes, pero no hay consenso con respecto a su papel en el diagnóstico sistemático dada la falta de datos prospectivos y validados con respecto a su utilidad diagnóstica. La RM pélvica debe indicarse si el índice de sospecha de espondiloartritis es alto o si existe la necesidad de descartar otras causas de los síntomas del paciente. La RM muestra cambios inflamatorios tempranos, edema de la médula ósea en imágenes potenciadas en T2 con cambios grasos y anomalías estructurales sutiles. Por último, no se recomienda la monitorización sistemática de los cambios radiográficos con radiografías seriadas de la columna.
Diagnóstico diferencial de la espondilitis anquilosante
Dolor mecánico de espalda: una hernia de disco intervertebral puede causar dolor de espalda y radiculopatía similar a la espondilitis anquilosante, pero el dolor se limita a la columna y las raíces nerviosas, los síntomas en general son más bruscos y no existen manifestaciones sistémicas ni anormalidades en los estudios de laboratorio. En caso necesario, la TC o la RM permiten diferenciarla de una espondilitis anquilosante. La afectación de una única articulación sacroilíaca sugiere una espondiloartropatía diferente o posiblemente una infección. La espondilitis tuberculosa puede simular una espondilitis anquilosante (véase Tuberculosis ósea y articular).
Imagen proporcionada por Roy Altman, MD.
Imagen cortesía de Kinanah Yaseen, MD.
Hiperostosis esquelética idiopática difusa: predomina en hombres > 50 años, y puede simular una espondilitis anquilosante en la clínica y la radiología. Rara vez el paciente presenta dolor espinal, rigidez y pérdida de movimiento insidiosa. Los hallazgos radiológicos en la hiperostosis esquelética idiopática difusa incluyen grandes osificaciones anteriores a los ligamentos vertebrales (la calcificación se observa como si se hubiera volcado cera de velas por delante y a la derecha de las vértebras) que forma puentes entre varias vértebras (en general, 4 cuerpos vertebrales), comienza en la columna torácica inferior y, por último, afecta las vértebras cervicales y lumbares. A menudo hay crecimiento óseo subperióstico a lo largo del borde pelviano y en la insersión de los tendones (como en la insersión del tendón de Aquiles). Sin embargo, el ligamento espinal anterior está intacto y con frecuencia protruye, y las articulaciones sacroilíaca y de las apófisis vertebrales no están erosionadas. Otras características diferenciales de la hiperostosis esquelética idiopática difusa son rigidez que en general no es muy acentuada por la mañana, y eritrosedimentación normal.
Osteitis condensante ilíaca: en general, la osteítis condensante ilíaca se manifiesta con triángulos escleróticos en el lado ilíaco del tercio inferior de la articulación sacroilíaca en mujeres jóvenes multíparas sin erosiones óseas. Este hallazgo radiológico no requiere tratamiento. En general, el alelo HLA-B27 no está presente en pacientes con osteitis condensante ilíaca.
Referencias del diagnóstico
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Tratamiento de la espondilitis anquilosante
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), inhibidores de la interleucina-17 (IL-17) (p. ej., secukinumab, ixekizumab) o inhibidores de la Janus cinasa (JAK)
Ejercicios y medidas de apoyo
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener la amplitud de movimiento de la articulación y prevenir un daño orgánico. Dado que la afección puede causar fibrosis pulmonar, se recomienda evitar el cigarrillo. (Véase también ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.)
Los AINE (Antiinflamatorios no esteroideos) son la terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos reducen el dolor y suprimen la inflamación articular y el espasmo muscular, aumentando así la amplitud de movimiento, lo que facilita el ejercicio y previene retracciones. La mayoría de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos funcionan en la espondilitis anquilosante, y el agente de elección depende de la tolerancia y la toxicidad. La dosis diaria de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos debe ser lo más baja posible, aunque durante la enfermedad activa pueden ser necesarias dosis máximas. Debe suspenderse el fármaco lentamente una vez que se hayan suprimido los signos sistémicos y articulares de enfermedad activa durante varios meses.
Los inibidores del TNF-alfa (p. ej., etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab) son a menudo sorprendentemente efectivos para el dolor de espalda inflamatorio. Se prefiere el adalimumab o el infliximab sobre el etanercept para el tratamiento de la espondilitis anquilosante en pacientes con uveítis recurrente. En el caso de los pacientes para los que un inhibidor del TNF (por las siglas en inglés de Factor de necrosis tumoral) resulta ineficaz, se prefiere cambiar a un inhibidor de IL-17 en lugar de cambiar a otro inhibidor del TNF.
Secukinumab, un inhibidor de la IL-17, es eficaz para reducir la inflamación y los síntomas articulares. Los efectos adversos incluyen urticaria, infección de las vías aéreas superiores, infecciones micóticas por Candida, diarrea, herpes zóster y empeoramiento de los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Ixekizumab, otro inhibidor de la IL-17, puede administrarse para la espondilitis anquilosante activa. Puede administrarse como monoterapia o en combinación con terapias no biológicas.
Los inhibidores de JAK (p. ej., upadacitinib, tofacitinib) son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) sintéticos dirigidos que pueden usarse después de que los pacientes han demostrado una respuesta inadecuada a los AINE. Sin embargo, dadas las preocupaciones sobre los efectos adversos de los inhibidores de JAK (p. ej., aumento del riesgo cardiovascular, de trombosis y de neoplasias malignas), la mayoría de los expertos reserva su uso para pacientes que también han demostrado una respuesta inadecuada o intolerancia a un inhibidor del TNF o a un inhibidor de la IL-17.
La reducción gradual de la terapia en lugar de su interrupción puede considerarse en pacientes con remisión sostenida.
Los tratamientos no biológicos, como sulfasalazina y metotrexato, rara vez se utilizan dada la disponibilidad de otros agentes más eficaces y, si se usan, deben limitarse a pacientes con artritis periférica. Por lo general, deben evitarse los corticosteroides sistémicos a largo plazo.
Para mantener una postura adecuada y el movimiento articular, es importante realizar un plan de ejercicios diarios y otras medidas de apoyo (p. ej., entrenamiento postural, ejercicios terapéuticos), que son vitales para fortificar los grupos musculares que se oponen a la dirección de las deformaciones potenciales (es decir, los músculos extensores en lugar de los flexores). Leer recostado en decúbito prono apoyado sobre los codos o almohadas para extender la espalda puede ayudar a mantenerla flexible. Dado que el movimiento de la pared torácica puede estar restringido, lo que afecta la función pulmonar, debe evitarse el tabaquismo, que también afectan la función pulmonar.
La aplicación de corticosteroides intraarticulares de liberación lenta puede ser beneficiosa, en particular si 1 o 2 articulaciones periféricas están más afectadas que el resto, lo que compromete el ejercicio y la rehabilitación. En ocasiones, las inyecciones de corticosteroide bajo guía de imágenes (p. ej., con fluoroscopia o ecografía) en la articulación sacroilíaca puede ayudar a aliviar una sacroileítis grave.
En la uveítis anterior aguda (iritis), la aplicación tópica de corticosteroides y midriáticos suele ser adecuada. Para los pacientes con uveítis recurrente, se prefieren los inhibidores del TNF (es decir, adalimubab o infliximab).
Si aparece una artritis de cadera grave, una artroplastia total de cadera puede aliviar el dolor y mejorar notablemente la flexibilidad; sin embargo, puede haber una mayor incidencia (aunque pequeña) de osificación heterotópica posoperatoria después del reemplazo articular.
Pronóstico de la espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante se caracteriza por brotes leves o moderados de inflamación activa que alternan con períodos de poca o ninguna inflamación. En la mayoría de los pacientes, con el tratamiento adecuado la discapacidad es mínima o nula y pueden llevar una vida plena y productiva a pesar de la rigidez en la espalda. A veces, la evolución es grave y progresiva, y produce deformaciones pronunciadas incapacitantes.
Los factores de mal pronóstico incluyen una velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva la elevadas en forma persistente, compromiso de la cadera, mala respuesta a los AINE, presencia de uveítis anterior o enfermedad cardíaca o pulmonar.
Conceptos clave
La espondilitis anquilosante es una enfermedad sistémica que afecta a las articulaciones axiales y periféricas y puede causar síntomas constitucionales, síntomas cardiacos, y uveítis anterior (iritis).
La manifestación inicial suele ser dolor de espalda inflamatorio y rigidez, a veces acompañados de síntomas en las articulaciones periféricas o uveítis anterior.
El diagnóstico se basa en los resultados de los estudios de diagnóstico por imágenes de la columna lumbosacra y la articulación sacroilíaca, RM de la pelvis, los análisis de sangre (eritrosedimentación, proteína C reactiva, y hemograma completo), o en criterios clínicos explícitos.
Utilice los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para ayudar a reducir la gravedad de los síntomas y mejorar la función.
Se deben indicar inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), inhibidores de la interleucina-17 (IL-17) o inhibidores de la Janus cinasa (JAK) en pacientes que no responden adecuadamente a los AINE.
Más información
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